Introducción

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) o hígado graso se caracteriza por una excesiva acumulación de grasa en el hígado, asociado con la resistencia a la insulina¹. Se define como la presencia de esteatosis en el 5 % o más de los hepatocitos en un análisis histológico, se diagnostica por biopsia o por imágenes radiológicas, usualmente ante la presencia de grasa en una ecografía y luego de descartar causas secundarias de esteatosis hepática, como consumo de alcohol mayor de 20 g/día para hombres y mayor de 10 g/día para mujeres, ingesta de medicamentos hepatotóxicos, virus de la hepatitis B y C, hemocromatosis, autoinmunidad y otras causas de hepatopatía crónica².

El hígado graso está asociado con la obesidad, diabetes mellitus (DM), dislipidemia e hipertensión arterial, y se considera la manifestación hepática del síndrome metabólico (SDM)³. La mayoría de los pacientes con hígado graso tiene esteatosis hepática sin fibrosis en su fase inicial, con un buen pronóstico a largo plazo⁴; otros pacientes presentan fibrosis e inflamación o esteatohepatitis (fase intermedia) y pueden progresar a la etapa final de la fibrosis o cirrosis con riesgo adicional de hepatocarcinoma⁵.

Es importante identificar a los pacientes con hígado graso en sus diferentes etapas, y de acuerdo con ellas ofrecerles un tratamiento dirigido a evitar la progresión de la fibrosis. En los pacientes con cirrosis dado su mal pronóstico, se deben evaluar las complicaciones como várices esofágicas, insuficiencia hepática y hepatocarcinoma^6,7. Actualmente, la biopsia hepática se estima como la prueba de oro para evaluar el grado de fibrosis⁸; sin embargo, es una prueba invasiva que puede causar dolor, hemorragia e incluso la muerte⁹. Debido al carácter invasivo y a las complicaciones de una biopsia, cada vez es más frecuente la aplicación de diversos métodos no invasivos para evaluar el grado de fibrosis en los pacientes con hígado graso¹⁰.

En la práctica hay varios sistemas de puntuación clínica y métodos no invasivos, que incluyen el índice de aspartato-aminotransferasa (AST)/recuento de plaquetas¹¹, la relación entre AST/alanina-transferasa (ALT)¹², elastografía transitoria (Fibroscan), elastografía por resonancia y elastografía en tiempo real¹³ o Supersonic, esta última es una prueba no invasiva de reciente utilización en Colombia, que determina la elasticidad del hígado y calcula el grado de fibrosis hepática; en algunas ocasiones, reemplaza la toma de la biopsia hepática y es útil para el seguimiento de la mayoría de los pacientes con hepatopatías¹⁴.

El objetivo de este estudio es evaluar la asociación entre el índice de masa corporal (IMC) y el grado de fibrosis hepática en pacientes con diagnóstico de hígado graso en un centro de hepatología en la ciudad de Bogotá, Colombia.

Pacientes y métodos

Resultados

De un total de 1044 pacientes atendidos entre enero y diciembre del 2017, se excluyeron 683 que no cumplían con criterios de inclusión o tenían información incompleta. Se incluyeron en el estudio 361 pacientes (Figura 1), de los cuales el 58 % fueron mujeres, con un promedio de edad de 57 años, con una edad mínima de 16 años y una máxima de 90 años.

Figura 1 Diagrama de flujo de pacientes. 

La prevalencia de sobrepeso en este estudio fue de 49,2 % (n = 177), con un IMC en promedio de 26 ± 3,9, mientras que la de obesidad fue de 20,7 % (n = 75). La media del perímetro abdominal fue de 94 ± 10 cm. El 27 % (n = 99) presentó un síndrome metabólico completo. La hipertensión arterial se observó en el 28 % (n = 101), DM en el 17,7 % (n = 64), alteración de la glicemia en ayunas en 27,9 % (n = 101) e hiperinsulinemia en 56,9 % (n = 205) (Tabla 1).

Se encontraron 207 (57,3 %) pacientes con nivel de HDL disminuido y 160 (44 %) de los pacientes presentaron nivel de triglicéridos > 150 mg/dL. El 81,5 % (n = 294) de los pacientes presentó un cociente ALT/AST > 1, que es un indicador de fibrosis hepática.

Al realizar la medición de fibrosis con elastografía en tiempo real se encontró que el 95,2 % (n = 344) presentó algún grado de alteración (11 % fibrosis mínima, 32 % fibrosis moderada, 34 % fibrosis grave y el 16 % cirrosis) y solo el 4 % mostró un hígado completamente normal.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grado de fibrosis y el sexo (OR: 0,9; IC: 0,3-2,9). No tener un adecuado peso se relaciona con fibrosis grave F3 (OR: 3,24; IC: 1,03-10) y cirrosis F4 (OR: 2,33; IC: 2,33-42,99) (Figura 2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la alteración del IMC y cualquier grado de fibrosis (OR: 2,74; IC: 0,90-8,40) y no fue posible calcular la probabilidad de riesgo entre fibrosis y obesidad al no tener controles sin fibrosis en este grupo.

Figura 2 Asociación entre fibrosis hepática e IMC. A. Asociación entre fibrosis leve e IMC. B. Asociación entre fibrosis moderada e IMC. C. Asociación entre fibrosis avanzada e IMC. D. Asociación entre cirrosis e IMC. 

Tener aumento del perímetro abdominal tanto en mujeres como en hombres presenta una probabilidad de riesgo de 9,4 veces de desarrollar cirrosis (IC: 2,41-39,64). La hipertensión arterial no se relacionó con desarrollar fibrosis en cualquier grado, mientras que la presencia de DM presenta una probabilidad de riesgo de 10 veces de terminar en cirrosis F4, en especial en los pacientes con mal control de la enfermedad (OR: 5,16; IC: 1,23-30,33). Estos valores no presentaron modificación con el modelo de regresión logística (Tabla 2).

Discusión

El hígado graso es un desorden metabólico con una prevalencia en los países occidentales del 20 %-40 %¹⁸, 12 %-30 % en Asia¹⁹ y una prevalencia global entre 20 % y 25 %^20,21. La gravedad de la enfermedad aumenta con los factores de riesgo, que se encuentra en 10 %-20 % en individuos con peso normal, 50 % con sobrepeso y 80 % con obesidad²².

El hígado graso no alcohólico es una condición que comprende un espectro de daño hepático que va desde la esteatosis, pasando por la esteatohepatitis con fibrosis variable y culminando en la cirrosis, con valores normales o elevados de ALT²³. La EHGNA se asocia con ciertas condiciones como síndrome metabólico, DM, obesidad, hipertensión arterial y dislipidemia²⁴. El síndrome metabólico se caracteriza por un grupo de factores de riesgo que favorecen la resistencia a la insulina²⁵, entre estos, la alteración del IMC, un factor importante para el desarrollo de EHGNA²⁶. En este estudio se encontró que, entre los pacientes con hígado graso, el 30,1 % presentaba IMC < 25 kg/m²; el 49,2 %, entre 25 y 30 kg/m², y el 20,7%, > 30 kg/m². Adicionalmente, se observó una asociación entre alteración del IMC con el desarrollo de fibrosis grave y avanzada, la cual fue estadísticamente significativa (Tabla 2).

Varios estudios demuestran la asociación entre hígado graso y DM²⁷. En un estudio italiano con 458 pacientes se encontró que la DM fue el marcador más importante para hígado graso y mayor grado de fibrosis (OR: 1,97; IC 95 %: 1,2-3,7)²⁸. En el presente estudio la DM se presentó en hombres en un 82,2 % y en las mujeres, en 17,7 %. Al ajustar los datos de asociación con fibrosis grave F3 y cirrosis se encontró una asociación con la DM (OR: 10,22; IC 95 %: 1,36-44,6) y la glicemia alterada en ayunas (OR: 5,16; IC 95 %: 1,23-30,33).

El hígado graso puede presentarse en cualquier edad, sin ser un factor de riesgo⁴, dato confirmado en el presente estudio al no encontrar una asociación entre la edad y el sexo estadísticamente significativa en nuestros pacientes.

El 20 % de los pacientes que presenta EHGNA progresa a cirrosis²⁹; en este estudio se encontró la presencia de cirrosis en el 16,3 % de la serie total con un discreto predominio en las mujeres: 57,6 % frente a 42,4 %.

La presente investigación tiene como limitación que al ser un estudio de casos y controles, se presentó un sesgo de selección en el grupo control, al tener todos sobrepeso u obesidad; situación que podría corregirse en futuros estudios aumentando la cantidad de participantes. No fue posible evaluar la asociación del perímetro abdominal con cirrosis por un subregistro en las historias.

Conclusiones

El estudio encontró una asociación estadísticamente significativa entre un IMC y perfil glicémico anormal y el desarrollo de fibrosis grave y avanzada. Por lo anterior, se hace necesario que en la práctica clínica se realice una mayor vigilancia y evaluación de los pacientes con hígado graso, con el fin de evitar la progresión de la fibrosis.