Introducción

La patología litiásica de la vesícula biliar es un motivo de consulta frecuente en urgencias y consulta externa^1-3, cuyo manejo es la colecistectomía^4,5, que en las últimas décadas es principalmente laparoscópica⁶. Dentro de sus complicaciones está la fistula biliar, que ocurre en el 1% de las cirugías y cuyos factores de riesgo incluyen la dificultad de la disección y la visualización de la vía biliar por inflamación^7-9, obesidad y variantes anatómicas^10-12. Las fugas biliares pueden ocurrir por lesión directa durante la cirugía, que frecuentemente pasan inadvertidas^11,13, pero pueden ocurrir también por cálculos en la vía biliar que generan un aumento de la presión en el conducto o desprendimiento de los clips¹⁴. El paciente presenta complicaciones en el posoperatorio, como dolor abdominal, colecciones o peritonitis biliar^14,15.

Cuando no hay sección completa del árbol biliar principal, el manejo de elección debe ser por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), pero el método endoscópico de elección no está claro. Algunos estudios muestran que es mejor la papilotomía sola, otros la inserción de una prótesis biliar plástica o terapia combinada^16-19; es por esto que las sociedades científicas internacionales divergen en sus recomendaciones. Por una parte, la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) recomienda esfinterotomía sola, colocación de prótesis biliar o dren nasobiliar con o sin esfinterotomía, con el fin de disminuir el gradiente de presión entre el ducto biliar y el duodeno²⁰. Por otra parte, la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) recomienda solo la colocación de prótesis biliar sin esfinterotomía, excepto en adultos mayores, en quienes recomienda solo la esfinterotomía para evitar otra CPRE²¹.

Dadas las recomendaciones contradictorias en la terapia endoscópica de primera línea, decidimos realizar un estudio retrospectivo para describir la experiencia en el manejo de las fístulas biliares poscolecistectomía en un centro de alta complejidad y plantear una hipótesis sobre la técnica con mayor resolución clínica y menores complicaciones, de modo que se pueda evaluar en estudios prospectivos posteriores.

Metodología

Se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos. A partir del sistema de historia clínica del Hospital Universitario San Ignacio en Bogotá, Colombia, un hospital de referencia de tercer nivel, se identificaron los procedimientos realizados con los códigos CUPS de CPRE (511000, 518902, 512301 y 518801) entre enero de 2010 y marzo de 2021, tanto ambulatorios como hospitalizados. Se revisaron las historias clínicas y se seleccionaron a los pacientes cuya indicación del procedimiento fue la sospecha de fístula biliar poscolecistectomía. Se excluyeron a los pacientes menores de 18 años y a aquellos que recibieron manejo percutáneo o quirúrgico de la vía biliar antes de la realización de CPRE. La identidad de los pacientes no fue referenciada para el análisis de la información, ni en los reportes de los resultados. El comité de ética institucional aprobó la realización del estudio.

Las características de los pacientes y los procedimientos realizados se recolectaron a partir de la información sistemáticamente consignada en la historia clínica. La presencia de fístula biliar y su clasificación por Strasberg-Bismuth se determinó por los hallazgos durante la cirugía de colecistectomía, reintervención quirúrgica o en la CPRE. Se consideró fístula biliar de alto grado aquella que se visualizó antes de la llegada del contraste a la vía biliar intrahepática y de bajo grado cuando el contraste ocupó completamente o casi toda la vía biliar intrahepática antes de visualizar la fuga^22,23. De acuerdo con el criterio del especialista, los pacientes fueron llevados a esfinterotomía sola, prótesis biliar plástica sola (7 Fr o 10 Fr) o terapia combinada. Se registró el tiempo desde la colecistectomía hasta el manejo de la complicación por CPRE. Se consideró resolución de la fístula biliar si se cumplía cualquiera de las siguientes 5 condiciones: mejoría del dolor abdominal a las 24 horas; resolución de la extravasación del medio de contraste durante la CPRE; disminución de la producción del dren abdominal < 150 mL hasta por 72 horas; resolución de la colección abdominal en el control imagenológico realizado por ecografía, resonancia o tomografía a los 7 días; o ausencia de fiebre, dolor abdominal, ictericia, peritonitis o colección abdominal 7 días después del retiro del dren. Se midió el tiempo de resolución de la fístula biliar y la necesidad de una nueva intervención endoscópica, quirúrgica o percutánea.

Como medidas de seguridad del paciente, se estableció por la historia clínica si después de la CPRE hubo sangrado (melenas, hematemesis o descenso de hemoglobina > 2 g/dL hasta el día 7 de la terapia endoscópica), pancreatitis aguda (dolor abdominal nuevo o aumento del que ya presentaba más elevación de amilasa > 3 veces el límite superior de la normalidad a las 24 horas y que hubiera requerido hospitalización > 2 días), colangitis (fiebre > 38 °C de novo y colestasis con aumento de bilirrubina > 2 mg/dL hasta 7 días), perforación (gas o medio de contraste fuera del tracto digestivo hasta 7 días después) y mortalidad (fallecimiento por cualquier causa luego de la CPRE durante la hospitalización). Se midió la estancia hospitalaria posterior a la terapia endoscópica.

Resultados

En los 11 años de observación se realizaron 2436 procedimientos de CPRE, de los cuales la indicación fue por fístula biliar en 39 pacientes. Se excluyeron 15 procedimientos: en 10 se descartó fistula biliar, 3 tuvieron canulación fallida, uno recibió manejo percutáneo y en otro la fistula biliar fue secundaria a una herida por arma de fuego, por lo que quedaron 24 pacientes para el análisis.

La mediana de edad fue de 59 años, el paciente más joven tenía 32 años y el mayor, 76 años; el 54,2% fueron hombres. El tipo de colecistectomía fue en la mayoría laparoscópica (87,5%), pero en 3 pacientes fue necesario convertirla a cirugía abierta por inflamación secundaria a piocolecisto, que impidió la adecuada visualización anatómica de la vía biliar (Tabla 1).

La manifestación clínica más frecuente fue el aumento de la producción biliar (mayor de 150 mL en 24 horas) a través del drenaje abdominal alojado en el lecho hepático, que ocurrió en 12 pacientes, seguido de 11 pacientes con aumento del dolor abdominal posterior a la colecistectomía. La presencia de colección abdominal > 3 cm documentada por ecografía, tomografía o resonancia fue del 29,1%, y de peritonitis biliar, 12,5%, las cuales se asociaron al manejo tardío con CPRE de la fuga biliar (16 y 5 días en promedio, respectivamente) frente a 3 días en los pacientes sin alguna de estas dos manifestaciones (Tabla 2). El hallazgo intraoperatorio de fuga biliar durante la colecistectomía ocurrió en un tercio de los pacientes. Ningún paciente presentó fiebre como manifestación de la fístula.

En el hemograma solo 4 pacientes tenían leucocitos mayores de 12 000 cel/mm³, la bilirrubina fue mayor de 3 mg/dL en el 20,8% y la fosfatasa alcalina tuvo una mediana de 1,46 veces el límite superior de la normalidad, pero no hubo aumento significativo de transaminasas (Tabla 1). Los pacientes con fístula biliar en su mayoría presentaban comorbilidades, con un índice de Charlson mayor de 3 en el 37%.

El diagnóstico de fístula biliar se realizó durante la CPRE en el 96% de los pacientes, solo a un paciente se diagnosticó por colangioresonancia antes de la intervención endoscópica. La localización más frecuente de la fístula fue en el conducto cístico (40%), seguidos del conducto de Luschka (27%) y hepático común (13%), lo cual en la clasificación de Strasberg-Bismuth representa el 68% del tipo A y 22% del tipo D; y en dos pacientes no se pudo identificar el sitio anatómico de la fuga. Predominaron las fístulas biliares de bajo grado en el 73%.

El manejo endoscópico con papilotomía se realizó en el 25%, la prótesis biliar plástica en 8,4% y la terapia endoscópica combinada en el 66%. El tiempo desde la colecistectomía hasta la CPRE en la mayoría de los pacientes fue superior a 3 días. Hubo resolución de la fístula en todos los pacientes con papilotomía, en 1 de los 2 pacientes con prótesis biliar plástica y en el 87,5% de los pacientes con terapia combinada (Tabla 3). Los pacientes que no resolvieron tenían fistulas de alto grado, uno con una lesión de Strasberg-Bismuth E2 manejado con hepatoyeyunostomía y los otros dos tipos D, en uno de ellos se hizo una nueva CPRE a la semana 6 con la colocación de una prótesis biliar metálica completamente recubierta y resolvió la fistula a las 3 semanas. Los pacientes que se manejaron tempranamente antes de las 72 horas tuvieron una resolución de la fistula del 100% en comparación con los tardíos, que fue del 82%, y el promedio de estancia hospitalaria fue menor con una mediana de 3 días frente a 4 días.

El tiempo de resolución en el 80% fue menor de 3 días; al diferenciar por tipo de terapia endoscópica, la papilotomía sola y la combinada tuvieron un tiempo de resolución igual, con una mediana de 1,5 días (Tabla 3). En el manejo con prótesis biliar sola, el único paciente que mejoró lo hizo a los 5 días.

Como eventos adversos después de la CPRE, no hubo episodios de pancreatitis aguda, perforaciones, colangitis o muertes. Solo hubo un caso de hemorragia en un paciente del grupo de papilotomía sola, que resolvió con manejo endoscópico mediante la aplicación de adrenalina.

La estancia hospitalaria independiente de la terapia por CPRE tuvo una mediana de 4 días (RIC: 2,25-9,75); en otras palabras, el 25% tuvo una hospitalización posterior a la CPRE menor de 3 días, el 50% entre 3-7 días y el 25% mayor de 7 días; al evaluar por tipo de manejo endoscópico, la menor duración de hospitalización fue con la terapia combinada, con una mediana de 3,5 días (RIC: 2-9,75), seguido de papilotomía con un promedio de 4 días (2,75-8,5). Los dos casos de prótesis biliar plástica tuvieron una estancia hospitalaria de 6 y 89 días. Igualmente, los pacientes que se manejaron antes de las 72 horas tuvieron una mediana de estancia en 3 días, en comparación con 4 días en los pacientes que se manejaron después de las 72 horas.

Discusión

En el presente estudio describimos la experiencia del manejo endoscópico de las fístulas biliares poscolecistectomía de una institución colombiana de referencia. Nuestros resultados muestran que el principal método de terapia endoscópica fue la papilotomía más prótesis biliar plástica, seguido de la papilotomía sola y la prótesis biliar sola, que fue poco utilizada, y se logró una resolución en el 100% de los pacientes con papilotomía frente al 87% en terapia combinada y al 50% en solo prótesis biliar plástica.

El compromiso entre hombres y mujeres fue similar, predominaron entre la sexta y séptima décadas de la vida, lo que es congruente con la edad de presentación de la colelitiasis^24,25. La colecistectomía laparoscópica fue el método de elección para el manejo de la patología de la vesícula biliar en el 87%, la cual hace varias décadas ha mostrado una menor estancia hospitalaria y morbilidad⁶.

Las principales manifestaciones clínicas fueron el aumento de la producción biliar a través del dren abdominal y aumento del dolor abdominal, que a su vez se asociaron a manejo temprano (mediana de 3 días). Por el contrario, la sepsis abdominal con colecciones y peritonitis biliar fueron menos frecuentes (29% y 12%) y tardías, estos hallazgos son similares a otros estudios como el de Pandit y colaboradores, que encontraron sepsis de origen abdominal en el 35% de los pacientes²⁶, lo cual podría sugerir que un diagnóstico y manejo oportunos reducen las complicaciones. En nuestra serie de casos, el hallazgo de fístula biliar durante la cirugía fue del 33%, que es mayor a la de otras publicaciones con reportes entre el 8% y el 22%^26,27, lo cual en nuestro estudio permitió un manejo endoscópico más temprano. El uso de imágenes como ecografía y tomografía fueron útiles para el diagnóstico de colecciones abdominales, mientras que la colangiorresonancia se realizó solo en 3 pacientes y fue diagnóstica en 1 caso, lo cual contrasta con otros estudios en los que su uso fue mayor²⁸.

En nuestro estudio, la localización más frecuente de la fístula biliar fue en el conducto cístico (40%), cuya proporción fue menor con respecto a otros estudios: Rainio²⁷ reportó esta localización en el 64% y Haidar²⁹ en el 79%. Solo en el 8% de nuestros pacientes no se logró identificar el origen de la fístula. La presencia de fistulas de alto o bajo grado no están descritas en todos los estudios¹⁴, lo cual es una fortaleza en el nuestro, y encontramos que todos los pacientes que fallaron a la terapia endoscópica tenían fístulas de alto grado. El estudio de Sandha y colaboradores encontró que este tipo de fistulas tiene mejor resolución con la terapia combinada¹⁶.

Como se describió, tuvimos una resolución global de las fistulas biliares del 87,5%, con un tiempo mayor de 3 días desde la cirugía hasta la CPRE en la mayoría de los pacientes, esto se denominó manejo expectante en el estudio de Abbas y colaboradores¹⁹, que ha sido el estudio retrospectivo más grande hasta la fecha, con 1028 pacientes, en el que no se encontraron diferencias en eventos adversos; sin embargo, debemos analizarlo con cuidado ya que fueron variables de requerimiento de soporte invasivo hemodinámico, respiratorio o renal que no evaluamos en nuestro estudio, pero resaltamos que los 3 pacientes que fallaron tuvieron un promedio prolongado de 24 días desde la colecistectomía hasta la CPRE, lo cual deja la puerta abierta para realizar investigaciones con respecto al tiempo para la realización de la CPRE.

Cabe destacar que, en nuestro estudio, la papilotomía más inserción de prótesis plástica tuvo menores tasas de curación de fistula frente a la inserción de prótesis plástica sola, lo cual es diferente al estudio de Mavrogiannis³⁰, en el que no se encontraron diferencias en las tasas de curación, y se resalta que había una cantidad mayor de pacientes asignados a estos grupos. La estancia hospitalaria de todas nuestras CPRE fue menor a la reportada por Abbas¹⁹, con una mediana de 11 días frente a 4 días, y similar a la de Rainio²⁷ y Chandra³¹. De igual forma, la estancia hospitalaria fue discretamente menor en los pacientes que se llevaron a CPRE antes de las 72 horas y en aquellos que recibieron terapia combinada o papilotomía (3,5 frente a 4 días). Los eventos adversos del estudio fueron bajos: solo el 4% presentó hemorragia posterior a la papilotomía y se manejó endoscópicamente, y no hubo mortalidad en nuestra serie de casos.

Nuestro estudio tiene limitaciones, si se considera que una serie de casos solo permite generar hipótesis con respecto a cuál puede ser la técnica de elección para el manejo de las fístulas biliares. Adicionalmente, nuestro tamaño de muestra es relativamente pequeño, y en especial la cantidad de pacientes manejados exclusivamente con inserción de prótesis plástica es mínima, lo que no permite evaluar de forma adecuada esta técnica de manejo. La baja prevalencia de las fistulas biliares impide la recolección de grandes series de casos; sin embargo, la presente es la serie más grande reportada en Colombia. Se requerirán estudios prospectivos, aleatorizados y multicéntricos para definir las técnicas con mejores tasas de resolución clínica y eventos adversos.

Conclusiones

Este estudio retrospectivo encontró que el diagnóstico temprano de fistulas biliares se relaciona con un menor desarrollo de colecciones, peritonitis biliar y estancia hospitalaria. La CPRE desempeña un papel importante en el diagnóstico y manejo de las fistulas biliares poscolecistectomía, con buenos resultados en cuanto a la resolución con técnicas de esfinterotomía sola o combinada con prótesis biliar plástica y con bajo riesgo de eventos adversos. Aunque el diseño de nuestro estudio no permite la comparación directa entre técnicas, nuestros datos sugieren que el manejo exclusivamente con prótesis puede ser insuficiente. Se requerirán estudios clínicos aleatorizados y metaanálisis que comparen directamente las diferentes técnicas de manejo.