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Revista colombiana de Gastroenterología
versão impressa ISSN 0120-9957versão On-line ISSN 2500-7440
Rev. colomb. Gastroenterol. vol.38 no.4 Bogotá out./dez. 2023 Epub 26-Fev-2024
https://doi.org/10.22516/25007440.1063
Trabajos Originales
Calidad de vida y función sexual en mujeres con cirrosis hepática en Colombia
1 Doctorado, PhD. Profesor auxiliar, Universidad de Cartagena. Soluciones Integrales en Gastroenterología y Hepatopatología SAS. Cartagena, Colombia.
2 Especialista en medicina interna, Clínica Universitaria Medicina Integral. Internista y docente, Universidad del Sinú. Montería, Córdoba, Colombia.
3 Médico general, Clínica Zayma. Montería, Córdoba, Colombia.
Introducción:
El sexo femenino se ha identificado de forma sistemática como uno de los predictores de mala calidad de vida en pacientes con cirrosis. Sin embargo, la relación de la calidad de vida con la función sexual en mujeres con cirrosis no ha sido ampliamente estudiada.
Objetivo:
Determinar la relación entre la calidad de vida y la función sexual de mujeres con cirrosis.
Métodos:
Estudio observacional de tipo transversal. Se incluyó a pacientes femeninas de 18 a 69 años. Se utilizó la encuesta SF-36-V2 para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud y la IFSF-6 para valorar la función sexual. Para identificar la relación entre calidad de vida y función sexual se utilizó una relación lineal uni- y multivariante. La significación estadística se fijó con un valor p < 0,05.
Resultados:
36 pacientes estuvieron disponibles para el análisis. La media de edad fue de 61 años. En la encuesta SF36-V2, la media del resumen del componente físico fue de 58 y la media del resumen del componente mental fue de 56. El IFSF-6 tuvo una media de 10. La disfunción sexual se presentó en un 80% de las pacientes. El puntaje IFSF-6 se relacionó de forma positiva con la calidad de vida relacionada con la salud. Los factores relacionados con deterioro de la función sexual son la edad y la menopausia. La escala Child-Pugh y el índice de masa corporal se identificaron como los principales determinantes de la calidad de vida relacionada con la salud.
Conclusiones:
La función sexual podría ser un determinante de calidad de vida de las mujeres con cirrosis.
Palabras clave: Calidad de vida; cirrosis; salud sexual; mujeres; disfunciones sexuales psicológicas
Introduction:
The female sex has been systematically identified as one of the predictors of poor quality of life in patients with cirrhosis. However, the relationship between quality of life and sexual function in women with cirrhosis has not been widely studied.
Aim:
To determine the relationship between quality of life and sexual function in women with cirrhosis.
Materials and methods:
A cross-sectional observational study. Female patients aged 18 to 69 years were included. The SF-36-V2 survey assessed health-related quality of life, and the IFSF-6 evaluated sexual function. Univariate and multivariate linear regression was used to identify the relationship between quality of life and sexual function. Statistical significance was set at a p-value < 0.05.
Results:
36 patients were available for analysis. The average age was 61 years. In the SF36-V2 survey, the physical component summary mean was 58, and the mental component summary mean was 56. The IFSF-6 had an average of 10. Sexual dysfunction occurred in 80% of patients. The IFSF-6 score was positively related to health-related quality of life. Factors associated with the deterioration of sexual function were age and menopause. The Child-Pugh score and body mass index were the main determinants of health-related quality of life.
Keywords: Quality of life; cirrhosis; sexual health; women; psychological sexual dysfunctions
Introducción
La definición de calidad de vida más aceptada en la comunidad académica y científica es aquella establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), definida como la sensación de bienestar de un individuo1. La salud física y mental tiene un marcado efecto en la calidad de vida, por lo que se ha establecido el concepto de calidad de vida relacionada con el estado de salud (CVRS)2. Esta se ha estimado en pacientes con cirrosis y otras enfermedades crónicas utilizando escalas genéricas y específicas3-9, en las que se ha observado una buena reproducibilidad y consistencia.
La disfunción sexual es frecuente en hombres y mujeres con cirrosis, la causa más probable es la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-gónada10. La caracterización de la función sexual de los pacientes con enfermedades crónicas a través de herramientas adecuadas permite estimar el impacto global de la enfermedad sobre estos sujetos11-17.
El sexo femenino se ha identificado como predictor de peor calidad de vida en pacientes con hepatopatía crónica en diferentes estudios18,19. Los determinantes de esta diferencia entre los sexos no se han evaluado de forma detallada. La relación entre la función sexual y la calidad de vida se ha descrito en otras enfermedades crónicas16,17, por lo cual sería plausible especular que la primera pudiera explicar parte de las diferencias en la CVRS observada entre hombres y mujeres con cirrosis hepática.
El objetivo de este estudio es determinar la relación entre la calidad de vida y la función sexual en mujeres con cirrosis hepática, atendidas en un centro de hepatología en la ciudad de Cartagena.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal. Los criterios de inclusión fueron pertenecer al sexo femenino, diagnóstico inequívoco de cirrosis por criterios clínicos, imagenológicos, analíticos o elastográficos, y tener entre 18 y 69 años de edad. La encuesta SF-36 V2 y la IFSF-6 se aplicaron durante la misma entrevista a través de un entrevistador entrenado. Se recopiló información complementaria de la historia clínica. Los valores de las pruebas de laboratorio solo se tomaron en cuenta si tenían menos de 3 meses de haber sido realizados.
Criterios de exclusión
Limitación para contestar los instrumentos verificada por los investigadores durante la evaluación clínica. Pacientes con diagnóstico previo de enfermedades que limiten la capacidad física o mental, como invalidez, secuelas de enfermedad neurológica o deterioro cognitivo moderado a grave a criterio de los investigadores.
Instrumentos
El SF-36 V2 es un cuestionario de 36 ítems que evalúa 8 áreas de la CVRS y genera 2 indicadores que resumen los componentes físico y mental de la escala, estos son: funcionamiento físico (FF), papel físico (PF), dolor corporal (DC), salud general (SG), vitalidad (VT), funcionamiento social (FS), papel emocional (PE), salud mental (SM) resumen del componente físico (RCF), resumen del componente mental (RCM); con puntajes por dimensión que van de 0 a 100, entre mayor puntaje mejor será la calidad de vida20. Qualitimetric Inc. otorgó el permiso para el uso de la encuesta SF-36 V2 en español y se encuentra avalada por el International Quality of Life Assessment Project Approach (IQOLA) para su aplicación en Colombia21.
El índice de función sexual femenina de 6 ítems (IFSF-6) es una herramienta desarrollada para valorar la función sexual femenina, tiene seis dominios: deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor. Su puntaje global va de 2 a 30; los puntajes más bajos indican peor función sexual. Un puntaje ≤ 19 reporta una sensibilidad de 93% y especificidad de 94% para disfunción sexual22.
Análisis estadístico
La descripción de variables cuantitativas y categóricas se realizó a través de media (DE) y porcentajes según corresponda para variables numéricas y categóricas. Para estimar la relación entre la calidad de vida y la función sexual se utilizó un análisis de regresión lineal simple en el cual la puntuación del RCF de la escala SF36-V2 fue la variable dependiente y la puntuación global de la escala IFSF-6 fue la variable independiente, posteriormente se realizó el mismo análisis usando el puntaje del RCM como variable dependiente. Se identificaron los factores asociados a la función sexual femenina utilizando un análisis de regresión lineal en el cual la variable dependiente fue la puntuación de la escala IFSF-6 y las independientes fueron las variables sociodemográficas y clínicas. Para identificar factores relacionados con la calidad de vida se realizó un análisis de regresión lineal simple en el que la puntuación del RCF y RCM de la escala SF36-V2 fueron las variables dependientes y las variables sociodemográficas y clínicas (etiología, escala de Child-Pugh, historia de descompensaciones, tipo de descompensación, presencia de várices esofágicas, comorbilidades, edad de menopausia, valor de albúmina, bilirrubina total, aminotransferasas, plaquetas, índice internacional normalizado [INR], creatinina) las independientes. Aquellas variables que tuvieron una asociación estadísticamente significativa en la regresión lineal simple se incluyeron en un análisis multivariante. El valor p menor de 0,05 es el criterio de significancia estadística en todos los casos. El software utilizado fue el SPSS versión 15.
Resultados
36 pacientes estuvieron disponibles para el análisis. La Figura 1 muestra el flujo de inclusión de las pacientes al estudio. La media de edad fue de 61 años (intervalo de confianza [IC] del 95%: 58-64; desviación estándar [DE]: 7,7). El valor medio del RCF fue de 58 (IC 95%: 49-66; DE: 23) y la media del RCM fue de 56 (IC 95%: 49-63; DE: 18). La media de puntaje IFSF-6 fue de 10 (IC 95%: 6,8-13; DE: 8,5). El 80,5% de las pacientes tuvieron disfunción sexual utilizando un punto de corte en la IFSF-6 ≤ 19. El 83,3% de las mujeres fueron posmenopáusicas. La media de edad al momento de la menopausia fue de 44 años (IC 95%: 39-48; DE: 12,35). El 69,4% de la muestra se encontraba clasificada en la categoría A de la escala Child-Pugh, mientras que el 30,6% se encontraba en la categoría B.
La causa más frecuente de cirrosis hepática en este grupo de mujeres fue la esteatohepatitis no alcohólica (41,7%), seguida por otras como etiología autoinmune (19,4%), etiología viral (16,7%) y otras causas (colangitis esclerosante primaria, hepatopatía alcohólica, criptogénica, entre otras), que representaron el 22,2%. La presencia de várices esofágicas se observó en el 61,1% (pequeñas: 19,4%, medianas: 16,7% y grandes: 25%) y el antecedente de sangrado varicoso en el 27,8%. La historia de descompensación tuvo una frecuencia de 44,4%, y se encontró antecedente de ascitis en el 19,4% del total de la muestra. La obesidad estuvo presente en el 19% de las mujeres incluidas en el estudio, la media de índice de masa corporal (IMC) fue de 27,54 kg/m2 (IC: 25,8-29,2; DE: 4,72). La descripción más detallada de las de las características basales de las pacientes se puede encontrar en la Tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas y clínicas
ALT: alanina-aminotransferasa; ARM: antagonista del receptor mineraolocorticoide; AST: aspartato-aminotransferasa; BB: bloqueante β; DC: dolor corporal; ENHA: esteatohepatitis no alcohólica; FF: función física; FS: función social; HTA: hipertensión arterial; IFSF-6: índice de función sexual femenina de 6 ítems; IMC: índice de masa corporal; INR: índice internacional normalizado; RCF: resumen componente física; RCM: resumen componente mental; RE: rol emocional; RF: rol físico; SG: salud general; SM: salud mental; VT: vitalidad. Tabla elaborada por los autores.
Factores asociados a la función sexual en mujeres cirróticas
Al estimar la relación entre la calidad de vida y la función sexual por un análisis de regresión lineal se observó que el puntaje del IFSF-6 se relaciona de forma positiva con el RCF (coeficiente B: 0,365; p = 0,029), de manera que a medida que aumentan los valores del IFSF-6 también lo harán los del RCF. Esta relación no se observó con el RCM (coeficiente B: 0,219; p = 0,199) (Tabla 2).
Tabla 2 Relación de la calidad de vida con la función sexual. Análisis de regresión lineal univariante. Variable dependiente, resumen del componente físico y resumen del componente mental de la escala SF36v2
| Variable | B | IC 95% | p | |
|---|---|---|---|---|
| Resumen del componente físico | IFSF-6 | 0,36 | 0,10-1,8 | 0,029 |
| Resumen del componente mental | IFSF-6 | 0,219 | (-0,246) - (1,13) | 0,199 |
IFSF-6: índice de función sexual femenina de 6 ítems. Tabla elaborada por los autores.
El análisis de regresión lineal de los factores asociados a la función sexual señaló a la edad (coeficiente B: -0,525; p = 0,001) y a la menopausia (coeficiente B: -0,387; IC: 0,020) como predictores de deterioro de la función sexual de esta población; sin embargo, esta relación no se observó en algunas variables que hubieran podido ser relevantes, como la escala Child-Pugh (coeficiente B: -0,291; p = 0,085), la historia de descompensaciones (coeficiente B: -0,276; p = 0,103), el IMC (coeficiente B: -0,203; p = 0,235), la obesidad (coeficiente B: -0,148; p = 0,389) o la diabetes (coeficiente B: -0,091; p = 0,596) (Tabla 3).
Tabla 3 Factores relacionados con la función sexual (IFSF-6). Análisis de regresión lineal univariante. Variable dependiente, escala IFSF-6
| Variable | B | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Edad | -0,525 | (-0,75) - (-0,209) | 0,001 |
| Estrato | 0,258 | (-0,751) - (5,70) | 0,128 |
| Peso | -0,234 | (-0,356) - (0,065) | 0,17 |
| IMC | -0,203 | (-0,983) - (0,249) | 0,235 |
| Obesidad | -0,148 | (-10,6) - (4,25) | 0,389 |
| Dislipidemia | -0,073 | (-7,83) - (5,10) | 0,67 |
| HTA | -0,096 | (-8,0) - (4,55) | 0,57 |
| Diabetes | -0,091 | (-10,0) - (5,8) | 0,59 |
| Escala Child-Pugh | -0,291 | (-11,6) - (0,78) | 0,085 |
| Descompensación | -0,276 | (-10,5) - (1,01) | 0,103 |
| Sangrado varicoso | -0,028 | (-7,19) - (6,13) | 0,872 |
| Ascitis | -0,271 | (-13,1) - (1,39) | 0,11 |
| Bilirrubina total | -0,9 | (-3,0) - (1,7) | 0,6 |
| AST | -0,183 | (-0,144) - (0,043) | 0,284 |
| ALT | -0,03 | (-0,07) - (0,064) | 0,861 |
| Albúmina | 0,189 | (-2,60) - (9,0) | 0,268 |
| Creatinina | -0,089 | (-10,6) - (6,35) | 0,613 |
| Menopausia | -0,387 | (-16,2) - (-1,50) | 0,02 |
ALT: alanina-aminotransferasa; AST: aspartato-aminotransferasa; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal. Tabla elaborada por los autores.
Factores que afectan la calidad de vida relacionada con el estado de salud
En el análisis de regresión lineal simple se identificó que los factores asociados a CVRS tomando como variable dependiente el RCF fueron el IMC (coeficiente B: -0,388; p = 0,019), la creatinina (coeficiente B: -0,376; p = 0,026), la escala Child-Pugh (coeficiente B: -0,733; p = 0,000) y otras variables asociadas a dicha escala, como las descompensaciones (coeficiente B: -2,7, p = 0,009), la presencia de ascitis (coeficiente B: -0,412; p = 0,012) y la albúmina (coeficiente B: 0,437, p = 0,008); la función sexual a través de la escala IFSF-6 mostró asociación con la CVRS (coeficiente B: -0,365; p = 0,029). En el análisis multivariante solo se identificó al IMC (coeficiente B: -0,291; p = 0,008) y la escala Child-Pugh como factores asociados a CVRS. Otras variables como la diabetes (coeficiente B: -0,0004; p = 0,98), la presencia de várices esofágicas (coeficiente B: 0,053; p = 0,75), la historia de sangrado varicoso (coeficiente B: -0,13; p = 0,45) y la menopausia (coeficiente B: -0,101; p = 0,55) no encontraron una relación en la regresión lineal simple.
Los factores relacionados con CVRS en el análisis de regresión lineal simple tomando como variable dependiente el RCM fueron la escala Child-Pugh (coeficiente B: -0,559; p = 0,00), así como variables relacionadas a este (descompensación, albúmina, ascitis) y el IMC (coeficiente B: -0,396; p = 0,017). En el análisis multivariante nuevamente solo se sostuvo la relación con la escala Child-Pugh (coeficiente B: -0,49; p = 0,0001) y el IMC (coeficiente B: -0,49; p = 0,045). La diabetes (coeficiente B: -0,113; p = 0,513), la presencia de várices esofágicas (coeficiente B: 0,132; p = 0,442), la historia de sangrado varicoso (coeficiente B: -0,051; p = 0,76), la creatinina (coeficiente B: -0,209; p = 0,229) y la menopausia (coeficiente B: 0,068; p = 0,694) no mostraron relación con el RCM (Tablas 4 y 5).
Tabla 4 Factores asociados a calidad de vida (RCF). Análisis de regresión lineal univariante. Variable dependiente, resumen del componente físico escala SF36v2
ALT: alanina-aminotransferasa. AST: aspartato-aminotransferasa; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal. Tabla elaborada por los autores.
Tabla 5 Factores asociados a calidad de vida (RCM). Análisis de regresión lineal univariante. Variable dependiente resumen del componente mental escala SF36v2
ALT: alanina-aminotransferasa. AST: aspartato-aminotransferasa; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal. Tabla elaborada por los autores.
Discusión
Se observó una relación lineal entre la función sexual y la CVRS en mujeres con cirrosis hepática. Los valores del RCF se incrementaron a medida que lo hacían también los de la escala IFSF-6 y esta asociación fue estadísticamente significativa en el análisis univariante. Esta misma relación también se ha observado en mujeres con cáncer de cérvix e insuficiencia renal crónica16,23.
El promedio de IFSF-6 fue bajo (10,8 puntos) en esta población; de hecho, el 80% de las pacientes presentó disfunción sexual (IFSF-6 ≤ 19) según los puntos de corte reportados en la literatura22. Aunque este hallazgo pudiera explicarse por la elevada edad de las pacientes (61 años) y el alto porcentaje de menopausia en esta cohorte (83%), las puntuaciones del IFSF-6 fueron bajas en mujeres pre- y posmenopáusicas (19 frente a 9,3 puntos). Desde un punto de vista biológico, el deterioro de la función sexual en la cirrosis es multifactorial. La disfunción autonómica y los cambios en el tejido genital femenino ocasionado por la atrofia de ovarios y la menopausia prematura que se presenta en estas pacientes puede afectar el deseo y la respuesta orgásmica, sin mencionar la presencia de trastornos psiquiátricos y afectivos como la depresión, que también pueden jugar un importante papel en la función sexual femenina10.
La edad y la menopausia fueron predictores independientes de la función sexual en pacientes con cirrosis. Otros estudios realizados en diferentes regiones geográficas en la población general apoyan de forma consistente estos resultados. Un estudio realizado en Estambul en 1009 mujeres encontró que la menopausia incrementaba un 84% el riesgo de disfunción sexual (p = 0,046) y este riesgo podía ser hasta un 60% más alto al comparar a mujeres de 60-64 años frente a aquellas de 20-29 años (p = 0,000)24.
La relación de la menopausia con la disfunción sexual se ha descrito ampliamente y esto se puede explicar debido a múltiples factores como el dolor durante la relación sexual, el síndrome genitourinario, la sequedad vaginal, entre otros. En un estudio publicado en 2017, que incluyó a 405 mujeres posmenopáusicas, se describe una relación positiva del puntaje de IFSF con los cuestionarios de calidad de vida en todos sus dominios25, y se señaló a este subgrupo de pacientes como una población susceptible de intervenciones adicionales que permitan mejorar específicamente su función sexual y su calidad de vida.
En un estudio realizado en Turquía, que contó con 282 mujeres sanas, de las cuales cerca del 40% fueron mayores de 40 años, se encontró una prevalencia de disfunción sexual del 53,2% usando la escala IFSF, y el riesgo fue mayor en pacientes con mayor edad y con problemas urinarios26. En nuestra cohorte la prevalencia de disfunción fue de un 80%, lo que sugiere un posible papel de la cirrosis como factor determinante de la función sexual femenina.
La presencia de hepatopatía crónica y no necesariamente de cirrosis también influye sobre la función sexual femenina. Un estudio de casos y controles publicado en 2014, el cual contó con 337 mujeres, comparó un grupo de mujeres con hepatitis C crónica sin cirrosis hepática sexualmente activas con otro de mujeres sanas sexualmente activas, y en el grupo de hepatitis C crónica los puntajes de IFSF fueron significativamente menores y la disfunción sexual fue más frecuente (79% frente a 21%, p < 0,05)27.
Existen pocos estudios acerca de la disfunción sexual en mujeres con cirrosis hepática. En un estudio publicado en 1989 se encontró que de 150 mujeres con enfermedad hepática no alcohólica el deseo sexual estuvo disminuido en el 33%, la dificultad para lograr la excitación fue observada en un 18%, el orgasmo no fue experimentado en un 25%, la frecuencia de las relaciones sexuales disminuyó desde el inicio de la enfermedad en un 27% y la dispareunia se presentó en el 21%28.
Únicamente la escala Child-Pugh y el IMC se identificaron como predictores independientes de CVRS en el análisis multivariante tanto en el RCF como en el RCM, y es consistente con estudios previos realizados en Colombia en los que se identificaron como determinantes de calidad de vida la escala Child-Pugh, el sexo femenino, la etiología viral y la albúmina18. De igual manera, en una cohorte prospectiva de 92 hombres y mujeres cirróticos, la escala Child-Pugh y el IMC se identificaron como factores asociados a la CVRS29.
La asociación del IMC con la CVRS no se limita a los pacientes con cirrosis. En un trabajo publicado en 2018, que incluyó un total de 10 133 sujetos, de los cuales 71,7% fueron mujeres, se encontró una asociación significativa entre el IMC y la CVRS para los componentes físico y mental30. Adicionalmente, en una investigación en sujetos obesos publicada en 2014 en la que participaron 25 hombres y 70 mujeres, se evidenció la asociación entre el IMC y la función sexual, en la que se encontró una relación inversa de la función sexual con el IMC y con la circunferencia de la cintura31.
Morotti en 2013 publicó un estudio que contó con 90 mujeres y en el que se encontró una menor vascularización del clítoris en mujeres obesas en comparación con mujeres con sobrepeso o esbeltas; las encuestas sobre sexualidad reportaron mayores puntajes en mujeres delgadas en comparación con mujeres con sobrepeso y obesidad; el porcentaje de mujeres anorgásmicas fue mayor en pacientes obesas que en delgadas (23% frente a 6%), y en los cuestionarios que evaluaron síntomas depresivos se encontraron mayores puntajes en pacientes obesas. Además, se encontró una mayor insatisfacción con su silueta y con su propio cuerpo32. Estos datos señalan que el peso tiene una importante asociación con la calidad de vida y la función sexual en el sexo femenino, y este efecto permanece e incluso podría ser superior en mujeres con enfermedades crónicas como la cirrosis. Pese a esto, en nuestro estudio el IMC fue predictor de CVRS, pero no de la función sexual.
La historia de descompensación, la ascitis y la albúmina tuvieron una relación con la CVRS para el RCF y el RCM. Es probable que estos hallazgos se presenten debido a que son variables que se relacionan con la gravedad de la cirrosis y, por tanto, es frecuente que pacientes con mayor alteración de estas tengan una enfermedad más avanzada.
A pesar del tamaño de la muestra, la consistencia de nuestros hallazgos con los reportados en otras cohortes de pacientes con cirrosis a lo largo de todo el mundo apoya la solidez de nuestros resultados. La inclusión de pacientes en el estudio se vio limitada por el intervalo de edades en los que la encuesta IFSF fue validada para Colombia (18-69 años)33, el carácter silente de la enfermedad y la falta de programas específicos de cribado para la hepatopatía crónica en nuestro país, lo que ha ocasionado que las pacientes sean diagnosticadas en edades tardías.
La disfunción sexual femenina no es evaluada de forma activa en la consulta de pacientes con cirrosis hepática a pesar de su elevada prevalencia en esta población. Una aproximación integral al tratamiento de estas pacientes debe incluir la evaluación de la esfera sexual y el IMC que permitan identificar a las pacientes que se beneficiarían de una valoración por especialistas en el área para aplicar intervenciones que mejoren la CVRS en esta población.
Conclusiones
En las mujeres con cirrosis hepática, la función sexual es un determinante de calidad de vida relacionada con la salud, y los factores que se asociaron a disfunción sexual fueron la edad y la historia de menopausia. El avance de la enfermedad y el peso guardan relación con el deterioro de la CVRS. El desarrollo de nuevos estudios y la implementación de programas multidisciplinarios que incidan sobre estos determinantes de calidad de vida y función sexual son necesarios en el manejo integral de las mujeres con esta patología.
Agradecimientos
A nuestras familias y a todas las personas que nos han brindado su apoyo incondicional.
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Citación: Yepes-Barreto I, Arboleda-Rivero L, Lwiggi García-Doria ML. Calidad de vida y función sexual en mujeres con cirrosis hepática en Colombia. Revista. colomb. Gastroenterol. 2023;38(4):439-447. https://doi.org/10.22516/25007440.1063
Recibido: 28 de Marzo de 2023; Aprobado: 28 de Julio de 2023
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