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Introducción
La diabetes se considera una enfermedad grave y crónica por las elevadas concentraciones de glucosa en la sangre de una persona. En todo el mundo, 463 millones (9 %) de adultos de entre 20 y 79 años viven con diabetes, y se estima que la prevalencia continuará en aumento durante los próximos años. Cabe destacar que esta enfermedad no respeta el estado socioeconómico ni las fronteras entre países 1. El incremento constante se debe principalmente al aumento significativo de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), debido a que es impulsado por factores de riesgo, como la rápida urbanización, estilos de vida poco saludables (por ejemplo, falta de actividad física), obesidad y envejecimiento de la población 1,3. La diabetes se asocia con el estrés emocional, relación que se ha estudiado desde dos perspectivas: el estrés psicológico como un factor de riesgo de importancia con el desarrollo de la enfermedad y la diabetes como un suceso estresante 4,5.
Una persona que vive con diabetes puede presentar síntomas de estrés, angustia, entre otros trastornos psicológicos 5,15. La angustia por diabetes (AD) se relaciona con la enfermedad por estresores propios, como el descontrol de las concentraciones de glucosa, la presencia de complicaciones agudas o crónicas, la disciplina en el tratamiento integral para el control de la diabetes, entre otras 16,17. La ad es muy frecuente, distinguida de otros trastornos psicológicos, y presenta reacciones psicológicas negativas importantes relacionadas con cargas emocionales y preocupaciones específicas de la experiencia del individuo, al tener que manejar una enfermedad crónica que es complicada y exigente 3,5.
Existen suficientes investigaciones sobre el estrés psicológico y la ad; sin embargo, hay un vacío de conocimiento en la relación de estas variables con el control glucémico en adultos. También es importante señalar que la evidencia respecto al estrés psicológico se manifiesta mayormente en el sexo femenino 3,4,18,19. No obstante, se consideró la propuesta de obtener más información del fenómeno en pacientes adultos de ambos sexos. El objetivo del estudio fue analizar la literatura científica disponible sobre el estrés psicológico y la ad en relación con el control glucémico en adultos con DMT2.
Materiales y métodos
La revisión sistemática de la literatura se analizó por estudios indexados en bases de datos. Se incluyeron artículos originales, transversales, descriptivos correlacionales que mostraron relación entre el estrés psicológico, ad y control glucémico en adultos de 25-75 años con DMT2, publicados en revistas científicas de enfermería, medicina y psicología, del año 2010 al 2020. Se excluyeron los estudios que presentaran otras enfermedades crónicas degenerativas, como demencias, cáncer, diabetes tipo 1, diabetes gestacional y problemas psiquiátricos. La búsqueda de la literatura inició en marzo y finalizó en junio del 2020.
El procedimiento de búsqueda comenzó a partir de las herramientas de los descriptores Medical Subject Headings (MeSH) y de los descriptores en ciencias de la salud (DeCS). Se consultaron siete bases de datos científicas: Pubmed, Medline, Biblioteca Virtual en Salud (BVS), CINAHL, EBsco, Wiley y Google Académico en texto completo. Con ayuda de los descriptores y los operadores booleanos and y or se realizaron las siguientes combinaciones: glycated hemoglobin AND stress, psychological AND diabetes (267 artículos localizados en Pubmed; 250 en Bvs-Medline) y stress, psychological AND OGTT AND type 2 diabetes mellitus (34 artículos en Pubmed; 26 en Bvs-Medline), de donde se obtuvo la mayoría de los artículos. Las palabras clave utilizadas en la revisión se tradujeron en tres idiomas (inglés, español y portugués) para ampliar la búsqueda (tabla 1).
Tabla 1 Palabras clave utilizadas en idioma español, inglés y portugués por los descriptores MeSH y DeCS
En el proceso de selección de los estudios se utilizó el diagrama de flujo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (figura 1). Se consideró la información científica que contaba con las variables e información de interés, a partir del resumen, introducción, objetivos, métodos, resultados, conclusiones y sus palabras clave, y así se identificaron un total de 53 artículos, de los cuales solo se encontró un solo artículo duplicado. Posteriormente, se seleccionaron aquellos artículos que presentaban el tipo de diseño de interés, se excluyeron un total de 38 artículos y quedaron solo 14 como artículos potenciales para la revisión. Después se redujeron a 10, que solo incluían la relación de las variables en adultos con DMT2, a través de un filtro de evaluación del manual del Joanna Briggs Institute: Critical Appraisal Checklist for Studies Reporting Prevalence Data para el tipo de diseño de corte transversal con 8 reactivos (siete artículos), de cohorte con 11 reactivos (2 artículos) y para los ensayos clínicos aleatorizados con 25 reactivos del CONSORT 2010 (un artículo) 20,21.
Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA de la selección de los artículos potenciales para la revisión sistemática
La extracción de los datos de los artículos seleccionados consistió en una lectura de cada uno de ellos, por lo que se identificaron y se representaron en tablas el autor, el año, el objetivo, la media de edad y desviación estándar, el tiempo de diagnóstico por DMT2 de la muestra poblacional, el país y el lugar de procedencia, la revista a la que pertenecen los artículos y su factor de impacto, el tipo de diseño, análisis estadísticos y la asociación de las variables; además, se mencionaron algunos hallazgos, sesgos presentados, implicaciones y comentarios de los autores. El procedimiento de síntesis de la literatura fue a través de la identificación sobre la relación de las variables y se mencionó la presencia de estrés psicológico y ad en cuanto al sexo en los resultados.
Resultados
a búsqueda sistemática de información incluyó estudios originales de la última década. Se incluyeron 10 artículos originales publicados en inglés, portugués y español en revistas con factor de impacto entre 0.23 y 16.019 (por Scopus). Se identificaron muestras poblacionales de entre 60 y 3305 participantes con DMT2 y un rango de años de diagnóstico de 6 meses a un año en algunos estudios. Los artículos potenciales derivan de países como Estados Unidos, Irán, Italia, Brasil, Japón, China e Inglaterra. El análisis de los resultados se describió con características generales con los datos más importantes, indicando autor y año de publicación, país y procedencia del estudio, revista y su factor de impacto, la muestra poblacional con DMT2, media de edad o mediana y desviación estándar, años de diagnóstico e instrumento con su factor de confiabilidad (tabla 2).
Tabla 2 Características generales de los estudios seleccionados
DE: desviación estándar; NR: no reportado; Dx: diagnóstico.
De manera que se comparó el estrés psicológico o AD con el control glucémico, se incluyeron el análisis estadístico, indicador glucémico usado, diseño y muestra poblacional de los estudios (tabla 3) 6,15.
Tabla 3 Relación del estrés psicológico o angustia por diabetes y el control glucémico
*Se midió asociación; - No se midió asociación
HbA1c: hemoglobina glucosilada; GA: glucosa en ayunas.
El 100 % de los estudios mostraron correlación y asociación significativa (p < 0.5), de los cuales dos reportaron análisis de correlación positiva (r), siete betas (P) y uno OR. Se incluyeron 9 artículos que midieron la ad a través de la subescala de interferencia percibida con el control glucémico y con uno el estrés psicológico y control glucémico. Los hallazgos muestran que la AD individual, medida con la subescala de interferencia percibida, tuvo una fuerte asociación con los niveles altos de hemoglobina glucosilada (HbA1c), el cual fue un predictor independiente del control glucémico pobre 6. En otro estudio, la ad se encontró asociada con HbA1c relacionada con el grupo que no llevó un control sobre las concentraciones de glucosa en comparación al grupo que sí manejó un control 7. Se encontró que el inadecuado manejo de la glucosa es provocado por la ad y se presentó asociación positiva con HbA1c (en modelos ajustados como en modelos no ajustados) 8,9.
Otros estudios realizados en China y Estados Unidos en 2018 y 2010 reportaron que la AD fue un determinante más fuerte del aumento de los niveles de HbA1c en comparación con otros factores psicosociales 10,11. Además, se encontró que entre las personas con DMT2 que experimentaban altos niveles de ad había mayor riesgo de mortalidad, en contraste con personas que no tenían AD. Los hombres tenían mayor riesgo; sin embargo, no se presentó interacción de ad con las cantidades de HbA1c 12,13.
En 2016, Wagner et al. encontraron un efecto de respuesta para la HbA1c y ad, en cuanto a una mayor participación de pacientes con DMT2 sobre el tratamiento en el estrés, el cual condujo a mayores beneficios para el control glucémico y para la ad 14. Así mismo, se identificó en un estudio que el estrés psicológico está relacionado con la glucosa en sangre en mujeres 15.
Discusión
El objetivo de la revisión sistemática fue analizar la literatura científica disponible sobre el estrés psicológico y ad en relación con el control glucémico en adultos con DMT2. Se ha demostrado que un paciente, al ser diagnosticado con una enfermedad crónico-degenerativa (una enfermedad para toda la vida), indudablemente, atraviesa por etapas de estrés.
Puede que con el transcurso del tiempo la persona aprenda a controlar tales estados psicológicos, o puede que nunca logre superar tal condición y, en consecuencia, estas etapas con el tiempo pasen a ser cada vez más profundas y prolongadas 22,25. Se ha estudiado que la comorbilidad psicológica como la angustia y la depresión se encuentra entre las personas que padecen DMT2, que se asocia con peores resultados en el tratamiento y con la duración de diabetes; por lo tanto, es importante conocer la relación entre ellas 26,29.
En cuanto a literatura, se sugiere que el tratamiento en individuos de bajos ingresos con DMT2 no controlada, no solamente se enfoque en los indicadores glucémicos (HbA1c), sino que también se haga una evaluación y comprensión del estrés, porque es un determinante potencialmente modificable de la diabetes, debido que las personas que padecen diabetes se enfrentan cotidianamente al deterioro de su vida 13,30. Por lo tanto, tiene un impacto como consecuencia en el paciente con una pérdida de años de vida productiva y años de vida potencial, ante la posible incapacidad y muerte en adultos 22,30,33.
Según algunos estudios, se ha encontrado que una elevada ad afecta significativamente las conductas, en cuanto al tratamiento farmacológico y que se asocia con la HbA1c más alta, una menor eficacia percibida por el paciente y conductas deficientes con respecto a la dieta y actividad física 34,39; incluso puede ser benéfico proporcionar asesoramiento respecto de la ad frente a la angustia psicológica generalizada en el momento del diagnóstico y en el proceso de su enfermedad, o bien cuando haya un cambio en el tratamiento 3,40,43.
Otros estudios han mostrado que cuando las concentraciones de glucosa en la sangre presentan normalidad, puede ser que las personas cuenten con el conocimiento adecuado sobre cómo llevar un buen tratamiento, tienen un nivel de educación superior o sean poseedores de un seguro social por su empleo 2,3,6. Esto es relevante, debido que los determinantes sociales de la salud se encuentran vinculados con el adecuado manejo de las cantidades de glucosa y fortalecen el control cuando estos determinantes son mayormente estables, aunque presenten ciertos estresores como la falta de comunicación con el médico. Se ha establecido que las situaciones psicosociales que afectan el autocontrol y la evolución médica son las actitudes frente a la enfermedad, las expectativas sobre el tratamiento médico y sus resultados, así como los recursos económicos 3. Por ello, puede ser motivo de la falta de asociación de las variables no encontradas en algunos artículos en esta revisión.
En un estudio no se encontró la relación de AD y el control glucémico, pero sí definieron que hay mayores índices de ad en hombres que en mujeres, lo que los ubica en un alto riesgo de mortalidad 11. Los hallazgos en estudios sobre el estrés psicológico o AD muestran un registro de mayoría en mujeres 26,44,49. Contrario a lo reportado por Hayashino et al., en su estudio exponen evidencia pertinente hacia el sexo masculino 12. Cabe destacar la importancia del estudio por Perrín et al. 26, porque en la revisión sistemática sobre la prevalencia de ad en adultos menciona que la ad actualmente es poco reconocida y tratada de forma inadecuada con respecto a la DMT2 26.
Conclusiones
Los resultados mostraron mayor relación de la ad con el control glucémico. Estos contienen información valiosa de estudios primarios y literatura en idioma inglés e internacional (como puntos fuertes dentro de la revisión sistemática). Se identificó la presencia de las variables y características de los criterios de inclusión, con excepción de artículos seleccionados que varían en cuanto a la muestra poblacional de muy pequeñas a muy grandes, que podría llegar a ser una de las debilidades de la revisión, al asociarlas con el resto de los estudios.
Además, la revisión evidenció limitaciones, al identificar que el fenómeno de la ad en adultos masculinos requiere más estudios. En cuanto a la recopilación de datos, se obtaculizó aún más por un artículo, que no mostró los datos completos de los análisis de angustia. Perrín et al. 26 menciona que debido a que no existe una única definición o criterio de diagnóstico para la AD, esto deja un vacío para próximos estudios. También el tiempo de seguimiento corto (2 años) puede ser un limitante en cuanto al estudio de estas variables; por lo tanto, se necesita más evidencia para evaluar una asociación entre la ad y el control glucémico en adultos con DMT2 14. La mayoría de los artículos cuenta con la selección de población por conveniencia, y esta es una de las observaciones que podrían minimizar el impacto de la revisión.
En vista de los resultados obtenidos, sería conveniente una revisión sistemática más exhaustiva respecto al factor de riesgo, como el estrés psicológico y la AD, y junto a otras comorbilidades psicológicas (depresión y ansiedad) en personas adultas con DMT2 de ambos sexos, con el propósito de mejorar la comprensión de este fenómeno de estudio. Además, es importante llevar a cabo una revisión sistemática sobre intervenciones que estudien el estrés psicológico o la ad en adultos con DMT2, para explorar la relación de los determinantes sociales de la salud, entre ellos: acceso a la atención médica, disponibilidad de recursos médicos para el tratamiento y atención al paciente, calidad de la vivienda, calidad del agua o estatus económico, que influyen en el tratamiento de los pacientes y en la efectividad de las intervenciones.
