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Introducción
La uveítis se define como la inflamación del tracto uveal y/o de sus estructuras adyacentes 1,2. Esta patología se puede presentar como manifestación de una enfermedad sistémica, o formar parte de las uveítis idiopáticas 1,3,4. La incidencia reportada de uveítis en países desarrollados varía entre 15 y 17 casos por cada 100.000 habitantes, con una prevalencia de 0,1%, 4,5. El pico de incidencia se encuentra entre los 20 y los 50 años de edad 4,5. La forma anterior es la variedad de presentación más común y también la de menor severidad, representando aproximadamente un 90% de los casos 5. En Colombia existen escasos estudios que describen el patrón de distribución de la uveítis; sin embargo, los hallazgos concuerdan con la evidencia existente a nivel mundial 6.
El sistema inmunológico cumple un papel fundamental para el desarrollo de dicha respuesta inflamatoria, ya sea de origen infeccioso o autoinmune 7-10. Durante este proceso inflamatorio se ha visto la participación de diversas moléculas que contribuyen al desarrollo de la uveítis como son: las citoquinas, quimiocinas y moléculas de adhesión 11-13. A pesar del denominado privilegio inmune ocular la aparición de uveítis autoinmune sigue siendo común y su causa aún está por establecer 14,15.
El diagnóstico es inicialmente clínico 16,17 y la etiología en su mayoría es idiopática 16. No existe un consenso sobre pruebas de laboratorio o imágenes que deban ser realizadas para el diagnóstico y manejo inicial, así como el seguimiento para estos pacientes 18,19. A pesar de esto, existen diferentes exámenes que pueden realizarse cuando la inflamación con localización anterior es moderada-severa, bilateral, recurrente, granulomatosa o cuando está asociada a síntomas sistémicos que sugieran enfermedad subyacente 20-23. Para descartar enfermedad por Treponema Pallidum se debe realizar VDRL y FTAabs. En el caso de Mycobacterium tuberculosis se recomienda una placa de tórax, una PPD y/o prueba de quantiferón, para identificar los pacientes expuestos al bacilo. Para enfermedades sistémicas, en el caso de las espondiloartropatías se debe realizar un HLA B27 y cuando se sospecha sarcoidosis el examen de elección es una radiografía de tórax y niveles séricos de enzima convertidora de angiotensina -ECA- o lisozima 21,22.
En cuanto al tratamiento, el patrón de oro para el manejo de la uveítis no infecciosa continúa siendo el uso de corticoesteroides 24. Es importante antes de iniciar el tratamiento descartar o confirmar las causas infecciosas y tener en cuenta el síndrome de enmascaramiento por neoplasias, pues estos diagnósticos requieren tratamiento de la causa subyacente 24,25.
Debido a los muchos efectos adversos del uso a largo plazo de corticoesteroides, han surgido nuevas terapias basadas en la inmunomodulación e inmunosupresión 25-27. Estos nuevos agentes (entre los cuales se destaca el adalimumab por ser el primer biológico aprobado por la FDA para tratar uveítis) son prometedores para el manejo de la uveítis y están siendo evaluados actualmente 25,28,29.
Metodología
Tipo de estudio
Se plantea una revisión sistemática con el objetivo de describir los principales signos y síntomas que deben ser tenidos en cuenta por el médico no oftalmólogo ante la sospecha de uveítis, y definir el tratamiento inicial.
La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos Medline (PubMed). La estrategia de búsqueda de artículos sobre los signos y sintomas de uveitis fue la siguiente: "uveitis" OR "iridocyclitis" OR "choroiditis" AND "primary health care" OR "uveitis" OR "iridocyclitis" OR "choroiditis" AND "diagnosis" OR "uveitis" OR "iridocyclitis" OR "choroiditis" AND "therapy" AND "Case Reports" OR "Clinical Trial" OR "Clinical Trial, Phase I" OR "Clinical Trial, Phase II" OR "Comparative Study" OR "Controlled Clinical Trial" OR "Journal Article" OR "Consensus Development Conference" OR "Guideline" OR "Practice Guideline" OR "Review" OR "systematic" OR "Randomized Controlled Trial" OR "Observational Study" OR "Multicenter Study" OR "Meta-Analysis" OR "Introductory Journal Article" OR "Historical Article" AND "full text" AND "last 5 years" AND "Human" AND "English" OR "Spanish".
Periodo de tiempo: Desde enero 2010 hasta diciembre de 2015.
Estrategia de búsqueda
La estrategia de búsqueda se estableció con las palabras clave que identifican a la población y la intervención de interés. Se utilizaron combinaciones y restricciones según el motor de búsqueda. Se obtuvieron 439 artículos sobre los cuales se realizó una primera estrategia de selección por parte de los investigadores donde, con base en título y resumen, se descartaron los artículos que no respondían la pregunta de investigación, obteniendo 73 artículos. Posteriormente se realizó una segunda estrategia de selección llevada a cabo por un oftalmólogo y un médico con experiencia en oftalmología donde se analizó el texto completo de los artículos seleccionando los que cumplían con los criterios de inclusión. Un tercer evaluador conocedor del protocolo resolvió las discrepancias. Los datos se extrajeron según un formato pre-establecido. Se descartaron los diferentes estudios por no ser la población de estudio, el diseño de interés, tipo de intervención o evaluar otro tipo de desenlaces de interés. Se seleccionaron los estudios de texto completo. Dos autores de forma independiente priorizaron los desenlaces acordes al sistema GRADE y realizaron una serie de recomendaciones para el personal no oftalmólogo.
Criterios de selección
Criterios de Inclusión
Artículos de tipo reportes de casos, estudios clínicos, guías de manejo, revisiones sistemáticas, estudios observacionales, estudios multicéntricos, cuyo propósito fuera aportar en el diagnóstico y tratamiento de uveítis, iridociclitis y coroiditis, y que al ser evaluados con el sistema GRADE fueran adecuados para concluir cuál debe ser el manejo inicial por un médico no oftalmólogo de un paciente con diagnóstico de uveítis.
Evaluación del riesgo de sesgo
Se utilizaron los criterios descritos en "Cochrane Handbook of Sistematics Reviews", versión 5.1.0, para evaluar el riesgo de sesgos. Nos enfocamos en la valoración de los siguientes sesgos: sesgo de selección (generación de la secuencia y ocultación de la asignación), sesgo de realización (cegamiento de los participantes y del personal), sesgo de detección (cegamiento de los evaluadores de resultados), sesgo de desgaste (datos de resultados incompletos) y sesgo de notificación (notificación selectiva de los resultados.) La fortaleza de la evidencia se evaluó utilizando el sistema GRADE. Dos autores de forma independiente evaluaron el riesgo de sesgo.
Aspectos éticos
Este estudio se efectuó de conformidad con las normas éticas establecidas por la Declaración de Helsinki, acogiéndose a la legislación colombiana vigente, en el Parágrafo A del Artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud. Esta investigación es clasificada como "Investigación sin Riesgo", debido a que emplea un método de investigación documental secundaria de la literatura retrospectiva, de artículos ya publicados y no se realiza intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de individuos.
Resultados
La búsqueda en la base de datos de PubMed arrojó 439 resultados, los artículos fueron examinados por título y resumen. Se realizó una revisión completa de los documentos que parecían cumplir con los criterios de inclusión. Posteriormente, se hizo una selección manual por el equipo de investigación obteniendo 72 artículos que fueron sometidos a un segundo proceso de filtrado por un oftalmólogo experto y un médico con experiencia en oftalmología. Finalmente se obtuvieron 30 artículos que respondían a nuestra pregunta de investigación, de los cuales 2 artículos eran reportes de caso, 20 artículos revisiones, 4 estudios observacionales y 4 ensayos clínicos aleatorizados (ver Figura 1).
Todos los artículos fueron publicados en revistas indexadas entre la cuales se destacaron International Ophthalmology Clinics y Ophthalmology, con 4 y 3 artículos respectivamente. De los artículos seleccionados, 6 fueron aptos para evaluación mediante la herramienta GRADE, 3 artículos tuvieron nivel de evidencia alta, un artículo moderada y 2 artículos baja (ver Tabla 1).
En cuanto al enfoque de cada artículo, 15 se enfocaban en uveítis no infecciosa, 7 en uveítis infecciosa y 8 no lo especificaban. En todos los artículos se recomendaba el manejo con corticoides tópicos para la uveítis no infecciosa anterior, recordando que su uso a largo plazo puede generar efectos adversos 24,25,27,30-33. Entre los artículos se mencionaban las nuevas tendencias para el manejo de uveítis que incluyen: alquilantes, antimetabolitos y agentes biológicos 25,29,34,35.
En la uveítis infecciosa el tratamiento del agente causal era la recomendación general evitando el uso de corticoesteroides por riesgo de entorpecer la evolución clínica del paciente 36-38.
Discusión
El análisis de los estudios seleccionados luego de nuestra búsqueda nos permite realizar recomendaciones para el diagnóstico y manejo de la uveítis dirigida al personal médico no oftalmólogo: una vez realizado el diagnóstico con base en las características clínicas, se deben tener en cuenta las causas y la clasificación de la uveítis.
La uveítis puede ser idiopática, infecciosa, efecto adverso de toxinas o la manifestación de un desorden autoinmune 39. En nuestra revisión, las uveítis idiopáticas y autoinmunes se incluían en el grupo de las uveítis no infecciosas. Un estudio observacional de Brasil que describió las características clínicas y epidemiológicas de pacientes con uveítis en el país, mostró concordancia con la literatura ya existente, siendo la uveítis idiopática la más frecuente, seguida de causas autoinmunes y en la minoría de los casos infecciosas. En cuanto a la clasificación anatómica, el estudio concluyó que la uveítis anterior es la más común y la que con mayor frecuencia se diagnóstica en los centros de atención primaria 40. La información anterior concuerda con el estudio realizado en nuestro medio, en el cuál se concluye también que la uveítis anterior es la más común 6.
La uveítis se divide en anterior, intermedia y posterior 41. En la bibliografía revisada existen recomendaciones similares en cuanto al diagnóstico de la uveítis; sin embargo, no hay consenso específico de criterios diagnósticos en ninguno de los artículos revisados.
La uveítis anterior se presenta con dolor ocular, con o sin visión borrosa, fotofobia, ojo rojo, inyección ciliar, células en cámara anterior, precipitados queráticos finos (ver Figura 2 y 3) o gruesos, nódulos en iris, fibrina, sinequias posteriores (ver Figura 5), flareo tyndall (ver Figura 6) e incluso hipopion 41,42. Algunos artículos especifican que el número de células debe ser mayor a 2 células por campo y al menos de 11células por campo 30,43-46, sin embargo, teniendo en cuenta que un reducido número de centros no especializados en oftalmología tiene acceso a lámparas de hendidura para el diagnóstico, el número de células por campo no sería de relevancia para nuestras recomendaciones. De hecho proponemos basarse en la opacidad en cámara anterior con el oftalmoscopio directo (ver anexos).
Figura 2 Precipitados retroquératicos finos en uveítis anterior. Cortesía Dra. Alejandra De La Torre.
Figura 3 Precipitados retroquératicos finos pigmentados en uveítis anterior. Cortesía Dra. Alejandra De La Torre.
La uveítis intermedia se caracteriza por visión borrosa, miodesopsias, vitreitis, bancos de nieve y bolas de nieve 40,41; mientras que la uveítis posterior se caracteriza por presentar un cuadro clínico de miodesopsias o visón borrosa indolora asociado a lesiones en el fondo de ojo como, periflebitis, vitreitis o condensaciones vítreas (figura 7 y 8), lesiones algodonosas o cicatriciales, edema macular y papilitis 36,40,47, puede cursar también conopacidades vítreas, coriorretinitis (ver Figura 9 y 10), retinitis, "snowballs" y desprendimiento exudativo de retina 37,40,41.
Uno de los diagnósticos diferenciales más importantes que debe tener en cuenta el médico al diagnosticar una uveítis es clasificar si es infecciosa o no. Esto es determinante a la hora de iniciar el tratamiento. Se debe realizar una historia clínica detallada en la cual se indagará por enfermedades autoinmunes 46, enfermedades sexualmente transmisibles, tuberculosis, exposición a carnes crudas, animales o aguas contaminadas; en pacientes con vesículas perioculares, dendritas en córnea e hipoestesia corneal asociadas signos y síntomas sugestivos de uveítis debe sospecharse herpes oftálmico 37,48. En nuestro medio es importante también descartar asociación con enfermedades tropicales como lo son el Chikungunya y el dengue, dado que se han documentado como causa de uveítis, siempre que se sospeche alguna de las anteriores debe realizarse la serología específica para guiar el diagnóstico etiológico de la uveítis (ver Tabla 2)47.
La uveítis no infecciosa es una de las presentaciones extrarticulares más frecuentes de la artritis seronegativa y es parte de la clasificación diagnóstica en la espondiloartritis seronegativa (espondilitis anquilosante, artropatía psoriásica, artritis enteropática y el Síndrome de Reiter)46. La uveítis anterior, en un tercio de los pacientes, se asocia con espondiloartritis y a la presencia de HLA B27. La uveítis posterior es más frecuentemente diagnosticada en asociación con la enfermedad de Behcet o vasculitis de pequeños vasos HLA B51 46. Las uveítis que se relacionan con un proceso autoinmune generalmente se presentan de manera unilateral y aguda, aunque puede volverse crónica en algunos casos 46.
La importancia de descartar la uveítis infecciosa radica en el manejo de esta entidad frente a las uveítis de etiología no infecciosa. En los casos de uveítis infecciosa se deberá tratar el agente causal, el tratamiento debe ser iniciado idealmente por un equipo multidisciplinario que incluya Infectología y Oftalmología. Es importante no iniciar manejo con corticoesteroides, pues pueden entorpecer la evolución del paciente y empeorar el cuadro infeccioso. El médico no oftalmólogo puede dar manejo con ciclopléjicos (para prevenir la formación de sinequias) y analgesia 37.
El estándar para tratamiento de las uveítis no infecciosas se ha basado por años en el uso de corticoesteroides 24. Nuevas terapias han sido introducidas para evitar los efectos adversos a largo plazo de este tipo de medicamentos, entre los cuales se destacan la elevación de la presión intraocular, la catarata y el glaucoma 31. Los agentes biológicos, alquilantes y antimetabolitos son las terapias innovadoras que se han propuesto para el manejo de las uveítis no infecciosas 31,33,49; aun así, los esteroides siguen siendo la recomendación para el manejo precoz de la uveítis no infecciosa 27,31,35,45,49.
La vía de administración varía según la localización anatómica de la inflamación, siendo recomendados los esteroides tópicos para la uveítis anterior no infecciosa pero no para la intermedia o posterior pues el corticoesteroide tópico no alcanza niveles terapéuticos suficientes en la zona posterior del globo ocular 32,50. En nuestro medio tenemos disponibles dos esteroides tópicos potentes: prednisolona acetato al 1% y dexametasona alcohol 0,1%, aunque la dexametasona es más potente, la prednisolona acetato atraviesa mejor la capa lipídica de la córnea y de los tejidos por lo cual la recomendamos como primera línea de elección en el tratamiento de adultos y pacientes pediátricos 24,51-56.
La pauta sugerida para el manejo de uveítis anterior seria la siguiente:
Tabla 3 Tratamiento precoz de uveítis anterior no infecciosa.
| Tratamiento | Posologia |
|---|---|
| Acetato de Prednisolona al 1 % | Adultos: 1 gota cada 10 minutos por 1-2 horas, posteriormente una gota cada hora por 1-2días, durante las horas de vigilia, luego disminuir progresivamente la dosis de 1 gota 8 veces al día hasta aplicar una gota 3 veces al día dependiendo de la severidad y de la respuesta (ver anexo). Pediátricos: Prednisolona acetato al 1% una gota cada 1-2 horas mientras está despierto y 1 dosis de carga al despertar y antes de dormir 1 gota cada 5 minutos por 5 veces, dependiendo de la severidad de la uveítis. |
| Tropicamida 0,5 1% | 1 gota cada 8 horas |
| Acetaminofén | 1 gramo cada 6 horas |
| AINES |
Asociado al inicio de los corticoesteroides tópicos es importante formular analgésicos y cicloplejia para manejo de dolor y prevención de formación de sinequias (ver Tabla 3)50.
En cuanto a la uveítis no infecciosa intermedia y posterior la recomendación son esteroides perioculares, intravítreos o sistémicos. Dichos tratamientos solo pueden ser administrados por un oftalmólogo en conjunto con el reumatólogo. Estos pacientes deben ser derivados a los especialistas para un manejo oportuno 31.
Teniendo en cuenta lo anterior hemos diseñado un algoritmo y las guías del SUN modificadas (ver anexo), para facilitar el diagnóstico de las uveítis para el médico no oftalmólogo, sin necesidad de recurrir a equipos sofisticados.
Conclusión y opinión de expertos
Existen un conjunto de signos y síntomas que pueden hacer sospechar al médico no oftalmólogo el diagnóstico de uveítis. No es necesario el uso de equipos especializados para el diagnóstico de la uveítis anterior, un buen examen oftalmológico básico que incluya agudeza visual, examen externo, respuesta pupilar y fundoscopia directa es suficiente para diagnosticar esta entidad. Ante la presencia de dolor ocular asociado a fotofobia, ojo rojo, miosis pupilar, anisocoria, sin secreción conjuntival, depósitos retroquératicos con o sin disminución de agudeza visual, el paciente muy probablemente está cursando con una uveítis anterior. Lo primero que debe hacer el médico no oftalmólogo ante esta sospecha es descartar causas infecciosas y autoinmunes por medio de laboratorios diagnósticos. Una vez descartadas las causas infecciosas el manejo de la uveítis anterior puede ser instaurado por el médico con corticoesteroides tópicos, ciclopléjicos y analgesia. Los pacientes con disminución de la agudeza visual, miodesopsias, opacidades vítreas, con lesiones tipo manchas blanco-amarillentas en retina, coriorretinitis, papilitis y/o periflebitis (observadas en la oftalmoscopia directa) tienen un diagnóstico presuntivo de una uveítis intermedia y/o posterior. Igualmente se deben descartar causas infecciosas y autoinmunes, sin embargo el manejo con corticoides tópicos no es recomendado, el médico no oftalmólogo puede iniciar analgesia y cicloplejia antes de la remisión prioritaria al especialista.
Esta revisión sistemática nos permitió evaluar el estado del arte de esta patología, a nivel mundial. Los tratamientos recomendados son esteroides, ciclopléjicos, escopolamina y medicamentos que no se disponen en Colombia, los cuales no tienen evidencia de una mejor respuesta cuando se instauran como tratamiento inicial. La remisión y el tratamiento oportuno de los pacientes con diagnóstico de uveítis son de vital importancia para contribuir a la disminución de secuelas como la catarata y glaucoma además de la pérdida definitiva de la visión. En nuestro medio el primer contacto del paciente suele ser con un médico no especialista o un médico de una especialidad diferente a la oftalmología, en muchas ocasiones la remisión al especialista en oftalmología es demorada o entorpecida por temas administrativos. Por esto, es importante entender el rol del médico que tenga el primer contacto con un paciente que presente signos y síntomas de uveítis pues no hay necesidad de equipos especializados para realizar el diagnóstico e iniciar un tratamiento precoz que puede determinar el pronóstico visual de este paciente. Con el propósito de dar respuesta a las inquietudes existentes sobre el abordaje inicial de un paciente con uveítis, por el personal de salud no oftalmólogo, se diseñó un algoritmo de signos y síntomas (anexo 1) que se puedan relacionar con el diagnóstico sin que se requiera el uso de equipos oftalmológicos sofisticados.
