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Introducción
El envejecimiento se ha presentado como un fenómeno de desarrollo mundial; así, las expectativas de vida van en aumento junto con tasas de natalidad cada vez menores1. En América Latina se experimenta un aumento continuo de la población adulta mayor de 75 años, según el Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE); sin embargo, a diferencia de otros continentes, el crecimiento demográfico está sometido a un contexto de desigualdades para el acceso a los programas de salud, protección social, red de apoyo, entre otros2. Colombia no es ajeno a este fenómeno, y la población octogenaria es cada vez más significativa3.
La actualización tecnológica ha hecho que las políticas de salud evolucionen y que las estrategias de control de las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) se desarrollen a lo largo del tiempo4. A pesar de la mejoría obtenida en el control de las ENT, las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la principal causa de mortalidad mundial5. Este dato concuerda con el de registros en Latinoamérica y en Colombia, en los que se encontraron datos similares, en cuyo caso las ECV correspondieron a cuatro de las diez primeras causas por mortalidad general6,7.
La población adulta mayor es un grupo vulnerable dadas las características fisiológicas del envejecimiento, los estilos de vida y las condiciones socioeconómicas, además de las comorbilidades que padecen8,9. La edad avanzada se considera un factor de riesgo para mortalidad cardiovascular, que aumenta conforme esta avanza, convirtiendo al SCA en una de las principales causas de muerte en el adulto mayor10,11.
El tratamiento en esta población ha sido un tema debatido puesto que la mayoría de los estudios y ensayos clínicos excluyen a la población mayor de 80 años12. Es el caso de la revascularización miocárdica de la que, en la mayoría de las ocasiones, los adultos mayores de edades más avanzadas son excluidos de esta opción terapéutica sólo por su edad13. Sin embargo, se demostró en estudios internacionales que la práctica de la revascularización es segura en adultos mayores, donde se encontró desenlaces adecuados14,15,16.
El objetivo de este estudio es caracterizar epidemiológica, clínica y angiográficamente, así como establecer los desenlaces del grupo poblacional mayor de 80 años con diagnóstico de SCA, tratados en un hospital de alta complejidad.
Materiales y método
Se realizó un estudio de corte transversal, en el que se analizó, de manera retrospectiva, el historial clínico de los pacientes mayores de 80 años admitidos en el Hospital Cardiovascular del Niño, desde junio de 2018 a febrero de 2019 con diagnóstico de SCA, que ingresaron a servicio de urgencias, hospitalización o unidad de cuidados coronarios y requirieron manejo farmacológico o invasivo coronario.
El muestreo fue de tipo no probabilístico por conveniencia. Se obtuvo la población total de pacientes registrados en las bases de datos del servicio de cardiología y hemodinamia, dividida en 2 grupos a saber: el primero conformado por pacientes llevados a cateterismo cardiaco y el segundo por pacientes que recibieron sólo manejo médico.
Se estudiaron variables demográficas, como edad, sexo y procedencia, y variables clínicas, como clasificación del evento coronario, antecedente de diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad renal, enfermedad coronaria, tabaquismo, dislipidemia, hallazgos electrocardiográficos, ecocardiográficos y angiográficos, desenlaces y complicaciones. Además, se registraron las escalas de funcionalidad de Barthel, MMSE y MNA como escalas de fragilidad.
La información se recolectó de la base de datos de los servicios de cardiología y hemodinamia y fueron confirmados con los registros de la historia clínica. El análisis de los datos se realizó mediante estadística descriptiva; para las variables cuantitativas se usaron medidas de tendencia central y para las variables cualitativas, frecuencias absolutas y relativas.
Resultados
En el periodo de observación, 142 pacientes fueron admitidos o diagnosticados con SCA; de ellos, se excluyeron 52 pacientes, dado que su estancia hospitalaria no culminó en la institución. Se realizó intervencionismo coronario programado ambulatorio, tuvieron diagnóstico definitivo diferente de SCA y quienes murieron antes de recibir alguna de las opciones terapéuticas, para una muestra definitiva de 92 pacientes, 47 (51.09%) para el grupo de cateterismo y 45 (48.91%) para el de manejo médico. En la tabla 1 se presentan las características generales de ambos grupos.
Tabla 1 Características basales
| Característica | Total (n = 92) | Cateterismo (n = 47) 51.09% | Manejo médico (n = 45) 48.91% |
|---|---|---|---|
| Sexo masculino | 51 (55.4%) | 21 (44.7%) | 33 (66.7%) |
| Sexo femenino | 41 (44.6%) | 26 (55.3%) | 15 (33%) |
| Edad | 83.9 (80-94) | 82.55 (80-94) | 85.38 (80-93) |
| Procedencia urbana | 63 (68.47%) | 34 (72.3%) | 29 (64.4%) |
| Antecedentes | 78 (84.78%) | 39 (83%) | 39 (86.7%) |
| Hipertensión arterial | 27 (29.34%) | 13 (27.7%) | 14 (31.1%) |
| SCA previo | 6 (6.52%) | 4 (8.5%) | 2 (4.4%) |
| Dislipidemia | 26 (28.26%) | 14 (29.8%) | 12 (26.7%) |
| Diabetes mellitus | 10 (10.86%) | 1 (2.1%) | 9 (20%) |
| Falla cardiaca | 12 (13.04%) | 3 (6.4%) | 9 (20%) |
| Insuficiencia renal | 28 (30.43%) | 13 (27.7%) | 15 (33.3%) |
| Polifarmacia (≥ 5 medicamentos) | 23 (25%) | 11 (23.4%) | 12 (26.7%) |
| Tabaquismo | 13 (14.13%) | 9 (19.2%) | 4 (8.9%) |
| ICP previa Cirugía de revascularización previa | 15 (16.3%) | 11 (23.4%) | 4 (8.9%) |
El principal factor de riesgo cardiovascular fue la hipertensión arterial (84.78%), seguida por la diabetes mellitus (28.26%) y el tabaquismo (25%). El tiempo de hospitalización promedio fue de 10.26 días en el grupo de cateterismo y de 10.6 días en el de manejo médico. El cuadro principal fue el de IAM sin elevación del ST (65.22%), seguido del IAM con elevación del ST (25%) y en último lugar la angina inestable (9.78%). La presentación clínica que predominó fue la angina típica, con preponderancia de la clase funcional Killip I. El principal equivalente anginoso para ambos grupos fue la disnea, seguida de náuseas/vómito y diaforesis (Tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas
| Cateterismo (n = 47) 51.09% | Manejo médico (n = 45) 48.91% | |
|---|---|---|
| Características del SCA | ||
| Angina típica | 29 (61.7%) | 20 (44.4%) |
| Angina atípica | 12 (25.5%) | 16 (35.6%) |
| IAMEST | 13 (27.7%) | 12 (22.2%) |
| IAMSEST Angina inestable | 30 (63.8%) | 30 (66.7%) |
| Clasificación Killip | ||
| I | 22 (46.8%) | 18 (40%) |
| II | 10 (21.2%) | 6 (13.3%) |
| III | 2 (4.3%) | 2 (4.4%) |
| IV | 2 (4.3%) | 10 (22.2%) |
| Puntaje GRACE | ||
| Riesgo bajo | 2 (4.3%) | 0 (0.0%) |
| Riesgo intermedio | 16 (34.0%) | 10 (22.2%) |
| Riesgo alto | 17 (37.2%) | 20 (44.4%) |
| No registra | 12 (25.5%) | 15 (33.3%) |
| Otras características | ||
| Función renal basal normal* | 29 (61.7%) | 18 (40%) |
| Función renal poscateterismo normal* | 33 (70.2%) | - |
| Alteraciones de la onda T | 9 (19.2%) | 10 (22.2%) |
| Bloqueo de rama izquierda | 7 (14.9%) | 9 (20%) |
| Equivalentes anginosos | ||
| Disnea | 29 (61.70%) | 32 (71.10%) |
| Mareo | 3 (6.40%) | 1 (2.20%) |
| Síncope | 4 (6.40%) | 4 (8.90%) |
| Nauseas/Vómito | 11 (23.40%) | 4 (8.90%) |
| Diaforesis | 13 (27.70% | 10 (22.20%) |
| Síntomas asociados | ||
| Ansiedad | 0 (0.00%) | 0 (0.00%) |
| Cefalea | 2 (4.30%) | 1 (2.20%) |
| Astenia/Adinamia | 7 (14.90%) | 9 (20.00%) |
| Fracción de eyección ventricular | ||
| Normal | 15 (31.9%) | 13 (28.9%) |
| Limítrofe | 9 (19.2%) | 7 (15.6%) |
| Disminuida | 22 (46.8%) | 23 (51.1%) |
| No registra | 1 (2.1%) | 2 (4.4%) |
*Función renal normal definida como grados 1 y 2 de la clasificación KDIGO para insuficiencia renal. SCA: síndrome coronario agudo; ICP: intervención coronaria percutánea; IAMSEST: infarto sin elevación del ST; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
La alteración electrocardiográfica más frecuente fue la onda T de isquemia, seguida por el bloqueo de rama izquierda. Se clasificó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por ecografía, en tres grupos (normal, intermedia o reducida); la FEVI reducida predominó en ambos grupos (Tabla 2).
Se clasificó a los pacientes por medio del puntaje de GRACE. Para el grupo de cateterismo se halló una distribución similar entre riesgo intermedio y alto (34 y 37.2%), respectivamente, en contraparte a los llevados a manejo médico, quienes, en mayor proporción, presentaban riesgo alto (44.4%); sin embargo, este dato no se registra en todos los pacientes en estudio (Tabla 2).
De los pacientes llevados a cateterismo se encontró mayor afectación de un solo vaso (53.2%); el más afectado fue la arteria descendente anterior (59.6%). Se prefirió la vía radial derecha (72.4%) (Tabla 3). El principal motivo para no realizar cateterismo cardíaco fue el riesgo de nefrotoxicidad al medio de contraste (55.6%), seguido por la presencia de múltiples comorbilidades (20%) (Tabla 4). También se identificaron las principales complicaciones que hubo tanto en el grupo llevado a cateterismo cardiaco, como en el grupo tratado únicamente con manejo médico (Tabla 5).
Tabla 3 Cacterísticas cateterismo cardiaco
| Vía arterial | |
| Radial derecha | 34 (72.4%) |
| Radial izquierda | 7 (14.9%) |
| Inguinal derecha | 5 (10.6%) |
| Femoral derecha | 1 (2.1%) |
| Número de vasos afectados | |
| Coronarias angiográficas sanas | 9 (19.2%) |
| Un vaso | 25 (53.2%) |
| Dos vasos | 6 (12.8%) |
| Tres vasos | 7 (14.9%) |
| Vaso afectado | |
| Tronco común | 2 (4.3%) |
| Descendente anterior | 28 (59.6%) |
| Circunfleja | 13 (27.7%) |
| Coronaria derecha | 17 (36.2%) |
| Conducta terapéutica a seguir | |
| Angioplastia | 16 (34.0%) |
| Manejo médico | 23 (48.9%) |
| Revascularización | 8 (17.0%) |
Tabla 4 Motivo para ser llevado únicamente a manejo médico
| Nefrotoxicidad al contraste | 25 (55.6%) |
| Múltiples comorbilidades | 9 (20.0%) |
| Muerte antes de valoración | 2 (4.4%) |
| Concepto de geriatría | 4 (8.9%) |
| Deterioro hemodinámico | 2 (4.4%) |
| No se especifica | 3 (6.7%) |
| Más de un motivo | 20 (44.4%) |
Tabla 5 Complicaciones de los grupos terapéuticos
| Cateterismo – posoperatorio | Manejo médico | ||
| Shock | 1 (2.1%) | Muerte | 18 (40%) |
| Pseudoaneurisma | 2 (4.2%) | Accidente vascular | 2 (4.4%) |
| Insuficiencia renal | 5 (10.6%) | Arritmias | 14 (31.1%) |
| Soporte ventilatorio | 4 (8.5%) | Insuficiencia cardiaca grave | 17 (37.8%) |
| Arritmias | 3 (6.4%) | Shock | 13 (28.9%) |
| Infección intrahospitalaria | 3 (6.4%) | Soporte ventilatorio | 19 (42.2%) |
| Muerte | 2 (4.2%) | Infección intrahospitalaria | 17 (37.8%) |
Se registraron las escalas de funcionalidad de Barthel, Mini-Mental MMSE y MNA, y se encontró falta de valoración por medio de estas en cerca de la mitad de los pacientes. De los datos obtenidos para las actividades básicas medidas con la escala de Barthel, 26 pacientes de cateterismo (55.3%) y 8 de manejo médico (17.8%) eran independientes. El tamizaje cognitivo evaluado con el MMSE se encontró positivo para pensar en trastorno neurocognitivo mayor en 8 pacientes (17%) llevados a cateterismo y en 5 (11.1%) de manejo médico. En la valoración nutricional realizada con el MNA se encontró alteración del estado nutricional en 7 pacientes de cateterismo (14.9%) y en 10 de manejo médico (22.2%) (Tabla 6).
Tabla 6 Escalas de fragilidad
| Variable | Categoría | Cateterismo | Manejo médico |
|---|---|---|---|
| Barthel | Independencia | 26 (55.3%) | 8 (17.8%) |
| Dependencia leve | 0 (0.0%) | 0 (0.0%) | |
| Dependencia moderada | 1 (2.1%) | 3 (6.7%) | |
| Dependencia grave | 0 (0.0%) | 4 (8.9%) | |
| Dependencia total | 0 (0.0%) | 1 (2.2%) | |
| No registra | 20 (42.6%) | 29 (64.4%) | |
| MMSE | Sin deterioro | 13 (27.7%) | 3 (6.7%) |
| Posible deterioro | 3 (6.4%) | 0 (0.0%) | |
| Demencia leve a moderada | 8 (17.0%) | 1 (2.2%) | |
| Demencia moderada a grave | 0 (0.0%) | 4 (8.9%) | |
| Demencia grave | 0 (0.0%) | 0 (0.0%) | |
| No registra | 23 (48.9%) | 37 (82.2%) | |
| MNA | Normal | 4 (8.5%) | 0 (0.0%) |
| Riesgo de malnutrición | 5 (10.6%) | 5 (11.1%) | |
| Malnutrición | 2 (4.3%) | 5 (11.1%) | |
| No registra | 36 (76.6%) | 35 (77.8%) |
Discusión
El manejo del SCA en el adulto mayor sigue siendo un campo de vacíos, dado que se ha extrapolado la información de otros grupos y aplicado a este grupo etario. En este estudio se encontró que las enfermedades de mayor prevalencia fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. El factor de riesgo más frecuente fue el tabaquismo activo. Además, se encontró que tienen una TFG menor en relación con adultos más jóvenes, siendo además este un factor determinante para decidir si se hace cateterismo o no16,17.
En este estudio, el 51% fue llevado a cateterismo, y en estos se eligió la vía radial, lo que se ha descrito en menor tasa de complicaciones y mortalidad18. Se encontró que el principal vaso afectado fue la coronaria izquierda en su rama arteria descendente anterior; así mismo, fue más frecuente la enfermedad monovaso19,20.
La tasa de complicaciones varió entre ambos grupos estudiados, presentándose en mayor medida en los pacientes no llevados a cateterismo frente a quienes sí fueron llevados. En este último grupo, la complicación principal fue la insuficiencia renal posprocedimiento21,22.
Es preciso plantear que los pacientes octogenarios y mayores deben ser evaluados no solo en la parte clínica, sino, de forma funcional, en su estado cognitivo y social, para apoyarse en la toma de decisiones23.
Conclusiones
El crecimiento demográfico, junto con el aumento de la esperanza de vida, son un fenómeno de afectación mundial. Las enfermedades cardiovasculares y el síndrome coronario agudo siguen aportando una gran morbimortalidad a la población adulta mayor. En la actualidad, el abordaje clínico en este grupo etario se define más por la edad que por las condiciones clínicas y biopsicosociales de cada paciente, lo que ocasiona sesgos e impide un enfoque integral debido a la falta de evidencia y pocos estudios con los que se cuenta. Se encuentra que el principal porcentaje de pacientes llevados a manejo médico presentaron la mayoría de las complicaciones, posiblemente debido a sus comorbilidades de base. Por tal motivo, este trabajo realizó una caracterización de este grupo etario, en el que se describen las complicaciones y desenlaces según la estrategia terapéutica elegida, así como el manejo médico y la estratificación invasiva. Se encontró que los pacientes llevados a cateterismo tuvieron resultados favorables en cuanto a morbimortalidad en comparación con el grupo que sólo recibió manejo médico; sin embargo, se debe tener en cuenta que, en este último grupo, los pacientes tenían un estado clínico comprometido, dadas sus múltiples comorbilidades.
En realidad, se carece de información sobre la estrategia correcta que garantice el manejo del síndrome coronario agudo, por lo que es necesario desarrollar más estudios prospectivos que permitan obtener conclusiones extrapolables y se elaboren guías en nuestra población colombiana.
