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Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia
versão impressa ISSN 0121-246X
Rev Fac Odontol Univ Antioq vol.27 no.2 Medellín jan./jul. 2016
https://doi.org/10.17533/udea.rfo.v27n2a7
Articles
EL MOVIMIENTO DENTAL ORTODÓNCICO EN ÁPICES INMADUROS. REVISIÓN SISTEMÁTICA2
1 Orthodontist, Head of Clínica de Tratamiento Temprano, Graduate Program in Orthodontics, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Email: wassermanisaac@unbosque.edu.co
2 DMD, Intern in the Graduate Program in Orthodontics, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.
Introducción:
el movimiento dental ortodóncico con ápices abiertos que no han terminado su formación radicular completa no ha sido estudiado suficientemente. Existe controversia sobre los riesgos que se pueden generar por dicho movimiento, como reabsorción radicular o disminución de la longitud radicular. El objetivo de esta revisión sistemática es determinar los posibles efectos de alargamiento, acortamiento o reabsorción radicular que se pudieran presentar durante el movimiento dental ortodóncico en dientes que no han terminado su formación radicular.
Métodos:
se hizo una búsqueda electrónica (PubMed, Cochrane, Dentistry and Oral Sciences Source, Science Direct, Google Scholar, IdeA, ProQuest, Embase, Medline, Lilacs, TRIP) y una búsqueda manual en la biblioteca Juan Roa Vázquez, de la Universidad El Bosque, desde 1990 a 2014. Los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, como ensayos clínicos aleatorizados, prospectivos, retrospectivos y de dentición mixta temprana con sistema 2 x 4, fueron evaluados por cuatro investigadores y calificados metodológicamente.
Resultados:
se realizó una calificación metodológica personalizada tomada de Lagravere y colaboradores (2005). Cuatro artículos fueron finalmente seleccionados, de los cuales tres fueron de modalidad retrospectiva: Amlani y colaboradores (2007), con 26 pacientes, encontraron reabsorción radicular en el 8% de la muestra, sin significancia estadística. Mavragani y colaboradores (2002), con una muestra de 146 pacientes, encontraron raíces más largas en dientes más jóvenes, y Kim y Park (2004), con 59 pacientes, encontraron mayor reabsorción en incisivos laterales maxilares. Da Silva y colaboradores (2005), con 46 pacientes, reportaron una prevalencia de 4.4% de reabsorción radicular en incisivos centrales.
Conclusiones:
esta revisión sistemática debe ser tomada con cautela por el bajo y moderado nivel de evidencia encontrado. En términos generales, no se encontró alteración en la forma ni en la longitud radicular cuando los dientes con ápices abiertos fueron sometidos a fuerzas ortodóncicas fijas. El riesgo de reabsorción apical estuvo más relacionado con la duración del tratamiento, en dientes con ápices tanto abiertos como cerrados.
Palabras clave: ortodoncia; ápice del diente; reabsorción radicular; revisión sistemática
Introduction:
orthodontic tooth movement with open apices which have not completed root formation has not been sufficiently studied. There is controversy about the risks associated to this movement, such as root resorption and decreased root length. The goal of this systematic review is to determine the possible effects of lengthening, shortening, or root resorption possibly occurring during orthodontic movement in teeth that have not completed root formation.
Methods:
electronic search (PubMed, Cochrane, Dentistry and Oral Sciences Source, Science Direct, Google Scholar, IdeA, ProQuest, Embase, Medline, Lilacs, TRIP) and manual search at Universidad El Bosque Juan Roa Vázquez Library since 1990 to 2014. Articles meeting the inclusion criteria, such as randomized clinical trials, prospective and retrospective studies, and studies in early mixed dentition with 2 x 4 system, were evaluated and methodologically qualified by four researchers.
Results:
this study involved a custom methodological rating taken from Lagravere et al (2005). Four articles were finally selected, three of which were retrospective: Amlani et al (2007), with 26 patients, found root resorption in 8% of the sample, with no statistical significance. Mavragani et al (2002), with a sample of 146 patients, found longer roots in younger teeth, and Kim & Park (2004), with 59 patients, found higher resorption in maxillary lateral incisors. Da Silva et al (2005), with 46 patients, reported a prevalence of 4.4% in root resorption in central incisors.
Conclusions:
this systematic review must be taken cautiously due to the low and moderate level of evidence found. In general terms, there were no alterations in terms of root length or shape when teeth with open apices were subjected to fixed orthodontic forces. The risk of apical resorption was more related to treatment duration in teeth with both open and closed apexes.
Key words: orthodontics; tooth apex; root resorption; systematic review
INTRODUCCIÓN
Diversos estudios en ápices totalmente cerrados reportan la respuesta dental y de los tejidos de soporte frente al movimiento ortodóncico.1)(2) El movimiento dental con aparatos fijos genera una fuerza constante y continua que permite un remodelado óseo sin aparentes efectos deletéreos,3) según la teoría de presión-tensión,4) según la cual se produce reabsorción en la zona de presión y aposición en la zona de tensión.3) Las células responsables y reguladoras de este mecanismo son los osteoclastos, osteoblastos, osteocitos y sus mediadores químicos.5)(6) Cuando estas fuerzas son excesivas, ocasionan mayor área de hialinización,7)(8) necrosis y reabsorción ósea, lo cual genera daños en el periodonto, en la pulpa y en las raíces de los dientes.3)(9) De estos efectos, el más atribuido al tratamiento ortodóncico es la reabsorción radicular externa.10)(11) Esta entidad ha sido ampliamente estudiada y se define como la pérdida del componente orgánico e inorgánico de los tejidos duros radiculares, como la dentina y el cemento,12)(13) asociada a otros factores como edad,13)(14) sexo,15) trauma,11) maloclusión,16)(17) anatomía radicular,18)(19) tipo de aparato,20) mecánica utilizada,16) características del movimiento dental,21)(22) tipo de fuerza 23)(24) y tiempo de tratamiento.25) Su causa, en términos generales, podemos decir que es multifactorial.(10
El movimiento dental con ápices abiertos que no han terminado su formación radicular completa no ha sido estudiado suficientemente. Algunos autores 26)(27) sugieren que el movimiento dental en ápices inmaduros podría ser un riesgo en la aparición de reabsorciones radiculares o en la disminución de la longitud radicular por cierre apical prematuro, como lo describieron Oppenheimen en 1942 y Phillips en 1955, quienes lo atribuyen a la deformación de la Vaina de Hertwig, que altera la calcificación del ápice y por consiguiente el desarrollo radicular, impidiendo que llegue a su longitud máxima.26)(27) En el 2001, Consolaro y colaboradores señalaron que el movimiento de los dientes con formación radicular incompleta genera una disminución en la longitud radicular por el cierre temprano del ápice -el cual depende de la maduración embrionaria del tejido papilar y pericoronario del folículo dental- y no por reabsorción radicular.28) Por otra parte, algunos autores 25)(29) reportan que el movimiento dental no produce efectos adversos en dientes con ápices inmaduros, como lo describen Sameshima y Sinclair en 2001, quienes observaron mayor resistencia a la reabsorción radicular.25
El objetivo de esta revisión es determinar los efectos a largo plazo del movimiento dental ortodóncico en dientes que no han terminado su formación radicular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión sistemática se fundamentó en los lineamientos de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se utilizó el formato PICO para las revisiones sistemáticas (Tabla 1).
Se hizo una búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: PubMed, Cochrane, Dentistry and Oral Sciences Source, Science Direct, Google Scholar, IdeA, ProQuest, Embase, Medline, Lilacs, TRIP. También se realizó una búsqueda manual y de literatura gris en la biblioteca Juan Roa Vásquez de la Universidad El Bosque.
Para la selección de los estudios se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: artículos publicados entre 1990 y 2014, estudios en humanos, ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis, estudios prospectivos y retrospectivos en todos los idiomas, estudios realizados en dentición mixta temprana con sistema 2 x 4 y que utilicen radiografías periapicales. Los criterios de exclusión fueron: estudios con pacientes con síndromes y labio paladar fisurado (LPF), antecedentes de trauma dentoalveolar, series de casos y reportes de casos (Tabla 2).
Para la búsqueda electrónica y manual, se utilizaron las siguientes palabras clave:Orthodontic fixed appliances, orthodontic tooth movement, incomplete root formation, apical root closure, root maturation, root resorption(Tabla 3).
a selección inicial de los artículos se basó en la lectura del título y luego del resumen para escoger los estudios más relevantes según los criterios de inclusión; posteriormente se revisó el texto completo de los artículos seleccionados.
La pregunta de investigación fue: ¿Podría el movimiento dental ortodóncico en dientes inmaduros inducir cambios en la longitud radicular, ausencia de cierre apical, reabsorción radicular o ninguna alteración, al ser comparados con un grupo no intervenido?
Las palabras clave, los criterios de inclusión y la selección de los artículos se realizaron independientemente por los cuatro investigadores, y cualquier desacuerdo se resolvió mediante la discusión.
La calificación metodológica de los estudios se basó en la revisión sistemática efectuada por Lagravere y colaboradores,30) a la cual se le hicieron las modificaciones descritas en laTabla 4.
Todos los artículos elegidos en texto completo fueron sometidos a esta calificación. El puntaje máximo correspondía a 20 puntos (Tabla 5). Los investigadores calificaron independientemente cada uno de los artículos seleccionados, y obtuvieron una escala de evaluación metodológica calculando un CCI (coeficiente de correlación intraclase). Los valores fluctuaron entre 0,97 y 1, los cuales son valores adecuados de concordancia (Tabla 6).
RESULTADOS
Los resultados de la búsqueda se observan en el flujograma (Figura 1). La búsqueda electrónica arrojó como resultado 5.870 artículos (PubMed 738, Cochrane 3, Dentistry and oral Sciences Source 1.414, Science Direct 2.022, Google Scholar 117, IdeA 45, ProQuest 1.478, Embase 10, Medline 27, Lilacs 11, TRIP 5).
La búsqueda manual no arrojó ningún resultado. Luego de revisar los títulos y eliminar los registros y citas duplicadas, 54 artículos cumplieron con los criterios de inclusión. Después de leer los resúmenes, se seleccionaron 14 artículos para su lectura en texto completo; se excluyeron 10 artículos por las siguientes razones: eran estudios histológicos, los dientes tratados presentaban trauma o tratamiento endodóntico previo, o eran artículos de opinión de expertos o de revisión de la literatura (Tabla 7). Finalmente, 4 artículos se seleccionaron para llevar a cabo la evaluación metodológica. Las características de los artículos se encuentran en la Tabla 8. Esta muestra no fue suficiente para realizar pruebas de heterogeneidad estadística como la prueba Q de Cochran, I cuadrado o prueba H. Por lo tanto, los resultados se presentarán de forma cualitativa para responder a la siguiente pregunta de investigación:¿Cuáles son los efectos del movimiento dental ortodóncico en dientes que no han terminado su formación radicular?
En el año 2005, Da Silva y colaboradores 31) encontraron que 5 examinadores no hallaron imágenes de reabsorción radicular en ninguna de las radiografías evaluadas. Solo 2 examinadores detectaron pequeños signos de reabsorción radicular en las radiografías periapicales luego de la nivelación. Uno de los examinadores diagnosticó reabsorción radicular en 4 incisivos, y el otro en un solo incisivo que coincidía con uno de los 4 incisivos ya identificados. Con el análisis estadístico descriptivo simple, la prevalencia de reabsorción radicular entre los 5 examinadores en los 91 incisivos centrales permanentes correspondía al 4,4%.
Kim y Park en 2004,32) encontraron que los 4 incisivos demostraron un aumento en la longitud radicular y que el crecimiento radicular se completó en un 70% en el grupo experimental, mientras que en el grupo control la raíz se reabsorbió en un 60%. Los cambios en la longitud radicular entre ambos grupos fueron estadísticamente significativos (p<0,001).
Mavragani y colaboradores, en 2002,33) encontraron diferencias significativas para tres de los incisivos maxilares cuando se considera el estado pretratamiento de desarrollo radicular entre raíces acortadas y alargadas. Hallaron raíces más largas cuando estas estaban poco desarrolladas antes del tratamiento (p= 0,002 para el diente 12,p= 0,030 para el 11,p= 0,356 para el 21 yp= 0,014 para el 22).
Edad al inicio del tratamiento
Mavragani y colaboradores, en 2002,33) observaron que la edad pretratamiento fue mayor en los pacientes que demostraron acortamiento radicular de los incisivos laterales que en los que presentaron elongación radicular (p< 0,05). Para el incisivo central, las diferencias en la edad no fueron significativas. El análisis de regresión reveló que la longitud radicular postratamiento de todos los dientes estudiados estuvo relacionada con la edad al inicio del tratamiento. El estado del desarrollo radicular demostró un coeficiente de correlación significativo solo para el incisivo lateral. En tres de los dientes estudiados, las raíces inmaduras al inicio del tratamiento alcanzaron una longitud significativamente más larga que la de aquellas que ya estaban completamente formadas después del tratamiento. La diferencia fue significativa para el diente 12, con longitud postratamiento promedio de 14,71 mm para raíces completas y de 17,46 mm para raíces incompletas (p= 0,03). Diente 21 (15,30 mm y 18,98 mm;p= 0,025); diente 22 (14,14mm y 17,79 mm;p= 0,003). Para el diente 11, la diferencia no alcanzó diferencias significativas (15,51 mm, 16,98 mm;p= 0,111).
Longitud radicular pretratamiento
Kim y Park 32) encontraron que, en el grupo experimental, la longitud radicular fue más larga antes del tratamiento en 24 incisivos laterales derechos (85,7%), 19 incisivos centrales derechos (67,9%), 22 incisivos centrales izquierdos (78,6%) y 21 incisivos laterales izquierdos (75%). Mientras que en el grupo control la longitud radicular fue más corta en 19 incisivos laterales derechos (61,3%), 23 incisivos centrales derechos (74,2%), 20 incisivos centrales izquierdos (64,5%) y 20 incisivos laterales izquierdos (64,5%). La relación corono-radicular entre los dos grupos no demostró una diferencia estadísticamente significativa antes del tratamiento, pero sí fue significativa después del tratamiento, con un alto coeficiente de correlación para el incisivo lateral izquierdo (p<0,001).
Amlani y colaboradores, en 2007,34) encontraron que la reabsorción radicular se observó en 4 de los 50 incisivos laterales (8%). El análisis estadístico demostró que la relación corono-radicular de los incisivos laterales fue más grande para los incisivos laterales que no presentaban reabsorción radicular (p= 0,021).
Longitud radicular durante el tratamiento
Mavragani y colaboradores 33) encontraron que la evaluación de los cambios en la longitud radicular durante el tratamiento reveló un promedio de pérdida de la longitud radicular de 1,86 mm (SE 0,26; rango −3,8 a 6,54 mm) para el diente 12; 1,82 mm (SE 0,26; rango −3,82 a 8,9 mm) para el diente 11; 1,93 mm (SE 0,25; rango −5.7 a 6,27 mm) para el 21 y 1,78 mm (SE 0,33; rango −8.39 a 7,48 mm) para el 22. Se encontraron valores negativos, que indican elongación radicular, en 50 de 280 dientes.
Longitud radicular después del tratamiento
Kim y Park 32) encontraron diferencias estadísticamente significativas en la forma radicular, haciendo uso del sistema de medición de Levander y Malmgren, el cual utiliza cinco grados de reabsorción para identificar el nivel de reabsorción radicular. El grupo experimental tenía el valor más bajo (0,46) en el incisivo lateral derecho y el incisivo central izquierdo, y un valor de 0,50 en el incisivo lateral izquierdo y el incisivo central derecho. En contraste, todos los incisivos del grupo control se encontraron entre 0,90 y 0,97. La diferencia fue estadísticamente significativa para los cuatro incisivos, con un valorp<0,05. La relación corono-radicular en ambos grupos no demostró diferencias antes del tratamiento, pero sí se encontraron diferencias significativas después del tratamiento, con una correlación alta para el incisivo lateral izquierdo (p<0,001).
Mavragani y colaboradores 33) encontraron que las raíces alargadas durante el tratamiento tenían una longitud radicular similar a aquellas raíces no tratadas en individuos de la misma edad. Para el diente 12, el valor promedio de aumento de la longitud radicular fue de 1,21 mm y en el grupo control el aumento fue de 0,92 mm (p= 0,65). Para el diente 11, el valor promedio de aumento de la longitud fue de 0,68 mm, y para el grupo control fue de 0,82 mm (p= 0,63). La cantidad de elongación promedio para el diente 21 fue de 0,85 mm y para el grupo control fue de −0,08mm (p= 0,012). Para el diente 22, la elongación fue de 1,16 mm, mientras que para el grupo control fue de 1,71 mm (p= 0,74).
Técnica utilizada y la edad antes del tratamiento
Mavragani y colaboradores 33) no encontraron diferencias significativas entre la edad pretratamiento y la técnica utilizada (p= 0,496). Así mismo, no hubo diferencia significativa entre los dientes con raíces completas o incompletas en relación con la técnica de tratamiento. (p= 0,23 para el diente 12,p= 0,17 para el diente 11,p= 0,56 para el diente 21 yp= 0,11 para el diente 22).
Duración del tratamiento y reabsorción radicular
Kim y Park 32) encontraron correlación en el grupo experimental entre la duración del tratamiento y el achatamiento radicular (p<0,05).
DISCUSIÓN
En la presente revisión sistemática se incluyeron cuatro artículos con un nivel de evidencia entre baja y moderada. De los cuatro artículos, tres fueron retrospectivos y uno prospectivo. Ninguno calculó el tamaño de la muestra; tampoco reportaron aleatorización ni el cegamiento del investigador ni del estadístico. Asimismo, no se reportó la concordancia intraexaminador en ninguno de los estudios y no se establecieron intervalos de confianza. Solo un estudio consideró los factores de confusión, determinación del error de medición y calibración intraexaminador.
Existen pocos estudios acerca del comportamiento radicular en dientes con ápices abiertos en donde el proceso biológico de formación radicular aún se encuentra en proceso. Se presenta controversia sobre el riesgo biológico que tiene el movimiento ortodóncico en ápices inmaduros. Por una parte, algunos autores 30)(36)(37) coinciden en que los dientes que no han completado su formación radicular son menos propensos a presentar reabsorción después de inducir el movimiento con aparatos fijos. Asimismo, Linge y colaboradores 37) y Mavragani y colaboradores 33) reportan menores daños radiculares en ápices con formación radicular incompleta. Sin embargo, Hendrix y colaboradores 29) encuentran que los dientes con ápices abiertos que no alcanzan la longitud normal promedio presentan raíces más largas, comparadas con dientes con ápices cerrados, probablemente por el desplazamiento del ápice durante el tratamiento. Hamilton y Gutmann 38) reportan que se produce un cierre apical prematuro al aplicar fuerzas ortodóncicas en ápices inmaduros. En consecuencia, la principal variable evaluada en su revisión sistemática fueron los cambios que se presentaron cuando se hicieron movimientos dentales en ápices que no habían terminado su formación radicular.
En cuanto a los cambios en la longitud radicular antes y después del tratamiento, el estudio de Kim y Park 32) encuentra una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, de modo que se reporta un aumento de la longitud radicular que se completa en un 70%, mientras que en el grupo control la raíz se reabsorbe en un 60%. Dicho estudio concluye que el grado de reabsorción es leve, debido a que los participantes en el mismo fueron tratados sin exodoncias y por lo tanto la distancia del desplazamiento y la duración fueron cortas.
En cuanto a la proporción corono-radicular, Kim y Park 32) no reportan diferencias significativas antes del tratamiento entre las raíces con ápices inmaduros y las que habían completado su desarrollo. Sin embargo, sí hay diferencias significativas entre los dos grupos en el periodo posterior al tratamiento, debido a que las raíces inmaduras tienden a desarrollarse, mientras que las raíces con ápices maduros se reabsorben y se acortan.
Kim y Park 32) encuentran diferencias significativas en cuanto a la forma de la raíz después del tratamiento de ortodoncia en ambos grupos, utilizando el sistema de medición descrito por Levander y Malmgren,39) lo cual se puede explicar porque la forma final de los ápices inmaduros fue similar a la forma de los ápices maduros.
De igual manera, el cambio en la forma de la raíz se asoció a la duración del tratamiento: a mayor duración, permitió la completa formación de la raíz, seguida por reabsorción y acortamiento. En conclusión, a pesar de que la posibilidad de reabsorción en ápices inmaduros es reducida, y si la duración del tratamiento es más larga, no se deben esperar diferencias con los ápices maduros.
En cuanto al cambio de longitud y forma de la raíz, Kim y Park 32) concluyen que, si el tratamiento de ortodoncia se comienza antes de la formación completa de la raíz, será conveniente para la reducción de la reabsorción radicular. Sin embargo, dicho estudio se basa en cambios observados en radiografías de ápices inmaduros, excluyendo otros factores como los aspectos histológicos, la historia de trauma o los hábitos.
Por otra parte, Da Silva y colaboradores 31) reportan que el riesgo de reabsorción, o cualquier alteración en raíces en formación durante el movimiento inducido en incisivos permanentes con ápices abiertos, es prácticamente nulo. De igual forma, Rudolph 35) concuerda con que el tratamiento de ortodoncia es menos perjudicial en raíces en formación, es decir, cuando se inicia tempranamente. Sin embargo, dicho resultado se debe analizar cuidadosamente, debido a la metodología empleada (el uso de radiografías panorámicas), pues los autores tomaron como referencia la edad cronológica y no el estadio de formación radicular, lo que provee poca información sobre el estadio de formación de las raíces.
Posteriormente, mediante radiografías periapicales, Linge y colaboradores 37) estudiaron la incidencia y extensión de la reabsorción radicular en incisivos superiores, y encontraron que la reabsorción radicular fue dos veces mayor en los ápices que habían completado su formación, en comparación con los ápices inmaduros.
Da Silva y colaboradores 31) concluyen que, desde una perspectiva radiográfica, no se evidencia iatrogenia en la integridad radicular durante el movimiento de ortodoncia en incisivos centrales permanentes con formación incompleta.
Mavragani y colaboradores 33) coinciden con lo antes expuesto, dado que en su estudio encuentran que los dientes con formación radicular parcial antes del tratamiento alcanzan mayor longitud radicular que los dientes con raíces completamente formadas al inicio del tratamiento. Por lo tanto, concluyen que el tratamiento de ortodoncia no causa reabsorción radicular en dientes con ápices inmaduros.
Con base en los resultados obtenidos, se debe tener en cuenta que la mayoría de los estudios de ortodoncia fueron escasos y presentaron fallas metodológicas. Sin embargo, los hallazgos de la presente revisión coinciden con los de varios autores,(30)(036)(32) quienes sugieren que el tratamiento de ortodoncia en dientes con formación radicular incompleta no representa un riesgo biológico para su desarrollo.
CONCLUSIONES
Con base en los resultados del presente estudio, se pueden sacar las siguientes conclusiones:
1. La longitud radicular final de los incisivos que no han terminado su cierre apical, y que son movidos con ortodoncia fija, no se altera.
2. La técnica utilizada parece no ser relevante en la longitud radicular final.
3. Estos resultados hay que tomarlos con mucha cautela porque la evidencia resultante fue baja y media.
4. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados a largo plazo, que nos muestren las alteraciones a nivel radicular en dientes que fueron intervenidos con fuerzas tempranamente.
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Recibido: 11 de Noviembre de 2014; Aprobado: 29 de Septiembre de 2015
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