INTRODUCCIÓN

La asimetría mandibular está asociada con el centro de crecimiento condilar, el cual puede regular directa o indirectamente el tamaño del cóndilo, la longitud del cuello condilar y la longitud de la rama y del cuerpo mandibular. Su severidad está relacionada con el tiempo en que se inició y su duración. Sin embargo, la asimetría puede ser menor debido a crecimientos compensatorios en los huesos adyacentes.¹⁾ Las desviaciones en el crecimiento del cóndilo mandibular pueden afectar tanto a la oclusión funcional como a la apariencia de la estética facial.²⁾ Las razones de estas desviaciones del crecimiento son numerosas y a menudo implican un mal funcionamiento a nivel celular.³

Las condiciones patológicas se subdividen en: a) malformaciones congénitas asociadas con trastornos del crecimiento (microsomía hemifacial), b) desórdenes adquiridos o traumas con trastornos del crecimiento asociados y c) trastornos primarios del crecimiento (hiperplasia condilar).³⁾ A continuación describiremos cada una de estas condiciones.

En primer lugar, la microsomía hemifacial es causada por factores genéticos. Las anomalías incluyen crestas supraorbitales subdesarrolladas, pendiente negativa de las fisuras palpebrales, hipoplasia del hueso malar, así como de las ramas mandibulares y los cóndilos.⁴⁾ Se presenta unilateralmente con deficiencia o ausencia completa de crecimiento condilar, dando como resultado una asimetría facial progresiva.

Entre los desórdenes adquiridos destaca la artritis idiopática juvenil (AIJ), que es una enfermedad crónica inflamatoria de etiología desconocida, y que se inicia antes de los 16 años de edad.⁵⁾ Aunque su etiología es desconocida, tiene claras características autoinmunes. Esta enfermedad se caracteriza por grados variables de inflamación articular, destrucción de las articulaciones y discapacidad progresiva.⁶⁾ La AIJ, que incluye la articulación temporomandibular (ATM), se asocia con cambios faciales característicos, en particular con una rama mandibular corta y una rotación horaria del cuerpo mandibular, un punto antegonial sobresaliente y retrognasia mandibular.^{7)(8)(9)(10)(11)} Otra posible causa de los trastornos del crecimiento mandibular, que ha surgido hace relativamente poco tiempo, es una posición anormal o desplazamiento del disco articular. Algunos autores sugieren que la dislocación del disco en sí tiene un efecto adverso en el crecimiento del cóndilo. Por otra parte, los efectos adversos sobre el crecimiento del cóndilo también pueden ser la consecuencia de una alteración de la función masticatoria.¹²

En segundo lugar, en los traumatismos mandibulares durante la infancia, la región del cóndilo se ve afectada en un 36 a 50% de los sujetos. Las consecuencias de un traumatismo en el cóndilo dependerán de su ubicación. En el caso de las fracturas intracapsulares hay un mayor riesgo de anquilosis, sobre todo en niños menores de 3 años de edad.¹³⁾ Si la fractura afecta al cuello del cóndilo y, por tanto, es extracapsular, la cabeza del cóndilo a menudo se disloca, casi siempre en una dirección hacia adelante y medial.³⁾ Las complicaciones a largo plazo de fracturas tanto intra como extracapsulares, tales como el desarrollo de la asimetría facial o retrognatismo mandibular y mordida abierta anterior, así como anquilosis de ATM o trastornos temporomandibulares (TTM) dolorosos, parecen ser raros.^{11)(12)(13)(14}

En tercer lugar, la hiperplasia condilar es una alteración caracterizada por crecimiento excesivo y progresivo, que afecta el cóndilo, el cuello, el cuerpo y la rama mandibular. Es una enfermedad autolimitante y deformante, porque el crecimiento es desproporcionado desde antes de terminar el crecimiento general del individuo y continúa cuando aquel ha concluido. Los pacientes consultan por franca asimetría facial con desviación mandibular, maloclusión, y en algunos casos sintomatología articular. El crecimiento mandibular ocurre en los tres planos del espacio, pero con predominio por alguno de ellos.¹⁵⁾ Epidemiológicamente, parece tener una incidencia similar en hombres y mujeres, y en diversos grupos étnicos. Es más común en pacientes de 11 a 30 años de edad, sin predilección por el lado derecho o izquierdo. La etiología de la hiperplasia condilar es motivo de controversia y no se comprende bien. Algunas teorías sugieren que es causada por traumatismos, hipervascularidad, infecciones y factores hereditarios e intrauterinos. Se describen dos patrones de hiperplasia condilar: hiperplasia hemimandibular y elongación hemimandibular.¹⁵

La hiperplasia hemimandibular es un término acuñado por Rushton.¹⁶⁾ Es el patrón de predominio vertical en donde se presenta crecimiento del cóndilo, el cuello y la rama, que se encuentran más pronunciados en dirección vertical, con convexidad pronunciada de la rama y del ángulo mandibular. En cuanto al cuerpo mandibular, se aprecia crecimiento vertical con desviación que llega hasta la línea media; no hay desviación del mentón y el borde inferior de la mandíbula se encuentra posicionado en un nivel más inferior que del lado no afectado, lo cual implica la inclinación de la línea bicomisural.¹⁷

La elongación hemimandibular es un término introducido por Obwegeser y Makek.¹⁷⁾ Es el patrón de predominio horizontal. Se caracteriza por un desplazamiento horizontal de la mandíbula y del mentón hacia el lado no afectado. No hay aumento vertical de la rama. El plano oclusal puede inclinarse hacia arriba en el lado no afectado. La oclusión se observa con mordida cruzada contralateral, mientras el lado afectado genera desplazamiento en sentido mesial clase III de Angle, produciendo el desplazamiento de la línea media dental inferior.¹⁷⁾⁽¹⁸

Los tratamientos para corregir las deformidades esqueletales en pacientes con hiperplasia condilar difieren, en particular sobre la edad en que la operación debe realizarse y acerca de la operación en sí.¹⁹⁾ Se han publicado diversos protocolos de tratamiento,²⁰⁾ pero se considera que una de las mejores opciones de tratamiento es la condilectomía alta,²¹⁾ ya que se espera que la eliminación del polo superior del cóndilo detendría el crecimiento de la mandíbula en la región afectada y por lo tanto proporcionaría resultados estables a largo plazo, combinada con cirugía ortognática.²²⁾ La condilectomía alta descrita por Henny en 1957 consiste en el remodelado de la cabeza del cóndilo; este tratamiento detiene el crecimiento excesivo y desproporcionado de la mandíbula por la extirpación quirúrgica del principal sitio de crecimiento mandibular. Hay bastante evidencia que señala que la realización de una condilectomía alta combinada con cirugía ortognática es un procedimiento estable, con un resultado muy previsible para el tratamiento quirúrgico de hiperplasia condilar activa.²³

REPORTE DE CASO

Paciente de género femenino, de 16 años y 3 meses de edad, sin antecedentes médicos de relevancia, con antecedentes de tratamientos odontológicos previos por TTM. Al examen extraoral, se aprecia una clara asimetría facial, con desviación mandibular hacia la derecha y un perfil facial convexo (Figura 1). En la fotografía intraoral frontal se observan líneas medias dentarias no coincidentes; la inferior se encuentra desviada 4 mm hacia la derecha y la existencia de apiñamiento anteroinferior es leve. En las fotografías laterales se aprecia mesioclusión molar y canina bilateral, overjet y overbite disminuidos, y la presencia de mordida abierta y cruzada del lado derecho (Figura 2).

Figura 1 Paciente de 16 años de edad con asimetría facial por hiperplasia hemimandibular 

Fotografías extraorales y telerradiografía de perfil. Frontalmente se muestra la gran asimetría facial (izquierda), con un aceptable largo del cuello y un ángulo nasolabial abier to (centro). Crecimiento rotacional posterior y clase II esqueletal leve (derecha).

Figura 2 Vista clínica con marcada desviación de la línea media hacia la derecha 

Fotografías de oclusión en relación céntrica de primera intención, con aceptable oclusión izquierda, pero oclusión invertida parcial derecha y gran desviación de línea media.

Los exámenes complementarios muestran, en la radiografía panorámica, la presencia de dentición definitiva, terceros molares en evolución intraósea y asimetría mandibular y condilar (Figura 3). El análisis telerradiográfico indica un biotipo dolicofacial y una clase I esqueletal (Figura 1).

Figura 3 Radiografía panorámica. Nótese la diferencia en los ángulos mandibulares y la forma de los cóndilos 

Radiografía panorámica que muestra la presencia de terceros molares en evolución, la asimetría de forma condilar y el tamaño de la rama mandibular.

El cintigrama óseo planar de la paciente reveló una relación entre ambas ATM de 1,29, siendo el porcentaje de captación total de la ATM derecha de un 43,5% y la izquierda de un 56,5%. Esta es una diferencia mayor al 10%, que es considerado como crecimiento unilateral activo, por lo que se concluye que existe una asimetría en la actividad osteoblástica de la ATM, que es mayor a la izquierda. Este examen de medicina nuclear consiste en una exploración del esqueleto, que permite detectar metabolismo óseo. Se emplea para ello tecnecio-99 unido a metilen difosfonato como radiotrazador fosfatado que es absorbido por los cristales de hidroxiapatita y calcio²⁴ (Figura 4).

Figura 4 Cintigrama óseo planar. El porcentaje de captación total de la ATM derecha es de 43,5% y el de la izquierda es de 56,5%. Se observa asimetría en la actividad osteoblástica. 

Cintigrama óseo que indica la mayor actividad osteoblástica de la ar ticulación temporomandibular izquierda.

El plan de tratamiento incluyó una primera fase quirúrgica, en la que se realizó una condilectomía alta, seguido de una segunda fase de tratamiento ortodóntico. Este procedimiento fue realizado de acuerdo al protocolo de Walford y colaboradores ²³⁾ publicado en el año 2002, en el que se realiza una incisión externa seguida de una resección de la parte superior del cóndilo, tal como fue descrito por Olate y De Moraes.²⁾ Con este tratamiento, la paciente al mes mostró una notable mejoría de su estética facial, que se conserva un año más tarde (Figura 5). Su oclusión final es aceptable, con una leve recidiva hacia clase III en el lado derecho.

Figura 5 Fotos frontales en las que se compara el resultado de la condilectomía alta, al inicio, al mes de la cirugía y un año después 

Fotografías de rostro al inicio del tratamiento (izquierda) inmediatamente después de la cirugía (centro) y al control después de un año (izquierda). Nótese la mejoría en la simetría facial.

Figura 6 Arcos en oclusión en etapas intermedia y final. Nótese el cierre de la mordida abierta lateral posterior a la cirugía. 

Fotografías intraorales inmediatamente después de la condilectomía (superiores) y al finalizar el tratamiento un año después (inferiores), mostrando una apropiada neutroclusión y una muy leve falta de coincidencia de líneas medias.

DISCUSIÓN

Dentro de las alteraciones del crecimiento mandibular encontramos la hiperplasia condilar. Se manifiesta clínicamente con una clara asimetría facial y con desviación mandibular. Su etiología es controversial, y se han postulado algunas teorías que sugieren que es causada por traumatismos, hipervascularidad, infecciones y factores hereditarios e intrauterinos.¹⁵⁾ Se han publicado diversos protocolos de tratamiento, y una de las opciones de tratamiento que se ha considerado es la de la condilectomía alta, cirugía que acarrea opiniones bastante divididas entre los especialistas.

Existen varias investigaciones que justifican la realización de la condilectomía alta, como son los estudios de Poswillo en primates, que han demostrado la gran capacidad de reparación de la ATM después de la condilectomía.

El autor mostró que la reparación de la cabeza condilar se hace con tejido fibroso, que luego sufre una metaplasia a fibrocartílago, de características histológicas similares a las del tejido original.²⁵

En un estudio publicado en el año 2002 por Wolford y colaboradores ²³⁾ se compararon los resultados y la estabilidad del tratamiento en pacientes diagnosticados con hiperplasia condilar activa tratados con cirugía ortognática convencional y los pacientes tratados con condilectomía alta y reposicionamiento del disco articular combinado con cirugía ortognática. Los resultados mostraron una diferencia estadísticamente significativa, encontrándose un resultado más estable con condilectomía alta y reposicionamiento del disco articular. La condilectomía precisa la eliminación efectiva de 3 a 5 mm de la cabeza del cóndilo, sin causar efectos adversos a largo plazo sobre la función mandibular. La realización de una condilectomía alta combinada con cirugía ortognática es un procedimiento estable, con un resultado muy previsible para el tratamiento quirúrgico de hiperplasia condilar activa.²³

En el 2001, Oliveira-Júnior y Faber²⁶ encontraron excelentes resultados cuando utilizaron osteotomía tipo Le Fort I, osteotomía sagital de mandíbula unilateral y condilectomía, asociados al tratamiento ortodóntico. En 1999, García y colaboradores ²⁷⁾ presentaron casos clínicos tratados por medio de condilectomía y reconstrucción posterior de la ATM con prótesis completa (cóndilo y fosa). En 2002, Wolford y colaboradores ²³⁾ hicieron un análisis comparativo entre dos métodos quirúrgicos y observaron que el método más estable y previsible se presentó en aquellos pacientes tratados con condilectomía alta, reposicionamiento del disco articular y cirugía ortognática. En el 2000, Ochandiano y colaboradores ²⁸⁾ utilizaron la condilectomía y el reposicionamiento del disco dislocado, con fijación de este por medio del sistema Mitek (miniancla), además del tratamiento ortodóntico-quirúrgico. Recientemente, Villegas y colaboradores ²⁹⁾ reportaron un caso que sigue los mismos principios, pero a diferencia de nuestro caso ellos realizaron un injerto aloplástico con tecnología CAD/CAM para lograr la simetría de la cara.

El protocolo empleado es similar al reportado por Chiarini y colaboradores,³⁰⁾ quienes utilizaron el aparato piezoeléctrico para la cirugía en cinco pacientes entre 2005 y 2012, y al igual que en nuestro caso los problemas posoperatorios fueron mínimos con este procedimiento menos invasivo.

CONCLUSIONES

En la literatura, la hiperactividad condilar es comúnmente denominada hiperplasia condilar (HC), que es una patología poco frecuente, descrita por primera vez en 1836, asociada con el crecimiento excesivo del cóndilo mandibular. Este trastorno suele ser unilateral, dando como resultado asimetría facial y alteraciones oclusales, y puede estar asociado con dolor y disfunción. Es tratada generalmente de forma quirúrgica, mediante la realización de una condilectomía alta. El propósito de esta intervención quirúrgica es detener el excesivo y desproporcionado crecimiento de la mandíbula por la eliminación del principal sitio de crecimiento mandibular. Existe amplia evidencia científica que respalda el uso de este procedimiento para el manejo de la hiperplasia condilar activa; sin embargo, suele ser muy invasiva. Con el caso clínico presentado se ejemplifican los excelentes resultados en el corto plazo utilizando un aparato piezoeléctrico de corte.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener conflicto de interés