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La enfermedad del cáncer no solo constituye un problema para la persona que lo sufre debido a su gran morbimortalidad, sino que implica además un apremiante problema que afecta a toda la familia 1,2. En su tratamiento el objetivo principal es la sobrevivencia del paciente mediante la eliminación del tumor 3,4. Si bien la tasa de sobrevida continúa aumentando, los síntomas experimentados durante todo el proceso de cáncer persisten con la misma severidad 3-7.
Uno de estos síntomas es la fatiga, considerada como el síntoma incapacitante más frecuente, de aparición más temprana y de mayor impacto negativo en la vida diaria 2,8-11, aún por encima de otros síntomas como dolor, náusea y ansiedad, ya que deteriora el funcionamiento debido al aumento de la necesidad de descanso tanto a nivel físico como emocional que no mejora con el reposo 12,13. Frecuentemente, se acompaña de afectaciones musculoesqueléticas en extremidades superiores e inferiores 14 y puede prolongarse en el tiempo, pues prevalece hasta en el 40% de los pacientes que han finalizado el tratamiento 15,16.
La incidencia de fatiga discurre entre 40% a 70% 12,17 y la prevalencia varía del 30% al 100% 4,18,19, pero es todavía más frecuente en pacientes con tratamiento de quimioterapia y es mayor en las primeras dos semanas posteriores al inicio de este 20. Otros estudios reportan que hasta un 96% de los pacientes pediátricos oncológicos experimentan fatiga y con frecuencia llevan un estilo de vida sedentario 21,22.
Asimismo, la fatiga empeora con la progresión del cáncer e incluso puede ser uno de los primeros indicadores de recurrencia 18, además de que interviene con la dosificación de algunos tratamientos 17,23.
Si bien aún no hay claridad entre las causas de la fatiga relacionada al cáncer, se presume que involucra una combinación de mecanismos etiológicos complejos 12, que van desde los cambios fisiológicos propios de la enfermedad como el proceso inflamatorio y el estado hipermetabólico 19,24, así como por factores psicológicos, del sueño, de inadecuada nutrición a causa de náusea y vómito 17,24 y del metabolismo muscular, a su vez causados por la inactividad o incluso el propio tratamiento 5,25.
Por si fuera poco, los periodos largos de hospitalización contribuyen a menores niveles de actividad física 14,26 y es común encontrar decrementos en las capacidades físicas del paciente pediátrico oncológico (PPO) 7,27-30. Esto se une a que el propio tratamiento del cáncer, la infraestructura hospitalaria, los pocos recursos y las escasas guías de práctica clínica también suponen una barrera para la realización de la actividad física y el ejercicio 26,31,32.
Hasta hace unos años, el reposo había sido una de las recomendaciones principales, sin embargo, la pérdida de capacidad cardiorrespiratoria y de la masa muscular por la inactividad conducen también a la fatiga; este círculo vicioso puede ser contrarrestado por los efectos del ejercicio 10,33, ya que las mejoras físicas y psicológicas que se observan en otras patologías 16 fundamentan su impacto positivo en el paciente con cáncer 34.
Las primeras recomendaciones de ejercicio físico en mujeres con cáncer de mama bajo tratamiento quimioterapéutico comenzaron a surgir en 1980. Desde entonces ya se argumentaba su contribución a la capacidad funcional, así como la reducción de la fatiga y las alteraciones en el estado de ánimo 35,36. Posteriormente, otros estudios en los que se han aplicado actividades supervisadas 37, de intensidad moderada a vigorosa 38,39, con caminata o cicloergómetro 17, mediante programas en casa y durante la hospitalización 12, sustentan mejoras en la fatiga durante y después del tratamiento 4,40,41 y hasta el momento no se han reportado efectos negativos 16.
Desde hace poco, en el PPO, la fatiga relacionada al cáncer ha tomado relevancia 42,43 y se han descrito tratamientos farmacológicos y también no farmacológicos. De las opciones no farmacológicas, el ejercicio destaca como la intervención más efectiva 17, cuyos programas se han llevado de manera segura y bien tolerada 12, incluso cuando es administrado paralelamente a la quimioterapia 44.
Aunque es posible formular programas intra y extrahospitalarios de manera segura, se reconoce que todavía no existen guías de práctica basadas en ensayos con pacientes pediátricos y que se requieren más ensayos clínicos (14,45) para diseñar adecuadamente programas que motiven al niño a realizar actividad física y que esto se convierta en un estilo de vida activo a mediano y largo plazo 46.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño
Para la presente revisión temática se contempló el objetivo de recopilar la evidencia más reciente que soporte el uso del ejercicio y la actividad física para la mejora de la fatiga relacionada al cáncer infantil.
Método
Se realizó una búsqueda electrónica de literatura en cuatro bases de datos: PubMED, ScienceDirect, PEDro y SCOPUS. Los términos utilizados para la búsqueda incluyeron cáncer, fatiga, infante y ejercicio como palabras clave en inglés. Se aplicaron filtros de fecha de publicación no mayor a cinco años, desde el 2017 al 2021. Se consideraron los resultados en inglés y español sin distinguir por diseño de estudio; luego, los resultados de búsqueda fueron analizados para su inclusión por ambos investigadores a partir del título y resumen de acuerdo con el objetivo de esta revisión. La búsqueda electrónica se complementó con las listas de referencias de publicaciones relacionadas. Por último, los artículos se agruparon en categorías por tipo de estudio para su mejor análisis.
RESULTADO
Mediante la estrategia de búsqueda y selección por título y resumen, se incluyeron 16 artículos, los cuales se agruparon en tres apartados: ensayos clínicos, revisiones y recomendaciones.
Ensayos clínicos
En este apartado fueron incluidos cuatro estudios en los cuales la población abordada fueron niños y adolescentes de 3 a 18 años y que habían reportado haber experimentado fatiga; tres estudios se llevaron a cabo durante la fase de tratamiento contra el cáncer mientras que uno se aplicó en sobrevivientes. Las intervenciones implementadas fueron variables: uso de videojuegos, motivación, actividad física dentro de casa y al aire libre, así como ejercicios de fuerza y resistencia, la duración de las intervenciones discurrió entre 4 días y 24 semanas. Los grupos control llevaron a cabo un seguimiento tradicional sin ejercicio o actividades placebo, las características de los estudios se describen en la Tabla 1.
Tabla 1 Descripción de estudios pertenecientes a la categoría de ensayos clínicos.
| Estudio | Participantes | Intervención | Comparación | Instrumentos | Resultados | Tiempo |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hamari et al. 26 | Niños y adolescentes de 3 a 16 años con diagnóstico de cáncer no neurológico. n = 36 | Videojuegos activos por 30 minutos diarios. n = 17 | Tratamiento usual (Recomendación por escrito para realizar actividad física). n = 19 | Actividad física (acelerómetro y diarios de actividad) Fatiga (PedsQL) Desempeño motriz (M-ABC2) | Disminución en la fatiga promedio del grupo de intervención, pero sin diferencias significativas entre grupos. | 8 semanas |
| Lam et al. 46 | Niños y adolescentes de 9 a 18 años con diagnóstico y tratamiento de cáncer. n = 36 | Programa integral de enfoque educativo, motivacional y de activación física. n = 37 | Placebo (Juegos de mesa). n = 33 | Fatiga (FS-C) Nivel de actividad física (CUHK-PARCY y PASE) Fuerza muscular (Dinamometría de prensa manual) Calidad de vida (PedsQL Cancer module 3.0). | Participantes del grupo control presentan cambios significativos con disminución en los niveles de fatiga y mayores niveles de autoeficacia actividad física y calidad de vida | 24 semanas |
| Li et al. 27 | Niños y adolescentes sedentarios, sobrevivientes de cáncer de 9 a 16 años que experimentaban fatiga. n = 222 | Actividades físicas al aire libre por medio del aprendizaje experiencial. n = 117 | Placebo (Conferencias sobre salud, actividades recreativas. n = 105 | Fatiga (FC-C) Nivel de actividad física (CUHK-PARCY y PASE) Calidad de vida (PedsQL Cancer module 3.0). | Se reportan menores niveles de fatiga y mayores niveles de actividad física, autoeficacia y calidad de vida en el grupo experimental, con diferencias significativas en relacióncon el tiempo. | 4 días a lo largo de 6 meses |
| Stössel et al. 14 | Niños y adolescentes de 4 a 18 años con diagnóstico de cáncer en tratamiento. n = 35 | Ejercicio moderado de fuerza y resistencia. n = 18 | Tratamiento usual. n = 17 | Fuerza muscular (Dinamometría de prensa manual) Marcha (6 MWT) Composición corporal (Bioimpedancia) Fatiga (PedsQL 3.0) Calidad de vida relacionada con la salud (KINDL). | Existen diferencias significativas en el auto reporte de fatiga con disminución en el grupo experimental, el análisis de covarianza no muestra cambios significativos entre grupos. | 6 a 8 semanas |
Revisiones
En este grupo se incluyen cuatro revisiones sistemáticas y una revisión integradora que abordan a niños y adolescentes de 1 a 19 años con cáncer, enfocadas a describir los efectos del ejercicio o intervenciones motoras y no farmacológicas en la fatiga, movilidad funcional o criterios de calidad de vida. Se describe el tipo de estudio y sus objetivos en la Tabla 2.
Tabla 2 Descripción de estudios pertenecientes a la categoría de revisiones
| Autor | Revisión (n) | Objetivo | Intervenciones | Resultado principal |
|---|---|---|---|---|
| Bhardwaj y Koffman 21 | Sistemática 6 | Examinar la efectividad de las intervenciones no farmacológicas en el manejo de la fatiga en niños con cáncer | Medicina alternativa Ejercicio Intervenciones de enfermería | Si bien se reportan niveles menores de fatiga, ninguno de los estudios presenta diferencias estadísticamente significativas en la fatiga |
| Coombs et al. 29 | Sistemática 19 | Evaluar los efectos del ejercicio y otras intervenciones motrices sobre la actividad física o escalas motrices en niños con leucemia linfoblástica aguda durante y después de la quimioterapia | Entrenamiento con ejercicio aeróbico, fortalecimiento, estiramiento, equilibrio y de habilidad motriz | El impacto de las intervención El impacto de las intervenciones del ejercicio sobre la fatiga es reportado como positivo en cuatro estudios, sin diferencias significativas en un estudio |
| Lopes-Júnior et al. 47 | Integradora 9 | Identificar, analizar y sintetizar la evidencia de las intervenciones no farmacológicas en el manejo de la fatiga y el estrés psicológico en el paciente pediátrico con cáncer | Ejercicio físico, toque terapéutico, musicoterapia, masaje terapéutico, intervenciones de enfermería y educación para la salud. | De los nueve estudios incluidos, cuatro incluyeron intervenciones de ejercicio sobre la fatiga, de los cuales tres presentaron diferencias estadísticamente significativas |
| Morales 28 | Sistemática 8 y metaanálisis 5 | Examinar los efectos del ejercicio llevado a cabo por pediátricos con cáncer y su impacto en la capacidad física, sobrevivencia y efectos adversos | Ejercicio aeróbico y de resistencia de intensidad moderada | El ejercicio aeróbico impacta positivamente en la movilidad funcional, sin incrementar el riesgo de relapso ni efectos adversos |
| Nunes et al. 9 | Integradora 13 | Identificar las intervenciones usadas para minimizar la fatiga en niños y adolescentes con cáncer | Ejercicio, actividades recreativas, psicología, masaje terapéutico, toque terapéutico y acupresión | De los ocho estudios que analizaban intervenciones de ejercicio sobre la fatiga, cuatro mostraron resultados significativos |
Recomendaciones
En este apartado se incluyeron siete artículos, de los cuales dos fueron estudios cualitativos, un estudio retrospectivo de cohorte, una revisión narrativa, un estudio longitudinal, un estudio transversal y un artículo especial (Tabla 3).
Tabla 3 Descripción correspondiente a los estudios pertenecientes a la categoría de recomendaciones.
| Tipo de estudio y autor | Objetivos | Adquisición de datos | Recomendaciones |
|---|---|---|---|
| (Artículo especial) Álvarez-Pitti et al. 48 | No reportado / No aplica | No reportado / No aplica | Realizar un mínimo de 60 minutos de actividad física de moderada a vigorosa en infantes y adolescentes con cualquier condición de salud. |
| (Cohorte) Ye et al. 15 | Reportar la sintomatología presente en el cáncer incurable para promover el cuidado paliativo en la fase terminal. | Análisis retrospectivo del expediente clínico. | Tomar en cuenta la sintomatología reportada para elaborar planes de cuidado anticipatorios encaminados a mejorar la calidad de vida del paciente con cáncer |
| (Revisión de literatura) Klika et al. 7 | Revisar los tipos de cáncer más comunes en niños y los efectos de su tratamiento. Proponer criterios de evaluación e implementación del ejercicio físico en esta población. | No reportado / No aplica | Considerar el tipo de cáncer, etapa y forma de tratamiento. Incorporar mediciones antropométricas, habilidad motriz y capacidad física. |
| (Cualitativo) Lam et al. 31 | Explorar los factores que contribuyen al bajo nivel de actividad física de niños con cáncer en hospitalización. | Se entrevistó de manera semiestructurada a 25 niños de un hospital de oncología pediátrica en Hong Kong. | Conocer los factores que propician la inactividad física es fundamental para generar estrategias de intervención. Informar al paciente para evitar ideas preconcebidas acerca del ejercicio en el cáncer. |
| (Cualitativo) Antill 11 | Conocer la perspectiva de los padres sobre la influencia de la fatiga en la calidad de vida de sus hijos con cáncer | Se entrevistó a uno o ambos padres de 11 niños de 1 a 12 años que se encontraban bajo tratamiento contra el cáncer. | Atender las necesidades físicas y psicosociales del pediátrico oncológico involucrando al paciente y a su cuidador primario en el proceso. |
Si bien solo tres de ellos abordan de manera directa el impacto de la fatiga relacionada al cáncer, se incluyó en este apartado al trabajo de Ye 15 por referirse a la sintomatología general relacionada al cáncer, mientras que los trabajos de Alvarez-Pitti et al.48, Klika et al.7 y Lam et al.31 se incluyen por su relación con la actividad física y las recomendaciones que emiten al respecto.
DISCUSIÓN
El tipo de cáncer más frecuente en el PPO es la leucemia linfoblástica aguda 29, la cual puede cursar con síntomas que contribuyen a disminuir la actividad física como dolor óseo y articular; su tratamiento agresivo con quimioterapia o el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y la inmunosupresión que este requiere favorecen la estancia en cama, la disminución de la fuerza muscular, la atrofia y la fatiga 7,28,32. El tratamiento enfocado a la supervivencia puede favorecer que los síntomas asociados pasen a segundo término o que no se les otorgue el adecuado seguimiento 10,11,21.
De esta forma, la valoración rutinaria de la fatiga relacionada al cáncer se vuelve un punto fundamental en el tratamiento 3-5,8,25, reconociendo a este síntoma como un problema merecedor de atención por sus implicaciones a nivel psicológico, físico y social 25,42.
Se puede indicar que existe evidencia de la seguridad del ejercicio físico como principal herramienta para contrarrestar la fatiga 47 y otros síntomas asociados al tratamiento; además de que no contribuye a incrementar la mortalidad ni el riesgo de relapso 28. Así, es recomendable evitar el reposo como parte del tratamiento, ya que niveles menores de actividad física se asocian a un incremento en la severidad de este síntoma 7,22,32.
De manera general en los grupos experimentales, el ejercicio ha mostrado diferencias significativas en los parámetros de fatiga, niveles de actividad física, autoeficacia para la actividad y en la calidad de vida cuando se comparan con los grupos de control. Al menos en el 50% de los trabajos, este disminuye la fatiga 9, lo cual es consistente con los ensayos clínicos analizados en esta revisión.
Otras investigaciones han demostrado que el ejercicio incrementa la fuerza en las extremidades, e incrementa la autoestima 14. Estos beneficios son percibidos por el propio paciente 10,49 y en el menor de los casos se reportan efectos positivos sobre el proceso de enfermedad al hacerlo más llevadero y menos aburrido 26,49.
Sin embargo, la evidencia disponible aún no permite especificar el nivel de intensidad en la actividad física requerido para producir beneficios, criterio importante a tomar en cuenta para la realización de guías de práctica clínica 7; por lo tanto, establecer los parámetros de efectividad con respecto a la frecuencia, intensidad, duración y modalidad de ejercicio en el PPO se vuelve una prioridad para investigaciones posteriores 28,34.
También se ha observado que la heterogeneidad de los PPO genera diferencias en los efectos del ejercicio sobre los estados de fatiga, pues los beneficios pueden ser distintos dependiendo del momento en que se lleve a cabo la intervención, por ejemplo, después del tratamiento de quimioterapia 47.
Por lo anterior, la prescripción del ejercicio físico en el PPO deberá adaptarse a la edad, las necesidades físicas y psicológicas, la etapa del tratamiento en la que se encuentra y la etapa de madurez, en especial si el paciente presenta otras condiciones de salud además del cáncer 16. Por esto se requiere descartar contraindicaciones relacionadas con la presencia de metástasis o del propio tratamiento, así como la predisposición a la cardiotoxicidad 7,50,51.
Aun así, las adaptaciones en la capacidad aeróbica, fuerza y control muscular como consecuencia del ejercicio y la actividad física, son innegables; las recomendaciones podrían ser similares a la población de la misma edad y que consistirían en realizar actividad física de moderada a vigorosa durante 60 minutos diarios, sobre todo en fases de mantenimiento o remisión, pudiendo modificarse de acuerdo con las particularidades de cada niño 7,29. En cualquier caso, será necesario mantener las actividades intra o extrahospitalarias en estrecha supervisión y buscar favorecer la adherencia al programa fomentando la participación del cuidador y del propio niño mediante la motivación 48,49.
Teniendo en cuenta la complejidad biocultural del cáncer 52, es importante tener una visión integral del paciente y otorgar, además de tratamiento farmacológico, otras estrategias encaminadas no solo a la erradicación de las células neoplásicas por diferentes vías, sino también a disminuir aquellos síntomas como la fatiga relacionada al cáncer que afectan la calidad de vida y alteran el funcionamiento 2,21,53.
Por si fuera poco, con la fatiga relacionada al cáncer, los PPO también presentan depresión y niveles elevados de ansiedad 54, sobre todo en la edad escolar avanzada, cuando el tratamiento y los síntomas contribuyen al ausentismo escolar 11. La cantidad de estrés que experimentan los PPO puede sobrepasar sus estrategias de afrontamiento dejando una pobre calidad de vida 20,22,30.
En adición al ejercicio físico para disminuir la ansiedad y depresión, distintas estrategias como el humor y la risa se han relacionado con el incremento de la inmunidad y están inversamente relacionados con los niveles de la hormona del estrés. Se han empleado sesiones de risa de 30 minutos en PPO, encontrando una disminución de la hormona del estrés a partir de 4 horas posterior a la intervención 20).
De igual manera, la terapia psicológica ha mostrado fortalecer la capacidad de afrontar la ansiedad causada por el tratamiento oncológico, al mismo tiempo que se enfoca en el aspecto emocional y otorga estrategias para la regulación de emociones abrumadoras 1.
Proveer tratamiento a los síntomas físicos puede contribuir a mejorar la sintomatología psicológica y viceversa, en gran parte porque los síntomas físicos a menudo implican un impacto emocional 54, ya que el niño puede tener dificultades en expresar sus necesidades y síntomas según su edad y madurez 2,11; incluso puede existir una discrepancia en los reportes de fatiga entre padres y niños 22.
Para esto se deben diseñar programas de actividad física individualizados, de enfoque multi y transdisciplinar, tomando en cuenta otros programas que contribuyan a disminuir la cantidad de estrés, ansiedad y depresión que pueden acompañar a la fatiga, ya que a mayores logros que se alcancen en la sobrevivencia, mayor importancia cobra el manejo de los síntomas asociados 48.
Recientemente, Robinson et al.45 establecen una guía de práctica clínica para el manejo de fatiga en niños y adolescentes con cáncer recipientes de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. Sin embargo, aclaran que la base teórica que sustenta las recomendaciones incorporadas eran, en su mayoría, estudios en adultos debido a la escasez de literatura en el PPO, situación que se puede confirmar en esta revisión, ya que de la totalidad de estudios incluidos, únicamente el 25% corresponde a ensayos clínicos.
La evidencia teórica disponible apoya la puesta en marcha de investigaciones prácticas que ayuden a subsanar la brecha de conocimiento actual, la cual consiste en definir los criterios de frecuencia, intensidad, tipo y temporalidad de la actividad física para los diversos tipos de cáncer, etapas, tratamientos y demás variables que se pueden presentar en el pediátrico oncológico.
De acuerdo con lo anterior, crear planes de intervención en el PPO por medio de ejercicio físico dosificado en tipo de actividad, temporalidad, frecuencia e intensidad según sus características individuales, sustentados en un análisis de la aparición de los síntomas, su duración y severidad, especificando distinciones según el tipo de cáncer y etapa de tratamiento, pueden ser objetivos de futuros ensayos clínicos. De igual manera, serán de utilidad enfoques centrados no solo en los síntomas físicos, sino también en el aspecto psicosocial.
Aunque en el presente estudio se pudo integrar la literatura relacionada más reciente independientemente del tipo de estudio, la poca cantidad de estudios experimentales encontrados constituye la principal limitación, ya que impide llegar a una conclusión establecida ♣
