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China reportó una epidemia respiratoria de etiología desconocida el último día del 2019 y el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró pandemia COVID-19 por corona-virus SARS-CoV-2 1,2. Perú reportó oficialmente el 6 de marzo de 2020 el primer caso de COVID-19 y el 15 de marzo de 2020 se declaró cuarentena obligatoria a nivel nacional con suspensión de actividades laborales y académicas 3,4. Pese al confinamiento, la primera ola concluyó en setiembre del 2020 con una tasa de letalidad de 8,9%, la más alta de Latinoamérica 5. La curva de la segunda ola empezó a ascender a finales de diciembre, acentuando la escasez de oxígeno y camas UCI; descendió en junio del 2021 y la tasa per cápita de mortalidad fue 9,2%, la más alta a nivel mundial en el año 2021; ambas olas desbordaron el sistema sanitario peruano, dejando sus recursos humanos de primera línea agotados por déficit de personal, sobrecarga laboral, faltos de equipos de protección para el personal de salud (EPP) y afectados con estrés laboral producto del riesgo a contaminación por COVID-19 6.
Simultáneamente, la población mundial prestó atención a la riesgosa labor de los trabajadores de la salud profesionales y no profesionales en primera línea contra el COVID-19 en los establecimientos de salud de los diferentes niveles de complejidad, comprendiendo que su rol garantiza el funcionamiento del sistema sanitario y aún de la propia sociedad en tiempos de crisis 7. Perú no es ajeno a esta realidad global, porque en el grupo de no profesionales de la salud se encuentran los internos de ciencias de la salud, quienes deben cumplir con el internado o la práctica preprofesional como la última etapa obligatoria de su formación académica, requisito para la titulación, que incluye un sistema de rotación en servicios asistenciales bajo tutoría docente en jornadas de actividades propias de su perfil profesional y recibiendo apoyo en caso de solicitarlo en los establecimientos asignados como sede de internado 8.
En este escenario complejo y riesgoso, los internos de ciencias de la salud de las universidades peruanas fueron nuevamente convocados en octubre de 2020 por el Ministerio de Salud (MINSA), en cumplimiento de las Directivas de urgencia 9; previamente vacunados, reanudaron presencialmente las actividades asistenciales en establecimientos del primer nivel de atención cercanos a la zona de residencia para reducir riesgo por desplazamiento, considerando 15 días laborales por 15 días de descanso. Así, durante la segunda ola en el primer cuatrimestre del 2021, los estudiantes de medicina, enfermería, obstetricia y nutrición cumplieron su práctica preprofesional en evidente situación de vulnerabilidad social, debiendo superar sus temores a fin de cumplir las actividades asistenciales asignadas bajo nuevos protocolos de bioseguridad por la pandemia COVID-19.
Para el personal asistencial de salud, así como para los internos, la práctica del autocuidado durante la pandemia de COVID-19 puede ser la diferencia entre la vida o la muerte en condiciones extremas. Según la teoría de Orem, se trata de un conjunto de conductas intencionales efectuadas de manera voluntaria por una persona para controlar o mitigar los factores internos o externos que pueden comprometer su vida o afectar su desarrollo personal y actividades diarias. A esto se denomina agencia de autocuidado, lo cual es un factor protector que implica admitir conscientemente la propia responsabilidad que se tiene respecto del cuidado de la salud en tiempos de pandemia COVID-19, sea para vivir manteniendo el bienestar o sobrevivir 10-12.
El bienestar mental de los trabajadores de la salud está escasamente estudiado dentro de modelos predictivos; esta variable hace posible que las personas sean capaces de enfrentar y afrontar el estrés laboral de cada día, contribuyendo al trabajo en equipo y aportando al desarrollo comunitario. En este sentido, el bienestar mental es fundamental para lograr una vida buena y plena 13-15.
Además de los patrones conductuales adoptados por el personal de salud, también son muy importantes las condiciones y facilidades existentes en el entorno social y sanitario. La OMS y la Organización Internacional de Trabajo (OIT) propusieron proteger a los trabajadores en el lugar de trabajo durante la crisis del COVID-19, resguardando la salud física y mental del personal sanitario 2,7. La realidad muestra que la práctica laboral de los trabajadores de la salud en este tiempo pandémico se da en condiciones de inseguridad, sobrecarga y estrés 16.
Por lo expuesto, resulta éticamente imperativo conocer si los internos de ciencias de la salud practican el autocuidado y preservan su estado de bienestar mental, porque la prestación de atención y cuidados a los pacientes incluye asistencia, orientación, educación sanitaria, y cuidados preventivos propios de su formación profesional. Además, deben ser garantes de los derechos de los pacientes, brindando acompañamiento, seguridad e incluso apoyo espiritual para paliar el dolor y sufrimiento. En este contexto no se encontró investigación alguna que permitiera comprender el impacto del autocuidado sobre el bienestar mental y el rol cumplido por las actitudes que adoptan los estudiantes y las facilidades que los establecimientos sanitarios ofrecían a los internos en tiempos de pandemia COVID-19. El objetivo principal del estudio fue determinar si la relación entre autocuidado y bienestar mental es afectada por la mediación de las actitudes y facilidades en el internado durante la segunda ola de la pandemia COVID-19 en el año 2021.
Este estudio es importante por las implicancias significativas para el sistema universitario que forma a los futuros profesionales de la salud, pues es ahí donde se debe formar y fortalecer la práctica del autocuidado en los estudiantes que luego repercutirá en su bienestar mental, promoviendo salud mental y un auspicioso futuro desempeño profesional en beneficio de la sociedad; también compromete a los responsables de las Oficinas de Prácticas preprofesionales del MINSA y los programas de ciencias de la salud de las universidades para una urgente formulación de políticas sanitarias y académico-profesionales de apoyo y protección a los internos en actividad asistencial durante la pandemia por COVID-19.
MÉTODO
Diseño y muestra
Se realizó un estudio transversal, correlacional multivariante en una muestra no probabilística por conveniencia conformada por 174 internos de las ciencias de la salud de una universidad estatal ubicada en Lima (Perú), que se encontraban realizando el internado durante la segunda ola, pertenecientes a las escuelas de Medicina, Enfermería, Obstetricia y Nutrición. El internado se desarrolló en los establecimientos de salud de nivel primario pertenecientes a las Direcciones de Salud (Lima).
Instrumentos
Escala de Apreciación de Agencia de Autocuidado (ASA). Versión en español para población conocida sana 17. Es una escala de tipo Likert compuesta por 24 ítems, distribuidos en 3 dimensiones: Capacidades funcionales (F1), Componentes de poder (F2) y Operaciones del autocuidado (F3). Se estimó la evidencia de validez basada en la estructura interna del constructo utilizando como estimador USLM, los índices de ajuste fueron CFI=0,96, TLI=0,95, RMSEA=0,07, SRMR=0,08; dada la naturaleza ordinal de los ítems, la confiabilidad se obtuvo con omega de McDonald (GO), F1 (00=0,91), F2 (00=0,82) y F3 (00=0,91).
Escala de Bienestar Mental de Warwick-Edimburgo (EBMWE). Adaptada y validada para Chile 13. La escala EBMWE agrupa 14 ítems con reactivos en escala Likert. La EBMWE se mantiene igual que la original con 14 ítems, los rangos fueron: Estado Negativo y Estado Positivo. Se estimó la evidencia de validez, constatándose muy buen ajuste para la unidimensionalidad del constructo (CFI=0,98; TLI=0,98; SRMR=0,04); asimismo la escala obtuvo un omega de 0,98.
Escala de Actitudes y facilidades adoptadas por los internos durante su desempeño. Es una escala de 6 ítems elaborada ad hoc y validada con juicio de expertos, con el propósito de identificar las actitudes y facilidades de los internos durante su desempeño asistencial. La estructura bidimensional del constructo presentó índices de ajuste muy buenos (CFI=0,98; TLI=0,97; SRMR=0,07; WRMR=0,92), el factor actitudes presentó un coeficiente omega de 0,94, en tanto que el factor facilidades existentes en el establecimiento de salud presentó un omega de 0,83.
Procedimiento
El cuestionario fue aplicado durante el primer cuatrimestre del 2021 mediante la plataforma virtual Microsoft Teams en una sola sesión de aproximadamente 10 a 15 minutos. Los internos decidieron su participación voluntaria, no revistieron riesgo para los sujetos bajo los principios declarados en Helsinki; el estudio fue previamente aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Federico Villarreal (Dictamen 03-2021-ciEi).
Las categorías de las variables latentes se realizaron con el procedimiento multivariado de clustering usando el algoritmo de k-Means. Este procedimiento permitió establecer dos clusters a partir del patrón de respuestas de los ítems para todos los constructos latentes de interés. La evaluación del número de clusters se ejecutó con el método completo para un mínimo de 2 y un máximo de 9 clusters, determinándose el número correcto de clusters con base en la regla de la mayoría y la estabilidad de los clusters evaluados, con el coeficiente de Jaccard que, al ser mayor de 0,7, denota la existencia de estabilidad. Así, para el constructo bienestar mental, los coeficientes de Jaccard fueron 0,96 y 0,97; para el constructo autocuidado, los coeficientes fueron 0,87 y 0,83, y para el constructo actitudes y facilidades, 0,95 y 0,96, evidenciando estos resultados que la identificación de los dos clusters son altamente estables. Estos análisis se realizaron utilizando el paquete R versión 4,0,2 y las librerías utilizadas fueron factoextra, NbClust, fpc, cluster, tidyverse, rgl.
El análisis del modelo explicativo de regresión estructural se ejecutó con modelamiento de ecuaciones estructurales (SEM, por su sigla en inglés) en el entorno del software R. Se utilizó el estimador WLSMV (Diagonally Weighted Least Squares with Mean and Variance corrected)18. Para una valoración satisfactoria del modelo SEM, la prueba de bondad de ajuste chi cuadrada (X2) debe ofrecer un p-valor mayor a 0,05, por lo que, al ser poco usual, se valoran en conjunto los índices robustos recomendados como CFI (Comparative Fit Index), TLI (Tucker Lewis Index), RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation) y SRMR (Standardized Root Mean Square Residual). Los índices de CFI y TLI ≤0,90 indican ajuste adecuado y buenos ajustes ≥0,95 19. Para RMSEA, se consideran como ajustes adecuados índices ≤0,08 y buenos ajustes ≤0,05 (19); asimismo, valores ¿0,08 denotan ajuste adecuado para SRMR y ≤0,06, buenos ajustes 19.
El análisis de regresión logística empleado para evaluar los factores de riesgo y protección asociado al bienestar mental se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 26. Las relaciones se valoran con significancias estadísticas (p≤0,05), como con las significancias prácticas (tamaño del efecto) expresadas en los Odds Ratio (OR), resultando un OR menor a 1,68 como no significativo 20, pero también otra valoración para los OR es la consideración de una variable independiente o predictora como factor protector (OR<1) o factor de riesgo (OR>1) para la variable dependiente o de criterio 21. Todos los análisis descriptivos se procesaron con el paquete SPSS.
RESULTADOS
Características demográficas y descriptivas de las variables en los internos de ciencias de la salud
La Tabla 1 muestra que 69,5% son mujeres, 78,2% tienen edades entre 21 a 26 años y son mayoritariamente solteros (92,5%), procedentes de las zonas periféricas de Lima.
Tabla 1 Características sociodemográficas de los internos de Ciencias de la Salud
| N | % | n | % | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | Miembros del hogar | ||||
| 21 a 22 | 13 | 7,5 | 1 a 3 | 55 | 31,6 |
| 23 a 24 | 68 | 39,1 | 4 a 6 | 96 | 55,2 |
| 25 a 26 | 55 | 31,6 | 7 a 10 | 23 | 13,2 |
| 27 a 28 | 16 | 9,2 | Zona de residencia | ||
| 29 a + | 22 | 12,6 | Lima Este | 62 | 35,6 |
| Sexo | Lima Norte | 51 | 29,3 | ||
| Femenino | 121 | 69,5 | Lima Sur | 30 | 17, 2 |
| Masculino | 53 | 30,5 | L. Centro | 31 | 17, 8 |
| Estado civil | Escuela Profesional | ||||
| Soltero | 161 | 92,5 | Medicina | 77 | 44,3 |
| Casado | 6 | 3,5 | Enfermería | 45 | 25,9 |
| Conviviente | 7 | 4,0 | Nutrición | 24 | 13,8 |
| Hijos | Obstetricia | 28 | 16,1 | ||
| No | 167 | 96,0 | |||
| Sí | 7 | 4,0 | |||
Se observa en la Tabla 2 que solo 36,2% de internos verificaron tener COVID-19. Otro dato resaltante es que 48,3% de los internos manifestaron que un miembro de su hogar tuvo COVID-19. Lo positivo es que casi todos recibieron segunda dosis de la vacuna (98,3%).
Tabla 2 Acciones de los internos de ciencias de la salud frente al COVID-19
| n | % | n | % | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Verificó si tuvo COVID-19 | 1ra. dosis vacuna | ||||
| No | 111 | 63,8 | Febrero | 159 | 91,4 |
| Sí | 63 | 36,2 | Marzo | 15 | 8,6 |
| Fecha de la verificación (n=63) | 2da. dosis vacuna | ||||
| Abr-Jun, 2020 | 20 | 31,7 | No recibió | 3 | 1,7 |
| Jul-Dic, 2020 | 17 | 27,0 | Febrero | 1 | 0,6 |
| Ene-Abr, 2021 | 26 | 41,3 | Marzo | 158 | 90,8 |
| Pruebas moleculares realizadas | Abril | 12 | 6,9 | ||
| Ninguna | 76 | 43,7 | Algún familiar tuvo COVID-19 | ||
| 1 a 3 | 82 | 47,1 | No | 90 | 51,7 |
| 4 a 6 | 16 | 9,2 | Sí | 84 | 48,3 |
En cuanto al autocuidado (Tabla 3), 50% de los internos de Enfermería presentaron práctica favorable, no así en Medicina, Nutrición ni Obstetricia. Respecto a bienestar mental, es en Enfermería donde mayoritariamente manifiestan estado positivo (71,7%); entre los estudiantes de otras profesiones, entre 4 y 6 de cada 10 presentan bienestar mental negativo. Sobre las actitudes y facilidades, más del 50% de internos manifiestan actitudes positivas y facilidades recibidas durante el internado.
Tabla 3 Autocuidado y bienestar mental de internos de ciencias de la salud
| Medicina | Enfermería | Nutrición | Obstetricia | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Autocuidado (ASA) | ||||||||||
| Desfavorable | 59 | 76,6 | 24 | 53,3 | 15 | 62,5 | 16 | 57,1 | 114 | 65,5 |
| Favorable | 18 | 23,4 | 21 | 46,7 | 9 | 37,5 | 12 | 42,9 | 60 | 34,5 |
| Bienestar mental | ||||||||||
| Negativo | 35 | 45,5 | 13 | 28,9 | 15 | 62,5 | 11 | 39,3 | 74 | 42,5 |
| Positivo | 42 | 54,5 | 32 | 71,7 | 9 | 37,5 | 17 | 60,7 | 100 | 57,5 |
| Actitud y facilidades | ||||||||||
| Negativas | 32 | 41,6 | 18 | 40,0 | 12 | 50,0 | 12 | 42,9 | 74 | 42,5 |
| Positivas | 45 | 58,4 | 27 | 60,0 | 12 | 50,0 | 16 | 57,1 | 100 | 57,5 |
Relación entre factores sociodemograficos y sanitarios con el bienestar mental
El análisis de regresión logística (Tabla 4) evidencia que la condición de ser mujer, tener un familiar en casa con COVID-19 y presentar una autopercepción desfavorable de su salud general, probabilizan en 2 a más veces la existencia de estado negativo de bienestar mental, constituyéndose estas 3 variables en factores de riesgo. De igual manera, se observa que las tres dimensiones del autocuidado junto al predictor actitudes y facilidades durante el internado han cumplido la función de factores de protección para contrarrestar la existencia de estado negativo de bienestar mental (OR<1; p<0,05).
Tabla 4 Factores asociados al Bienestar Mental en internos de Ciencias de la Salud
| Factores | B | Wald (X2) | P | OR [95% CI] |
|---|---|---|---|---|
| Sexo (1) | 0,71 | 4,51 | 0,034 | 2,05 [1,06; 3,96] |
| Edad | -0,06 | 1,11 | 0,291 | 0,94 [0,84; 1,05] |
| Diagnosticado con COVID-19 (1) | 0,45 | 0,97 | 0,324 | 1,58 [0,64; 3,92] |
| Familiar que vive en casa con COVID-19 (1) | 0,65 | 4,47 | 0,034 | 1,92 [1,05; 3,50] |
| Familiar fallecido por COVID-19(1) | 0,56 | 1,95 | 0,162 | 1,76 [0,79; 3,91] |
| Percepción de estado de salud general (1) | 1,34 | 12,34 | 0,000 | 3,82 [1,81; 8,06] |
| Actitudes y facilidades durante el internado | -0,20 | 14,30 | 0,000 | 0,82 [0,73; 0,90] |
| Capacidades fundamentales | -0,22 | 8,29 | 0,004 | 0,80 [0,69; 0,93] |
| Componentes de poder | -0,24 | 5,24 | 0,022 | 0,78 [0,63; 0,96] |
| Capacidad cuidado propio | -0,07 | 18,29 | 0,000 | 0,93 [0,89; 0,96] |
| Constante | 10,30 | 16,11 | 0,000 |
B=coeficiente de regresión; SE=error estándar; X2= Chi cuadrado;OR = Odds Ratio. Variables criterio: sexo (1)= mujer; familiar que vive en casa con Covid-19 (1) = sí; Percepción de estado de salud general (1)= sí.
De acuerdo con la prueba de Hosmer-Lemeshow (X2=7,602; gl=8; p=0,473) y el estadístico -2 logaritmo de la verosimilitud (∆-2LL=76,335) el modelo logístico es estadísticamente válido y las variables de la ecuación explican la probabilidad de ocurrencia de estado negativo de bienestar mental en 47,4% según R2 de Nagelkerke, con una sensibilidad de 74%, especificidad de 78%, precisión de 75%. Igualmente, el modelo presenta un área por debajo de la curva ROC (AUC) alta, implicando que el modelo predice con exactitud en 85,6% la presencia de estado negativo de bienestar mental en los estudiantes (Tabla 4).
Modelo estructural explicativo del bienestar mental durante la segunda ola de la pandemia COVID-19
El modelo regresión estructural propuesto tiene respaldo empírico porque los índices de bondad de ajuste global del modelo como los índices de ajuste robustos fueron satisfactorios para las relaciones establecidas (Figura 1): X2(896) = 1714,721, p<0,001; CFI=0,96; TLI=0,95; GFI=0,98; RMSEA=0,07[0,06, 0,07]; SRMR=0,08.
Figura 1 Modelo explicativo de bienestar mental en los internos de ciencias de la salud durante la segunda ola de la pandemia Covid-19
El modelo explicativo de la Figura 1 permite observar que el autocuidado es un factor latente cuyo efecto directo sobre bienestar mental es mediado por las actitudes adoptadas y facilidades que el estudiantado encontró en el internado durante la segunda ola de la pandemia COVID-19 en el año 2021. El efecto directo combinado de los dos factores latentes sobre el bienestar mental es de 50,7% y el constructo autocuidado solo tendría un impacto directo de 37,6% sobre la variable predicha, por tanto, de acuerdo con los datos hallados, el constructo actitudes y facilidades potencia los efectos del autocuidado sobre el estado de bienestar mental de los internos.
DISCUSIÓN
En marzo del 2020 las condiciones sanitarias ocasionadas por la pandemia impulsaron la suspensión del internado por casi 8 meses 3,4, privando abruptamente a los internos de esa interacción necesaria para su aprendizaje y que, al reanudarse 9, en algunos casos sin las condiciones necesarias, los expuso a mayores riesgos, pues la fragilidad del sistema sanitario y la alta vulnerabilidad no garantizaban las condiciones de seguridad tanto para los profesionales como para los internos. Se sabe que los internos de las distintas carreras de la salud constituyen la reserva profesional ante situaciones de escasez de profesionales, de allí el deber ineludible de que las instituciones formadoras y el MINSA provean y garanticen las mayores condiciones de seguridad para la integridad personal de los internos por ser quienes en breve tiempo pasarán a formar parte del contingente de profesionales en primera línea y cuidarán de los pacientes, reemplazando a los trabajadores fallecidos en servicio o cesados por límite de edad 22-24.
Una acción destacable coordinada por MINSA y el sistema universitario fue la vacunación, que se dio según las fechas programadas por las autoridades sanitarias peruanas para los trabajadores de la salud, entre ellos los internos, y finalmente a la población según grupo etario 5. La vacunación es hasta ahora la esperanza más segura y eficaz para enfrentar la pandemia, al prevenir la propagación del virus a otras personas y prevenir infecciones que ocasionen efectos negativos duraderos en la salud de las personas 1.
En referencia al autocuidado y bienestar mental, es menester recordar que estas capacidades en los internos de las ciencias de la salud tienen significación especial toda vez que al estar en primera línea en los establecimientos sanitarios, cumpliendo funciones de igual modo que los demás profesionales, sean adoptadas junto a las normas de bioseguridad para reducir el riesgo de contraer COVID-19. Al respecto, el modelo teórico de Orem proporciona los fundamentos básicos para entender que el autocuidado potencializa el sentido de autoprotección con el fin de mantenerse lo más saludable posible (10-12). Según los resultados, se obtuvo que son los estudiantes de Enfermería quienes reportan mayores valores en cuanto al autocuidado favorable (46,7%), seguido del grupo de Obstetricia; en cambio, Medicina y Nutrición reportan porcentajes altos en cuanto a autocuidado desfavorable. De manera general para los internos de ciencias de la salud, la práctica del autocuidado es desfavorable en 65,5%. Si bien no hay estudios sobre autocuidado en internos, existen datos reportados por Carreño 25, que orientan a señalar que la pandemia COVID-19 genera en el personal de Enfermería deficiencia emocional manifestada en temor, ansiedad y estrés, modificando sus actitudes y prácticas.
Aunque el autocuidado es un factor protector del bienestar mental y, por ende, promueve la salud mental en los trabajadores de la salud, quienes deben procurar el bienestar mental propio para desarrollarlo luego en los demás. En el estudio, se evidencia que existen factores asociados al estado positivo o negativo de bienestar mental de los internos de las ciencias de la salud y que esta asociación reviste una connotación de riesgo o de protección. Se destacan como factores protectores para un estado positivo de bienestar mental las actitudes y facilidades durante el internado, la adopción de un autocuidado consciente y responsable y, en contraparte, el estado negativo de bienestar mental es agravado por la condición de ser mujer, tener en casa un familiar contagiado con COVID-19 y presentar una percepción desfavorable sobre el estado de salud general; estos últimos constituyen factores de riesgo 26-28.
En concordancia con la teoría que señala que la práctica del autocuidado influye en el bienestar mental y que esta promueve la salud mental al propiciar el desarrollo humano, facilitando un buen desempeño personal y en el trabajo en equipo con beneficio para la comunidad, otro de los hallazgos importantes del estudio es respaldar con evidencia empírica la validez del modelo teórico explicativo que plantea que la variable autocuidado tiene efectos directos en el bienestar mental de los estudiantes del internado (R2 = 37,6%) y que la mediación de las actitudes adoptadas junto con las facilidades existentes en los centros de prácticas preprofesionales incrementaron en 13,1% los efectos del autocuidado sobre el bienestar mental de los practicantes de ciencias de la salud durante la segunda ola de la pandemia COVID-19. Esto significa que adoptar prácticas de autocuidado de manera voluntaria con la intención de controlar o reducir probabilidades de contagio del COVID-19 no solamente es importante para seguir con vida o sobrevivir 13,18,19, sino para mantener una salud mental favorable, puesto que cuando el bienestar mental es afectado de manera negativa no solo genera problemas emocionales sino que conlleva al deterioro del desempeño académico y labor asistencial que constituyen parte de la preparación preprofesional del estudiantado 14.
A esto cabe añadir que los patrones comportamentales de autocuidado adoptados para preservar la salud mental pueden verse favorecidos por otras disposiciones psicológicas como las actitudes positivas y también las facilidades o condiciones existentes en los centros de salud asistencial 2,7. Es factible comprender que el ejercicio de autocuidado y actitudes favorables para la salud en el contexto de esta pandemia dependen en gran parte del conocimiento y la conciencia que las personas tienen sobre la enfermedad y sus graves consecuencias y, por ende, la adherencia a las medidas preventivas 27-29.
Este estudio permite concluir que en los internos de ciencias de la salud (medicina, enfermería, obstetricia y nutrición), tanto el autocuidado como el bienestar mental se encuentran fragilizados y que, muy a pesar de que la pandemia ya lleva más de dos años, tanto en el MINSA como en el sistema universitario no se ha logrado aún una gestión eficiente que propicie y fortalezca tanto el autocuidado como el bienestar mental en los estudiantes de las ciencias de la salud. Sin embargo, existen actitudes personales de los internos que se comportan como factores protectores, a los que coadyuvan los apoyos y facilidades otorgados por los establecimientos de salud a los internos 9,30, siendo también factores protectores exógenos de gran interés. En este sentido, sigue siendo una alerta al sistema universitario sobre la importancia de promover en los estudiantes la práctica del autocuidado que debe formar parte del bagaje personal de cada futuro profesional de la salud, al potenciar el estado positivo de bienestar mental 16.
Como limitación del estudio consideramos que la muestra utilizada corresponde a una universidad pública, por lo que al ser afectada la validez externa del estudio, las posibilidades de generalización se deben realizar con cuidado. Pero a pesar de la limitación, el estudio es muy importante, porque cubre un vacío de conocimiento al ofrecer modelos explicativos para comprender el impacto que cobra el autocuidado sobre el bienestar mental, rescatando el rol mediador de las actitudes personales y las facilidades que brindan los establecimientos de salud a los internos. A partir de este estudio, el conocimiento que se adiciona a la literatura de salud pública es que en estos tiempos de pandemia debido al COVID-19, preservar un bienestar mental positivo en los internos de ciencias de la salud es factible en tanto se adopten prácticas de autocuidado y actitudes favorables para la salud y, al mismo tiempo, los establecimientos de salud elegidos como sede de internado ofrezcan las facilidades para realizar prácticas preprofesionales en condiciones favorables ♦
