Introducción

La apendicitis se define como aquella inflamación del apéndice vermiforme, siendo esta la causa más común de cuadro de abdomen agudo (60 % aproximadamente). Es por esta razón por lo que la apendicectomía es la cirugía de emergencia más realizada a nivel mundial^1-4. Se ha estimado que el riesgo de presentar esta enfermedad a lo largo de la vida es de aproximadamente 12 %^2,3,5, en donde los jóvenes menores de 29 años conforman hasta el 45 % de los pacientes^4,6-9.

Esta patología ocurre por la inflamación del apéndice cecal, secundario a la obstrucción de su lumen por fecalitos, hiperplasia linfoide, tumores o parásitos, entre otros. Esto irrumpe el flujo sanguíneo local, lo que irrita el peritoneo adyacente y genera dolor. Finalmente deriva en una perforación de la estructura anatómica, con liberación de contenido intestinal a la cavidad abdominal y produce complicaciones, como peritonitis, sepsis, shock y, en algunos casos, la muerte^10-12. Para evitar esto se debe conocer el cuadro clínico e identificar la patología a tiempo; sin embargo, existe una gran variedad de presentación entre individuos, grupos etarios y géneros. A su vez son varios los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta, esto puede llevar a un diagnóstico errado o tardío hasta en 1 de cada 5 pacientes^13-17.

Para lograr realizar un diagnóstico oportuno y disminuir la tasa de complicaciones en pacientes con patología apendicular se debe tener presente el componente clínico, junto con las pruebas diagnósticas (paraclínicos), que pueden llegar a reducir el error en un estimado de 22 % a 5 %, lo que representa una reducción de costos de hasta 200 000 euros por año¹⁸. Es por esto por lo que se han desarrollado numerosas escalas, en un intento por ayudar al clínico a reconocer qué pacientes con dolor abdominal tienen mayor probabilidad de tener la enfermedad. Entre las escalas disponibles se encuentra la escala de Alvarado, el puntaje pediátrico para apendicitis (PAS) y el puntaje de RIPASA, las cuales conceden puntajes a las manifestaciones clínicas e incorporan resultados de exámenes de laboratorio^18-21. Sin embargo, no existe un biomarcador con un rendimiento óptimo que por sí mismo diagnostique efectivamente la apendicitis aguda o que pueda predecir la severidad o sus complicaciones^19-21.

El objetivo del siguiente artículo es analizar los probables marcadores de severidad en la apendicitis aguda con fines diagnósticos y para el manejo oportuno en el diario de enfermedades quirúrgicas en los servicios urgencias.

Materiales y métodos

Resultados

En total se evaluaron 239 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda (Figura 1).

Figura 1 Proceso para la obtención y selección de los pacientes según el tamaño de la muestra 

Caracterización sociodemográfica

La edad promedio de la población fue de 26,35 años, con una DE ± 6,4 años (coeficiente de variación del 24 %), con un mínimo de 18 años y un máximo de 46 años. En la Tabla 1 se muestran las características de la población.

Tabla 1 Características poblacionales 

Variable	N	%	IC 95 %
Sexo
Femenino	127	53	46,81	59,46
Masculino	112	47	40,54	53,19
Residencia
Urbano	155	64,8536	65,21	79,31
Rural	84	35,1464	29,09	41,2
Grado según la escala de Guzmán- Valdivia
1a	65	27,1967	21,56	32,84
1b	51	21,3389	16,15	26,53
1c	22	9,20502	5,54	12,87
2	32	13,3891	9072	17,71
3	69	28,8703	23,13	34,62

En cuanto a las características de los reactantes inflamatorios se observó que el valor promedio del recuento de leucocitos fue de 15512,2/mm³, con una DE ± 5386,84/mm³ (mínimo de 1904,1/mm³; máximo de 32 000/mm³). El porcentaje de neutrófilos tuvo un valor promedio de 12,625, con DE ± 5338,36/mm³ (mínimo de 1294,72/mm³; máximo de 27 840/mm³). Los linfocitos tuvieron un valor promedio de 2271,28/mm³, con DE ± 2125,6/mm³ (mínimo de 443/mm³ y máximo de 17 908/mm³).

Mientras tanto, el INL tuvo un promedio de 8,5, con una DE ± 6,8 (mínimo de 1 y máximo de 31). La PCR tuvo un promedio de 47,46 mg/dL, con una DE ± 60,7 mg/dL (mínimo de 0,50 mg/dL y máximo de 316 mg/dL).

Se realizó una curva ROC para poder determinar cuál era el punto de corte más preciso para cada una de las variables, y se encontraron los siguientes valores: recuento de leucocitos > 11 000/m³; porcentaje de neutrófilos > 85 %; PCR > 15 mg/dL; porcentaje de linfocitos > 10 %; e INL > 5,5 (Figura 2).

Figura 2 Curva ROC. 

Discusión

En el presente estudio, la población estudiada representa a la población relativamente joven, con un promedio de 26,35 años, lo que permite hacer una comparación con otros datos epidemiológicos de otros estudios; como es el caso de la investigación de Cánovas y colaboradores y de Escalona y colaboradores, donde determinaron que la edad promedio de la presentación de apendicitis era de 21 y 29 años, respectivamente^24,25. Esto permite no encontrar una diferencia significativa en los resultados obtenidos. Esto marca una gran diferencia con respecto al estudio de Jonge y colaboradores, el cual tuvo un promedio que rondaba entre los 55 años²⁶.

Por otro lado, la mayoría de personas con diagnóstico de AA fueron mujeres, 53 % de la población, coherente con los resultados mostrados por otras publicaciones, como la de Jonge y colaboradores²⁶, en el que la población base fue de género femenino (51,2 %). Aun así, en otras investigaciones, la mayoría de pacientes corresponde al género masculino, como es el caso de la investigación de Padierna y colaboradores, en la cual fue de 50,81 %²⁷. Sin embargo, no existen diferencias realmente significativas con el género respecto a presentar apendicitis aguda. Aunque es importante mencionar que el sexo femenino es de mayor dificultad diagnóstica durante la edad fértil o el embarazo, ya que esta característica podría generar confusión al momento del diagnóstico^28,29. Otra característica importante es que una mayor cantidad de pacientes procede de zonas urbanas, comparados con aquellos de zona rural.

Se debe tener en cuenta que en numerosas investigaciones se documentan que las etapas fisiopatológicas de la apendicitis se pueden dividir en tres grupos, con respecto al tiempo de evolución clínica, estos son: incipiente (0-12 horas), aguda (12-24 horas) y perforada (24-48 horas)^1,4,10.

En este estudio no se buscó la relación de la evolución clínica con la presencia de perforación; sin embargo, se investigó la comparación de resultados de los diferentes estadios de la clasificación de Guzmán-Valdivia³⁰, que indica que a mayor grado, mayor es la severidad, esto utilizando la investigación de Martínez y colaboradores, en la cual se obtuvieron los siguientes resultados: grado 0: 4; grado 1A: 26; grado 1B: 32; grado 1C: 27; grado 2: 22; y grado 3: 11; para un total de 122 pacientes³¹.

De estos resultados se logró determinar que a nivel porcentual fueron superiores en nuestra investigación, con una diferencia porcentual en los grados 1A (5,88 %) y 3 (19,96 %), lo que indica que la complicación más grave, la perforación con peritonitis generalizada, se presentó en mayor frecuencia, en comparación de la obtenida en dicho estudio. A parte de ello, en otros estudios se encontró que la perforación tenía una prevalencia del 10 %, en el estudio de Rigual y colaboradores¹⁹, y del 24%, en el estudio de Beltrán y colaboradores⁴, lo cual sigue siendo mayor en la investigación, con una prevalencia del 42,25 % en perforaciones.

Respecto a los reactantes inflamatorios se encontró que la leucocitosis y la neutrofilia se relacionaron con el diagnóstico de AA. Según los resultados obtenidos en este estudio presentar un porcentaje de neutrófilos superior > 85 % aumenta la posibilidad de un desenlace de perforación apendicular (OR 2,17; IC 95 % 1,28-3,66) (Tabla 2). De la misma forma, un INL superior a 5,5 sobre el valor de referencia se encontró en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda (OR 1,22; IC 95 % 0,82; 1,52).

Es de recalcar que se encontró que los pacientes con AA tienen una positivización importante de la PCR (promedio de 47,46 mg/dL). El análisis estadístico arrojó que para este estudio, la población con una PCR > 15 mg/dL mostró un OR estadísticamente significativo (OR 14,46; IC 95 % 7,3-28,6), lo cual corrobora lo descrito en otras publicaciones respecto a la utilidad de este marcador como ayuda diagnóstica, como es el caso de la investigación de Ishizuka y colaboradores, en el que se analizó la relación del INL con la apendicitis gangrenada y perforada en 314 pacientes, lo que establece una cifra de 8 como punto de corte, con una sensibilidad y especificidad del 73 % y 39 %, respectivamente³², presentando resultados inferiores a los de nuestro estudio.

Por lo anterior, podemos concluir, de acuerdo con los resultados del presente estudio, que las pruebas diagnósticas que presentan un mejor rendimiento operativo en el servicio de urgencias en un paciente en el cual se sospeche de AA son la PCR (sensibilidad: 87,13 %; especificidad: 68,12 %; precisión diagnóstica 76,15 %), y el porcentaje de neutrófilos > 85 % (sensibilidad: 54,46 %, especificidad: 65,94 %, precisión diagnóstica: 61,09 %). Estos resultados se asemejan a estudios previamente realizados, como el de Aguirre y colaboradores, donde existe similitud en cuanto a la relación PCR y eosinofilia con la patología, como es descrito previamente en este artículo²⁸. De forma global, los resultados nos brindan herramientas valiosas en la práctica clínica diaria; sin embargo, consideramos que existe una mayor necesidad de investigaciones en este campo para lograr uniformidad en la información de forma nacional y obtener herramientas que nos permitan, de forma aún más temprana, abordar temas como el de la apendicitis aguda.

En el estudio de Padierna y colaboradores se realizó una investigación donde se comparaban únicamente la PCR y el recuento de leucocitos como predictores de severidad, obteniendo en sus resultados para la PCR de una sensibilidad de 98,3 % y especificidad de 88,9 %, y del recuento de leucocitos una sensibilidad de 80 % y especificidad de 61 %²⁷. Lo que permite determinar que los resultados obtenidos son coherentes con dicha investigación en cuanto a la PCR, pero existe una diferencia significativa respeto a los resultados del recuento de leucocitos, ya que se obtuvo una sensibilidad de 78,22 % y especificidad de 22,46 %, con una precisión diagnóstica del 46,03 %. Esto determina que los resultados son totalmente disparejos en este estudio, y que este recuento de leucocitos no debe ser uno de los pilares para determinar el pronóstico en el servicio de urgencias, debido a su baja especificidad.

Lo anterior también se logra observar en el estudio de Acharya y colaboradores, donde se evaluó la PCR, con una sensibilidad de 75% y especificidad de 50% y el recuento de leucocitos con un sensibilidad de 79 % y especificidad de 55 %, así como otros paraclínicos, como la bilirrubina, la procalcitonina, la IL-6 y la serotonina urinaria, como otros factores diagnósticos y pronósticos de la apendicitis aguda²⁹. En este caso, el recuento de leucocitos tenía un valor mayor con respecto a la PCR, siendo una diferencia notable con base en los resultados obtenidos, como también en relación con el resto de literatura revisada. Dichos resultados podrían explicarse, quizás, por las múltiples limitaciones que tuvo el estudio, así como por las potenciales fuentes de sesgo debido al cegamiento de los investigadores de las literaturas revisadas.

Es importante señalar que según el estudio de Prasetya y colaboradores, el INL presentaba una alta precisión diagnóstica de la apendicitis aguda en niños, con porcentajes de sensibilidad del 84,6 % y especificidad del 56,5 %, siendo estos mayores que los obtenidos en nuestro estudio de 61,39 % y 43,48% respectivamente; probablemente esto se deba a la diferencia de la edad de la población de estudio, ya que la edad máxima fue de 18 años, y también a que este es un estudio de tipo retrospectivo, siendo este una limitante a tener en cuenta al momento de la interpretación de sus resultados³³.

Conclusiones

En la actualidad, la apendicitis aguda sigue siendo un reto tanto para el diagnóstico como para la determinación del pronóstico en el servicio de urgencias, ya sea para el médico general como para el especialista, debido a que aún no existe un marcador que permita definir qué tan avanzada se encuentra la patología y cuáles son sus posibles complicaciones. Sin embargo, en este estudio se logró determinar las características operativas de los reactantes inflamatorios como predictores de severidad en la apendicitis aguda, y así prevenir posibles complicaciones. Se obtuvo que la PCR es la que tiene mayor especificidad y sensibilidad, siendo también el predictor OR más positivo en comparación con el resto de reactantes.

De igual manera, se logró evidenciar que un recuento de leucocitos mayores de 11 000/mm³ y un porcentaje de neutrófilos > 85 % se relacionaron con el diagnóstico de AA. Según los resultados obtenidos en este estudio, presentar un porcentaje de neutrófilos > 85 % aumenta la posibilidad de una complicación del cuadro (OR 2,17), mientras que una PCR mayor de 15 mg/dL incrementa la posibilidad de complicación del cuadro (OR 14,46). Este podría ser una característica definitiva para hallar las probabilidades de complicaciones en la apendicitis aguda en cualquier grupo etario.

En conclusión, este estudio permitió determinar los puntos de corte de variables paraclínicas ampliamente utilizadas para poder predecir y prevenir complicaciones de la AA, como la perforación, lo que permitiría optimizar el manejo intrahospitalario, que finalmente impactaría en costos finales de atención y tiempos de recuperación más cortos de los pacientes.