Introducción

La diarrea crónica (aquella mayor o igual a 28 días) es un motivo de consulta frecuente tanto en la atención médica básica como en la especializada, y puede estar presente en hasta el 28% de los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En un estudio con este grupo de la población se encontró que hasta el 40% presentó por lo menos 1 episodio diarreico en el mes previo a ser entrevistado y fue grave (> 6 deposiciones/día) en el 3% de ellos¹. Aunque la etiología de esta enfermedad diarreica puede ser multifactorial, desde causas infecciosas, medicamentos y enteropatías por VIH hasta malignidad, en muchos casos luego de una búsqueda meticulosa de su etiología no llega a identificarse. Se reporta un caso inusual de diarrea crónica en un paciente adulto infectado con VIH a quien se le documentó colonización de la mucosa colónica por espiroquetas.

Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 31 años, homosexual, con diagnóstico de infección por VIH desde hace 12 años. Consultó por un cuadro de más de 5 años de episodios diarreicos intermitentes de varios meses de duración, cada uno de ellos asociados a rectorragia. Por este motivo le han realizado múltiples colonoscopias y en todas se identificaron cambios inflamatorios moderados y una úlcera rectal. Los diagnósticos histopatológicos de las biopsias seriadas fueron inespecíficos y, como dato relevante, en una se reportó proctocolitis aguda leve en el rectosigmoide, en la úlcera se documentó inflamación crónica inespecífica, inflamación aguda grave con tejido de granulación y, en una biopsia de canal anal, se evidenciaron cambios citopáticos sugestivos de infección por virus del papiloma humano (VPH). Dentro de los múltiples tratamientos empíricos recibió manejo con mesalazina sin mejoría y tratamiento para sífilis por una prueba serológica no treponémica, la cual se reporta positiva con 16 diluciones sin presentar mejoría de sus síntomas.

En nuestro servicio se le realizó en julio de 2021 una nueva ileocolonoscopia solicitada de forma ambulatoria, en la cual se observó en el recto distal y el canal anal una inflamación grave y friabilidad de la mucosa, con úlceras cubiertas de fibrina. El resto de la mucosa presentaba un aspecto normal. Se tomaron muestras para estudio histopatológico del íleon, colon y recto.

Fue evaluado por consulta externa en nuestro servicio en noviembre de 2021 con persistencia de los síntomas, por lo que se sospechó una enfermedad inflamatoria intestinal. Contaba para entonces con una carga viral indetectable, CD4 de 699 células/mm³, análisis coproscópico sin anormalidades y coprocultivo negativo. En el examen físico no se encontraron hallazgos anormales. El reporte del estudio histopatológico identificó en las muestras de mucosa ileal, ciego, colon ascendente y transverso microorganismos filamentosos luminales compatibles con espiroquetosis intestinal. En las muestras de mucosa rectal se identificó tejido de granulación y cambios epiteliales reactivos sin granulomas ni efecto citopático viral.

Se formuló el manejo con metronidazol 500 mg vía oral cada 8 horas durante 10 días, con lo cual refirió mejoría completa de las deposiciones diarreicas y la rectorragia. No se realizó colonoscopia de control ante la resolución del cuadro clínico.

Discusión

El término espiroquetosis intestinal fue acuñado en 1967 por Harland y Lee para describir la colonización de las células epiteliales del colon y del apéndice cecal por espiroquetas anaerobias, que pueden ser reconocidas en un estudio histopatológico o en microscopia electrónica^2,3,13; observarlas es fundamental para el diagnóstico. También puede verse colonizada la mucosa del íleon terminal³. Esta ocurre por 2 especies distintas: Brachyspira aalborgi (considerado un patógeno comensal) y Brachyspira pilosicoli (más comúnmente en una forma asintomática, pero en ocasiones como patógeno oportunista)^3,4,5.

La frecuencia de la espiroquetosis intestinal en la población general es baja. Se ha considerado una enfermedad asociada a estados de inmunosupresión, pero también puede ocurrir en pacientes inmunocompetentes³. Hay grupos de mayor riesgo en los que ocurre con mayor frecuencia, como los hombres que tienen sexo con hombres, especialmente en aquellos con VIH. Sin embargo, también se identifica en personas VIH negativas, aunque en menor cantidad de casos. Se considera que una ruta de infección es la sexual, probablemente debido a las prácticas sexuales oroanales (odds ratio [OR]: 3,45)^4,5 y anorreceptivas, además de la vía orofecal por la ingestión de agua contaminada con heces de animales. Es más prevalente en países en desarrollo, probablemente debido a la ingestión de agua no tratada^5,7. En países occidentales se han reportado cifras de espiroquetosis intestinal entre el 2% y el 7%, en países menos desarrollados entre el 11% y el 34% y hasta 54% en hombres homosexuales y pacientes infectados con VIH (OR: 4,48)⁵, sin estar relacionado con la carga viral.

La mayoría de los casos de colonización intestinal son asintomáticos y se detectan durante una colonoscopia de tamización^6,12. Los síntomas son inespecíficos: diarrea crónica acuosa (presentación clínica más frecuente), dolor abdominal, alternancia entre diarrea y estreñimiento, distensión abdominal, rectorragia y descargas mucosas anales^3,5,8,14. En casos de inmunosupresión grave se han descrito casos de choque séptico con espiroquetemia asociada por B. pilosicoli, con alta mortalidad^4,5,7.

Durante el estudio con colonoscopia, lo usual es identificar una mucosa de aspecto normal, aunque se han reportado hallazgos como un eritema leve, psudopólipos y, en algunos casos, puede llegar a generar unas reacciones inflamatorias agudas graves con abscesos crípticos y úlceras, estos últimos vistos en pacientes VIH positivos⁶. Ante estos inusuales hallazgos de tal gravedad deben descartarse otras causas infecciosas más prevalentes antes de hacer el diagnóstico⁶.

El estándar de oro para el diagnóstico es el estudio histopatológico. Por tanto, es necesario otorgarle al médico patólogo información clínica clara y completa del cuadro clínico de diarrea crónica con mucosa colónica de aspecto endoscópico normal, para que de este modo aumente el nivel de sospecha de esta entidad. Las biopsias colónicas muestran la presencia de espiroquetas orientadas perpendicularmente en la superficie luminal¹². Puede confundirse frecuentemente mucina¹⁰; en la microscopia se evidencia destrucción de las microvellosidades y un leve infiltrado inflamatorio en la lámina propia. Las espiroquetas pueden ser identificadas con la tinción de hematoxilina y eosina, la cual permite ver una banda basófila en el polo luminal de las células epiteliales que respeta la superficie de las células caliciformes^9,10,13,14. Otras posibles técnicas de identificación serían la tinción de plata de Warthin-Starry, que permite una mejor visualización de las espiroquetas, y esta es la técnica más específica^7,10,14. En la inmunohistoquímica, los anticuerpos antitreponema pallidum pueden ser positivos debido a que existe una reacción cruzada con el género Brachyspira^9,10. La identificación de la especie causante puede realizarse con amplificación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ya sea en heces fecales o muestras de tejido fijadas en formalina; cuando no se cumple esta última condición, la sensibilidad puede ser tan solo del 50%, lo que reduce su utilidad clínica y queda reservada a escenarios de investigación¹⁰.

En cuanto al tratamiento, este se recomienda si hay síntomas asociados sin otra patología demostrada; de lo contrario, puede tenerse una actitud expectante, y el metronidazol por vía oral es el medicamento considerado de primera elección y el más frecuentemente utilizado que lleva a la resolución de síntomas^4,12,13. Las dosis utilizadas están entre 250 y 500 mg cada 6 a 8 horas y de duración entre 10 y 21 días. La más frecuentemente utilizada es de 500 mg cada 8 horas por 14 días. Otras opciones son la penicilina benzatínica, doxiciclina y clindamicina^5,8,12, aunque frecuentemente logran un control parcial de los síntomas. También puede presentarse la resolución de los síntomas sin recibir ningún tratamiento.

No es claro si es necesario realizar una colonoscopia de control y la toma de nuevas muestras de tejido para su estudio histopatológico, con el fin de confirmar la erradicación de la espiroquetosis intestinal.

Se presenta este caso en el cual se documenta espiroquetosis como causa inusual de diarrea crónica. Su importancia radica en que se debe considerar en los diagnósticos diferenciales, especialmente en pacientes con factores de riesgo asociados.

Conclusiones