Introducción

El íleo biliar se manifiesta como obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal, frecuentemente es precedida por un cuadro de colecistitis y es responsable del 1%-3% del total de casos de obstrucción, ocurre en 0,3% a 0,5% de todos los pacientes con colelitiasis¹.

Es causado por el paso de un lito y su posterior alojamiento en el lumen del tubo digestivo², debido a la formación de fístulas entre la vesícula biliar y el intestino. Las fístulas más comunes corresponden a las colecistoduodenales seguidas de las colecistoyeyunales, colecistocolónicas y colecistogástricas; es menos usual el íleo biliar por el paso de cálculos > 2 cm desde la ampolla de Vater a las vías digestivas. Cuando el cálculo se aloja en el duodeno y obstruye la salida gástrica recibe el nombre de síndrome de Bouveret, mientras que al impactarse en la válvula ileocecal recibe el nombre de síndrome de Barnard³, y los sitios de obstrucción más comunes son el íleon, yeyuno, duodeno, colon y estómago⁴.

El cuadro clínico se presenta de forma aguda, subaguda y crónica. En la primera hay una obstrucción intestinal de forma repentina con náuseas, vómito, dolor abdominal, distensión, ausencia de heces y flatos; en la forma subaguda se presentan los síntomas de obstrucción intestinal, pero hay presencia de flatos; en la forma crónica (llamada síndrome de Karewsky) existen períodos intermitentes de obstrucción seguidos por períodos asintomáticos dados por el paso del lito por la luz intestinal hasta su expulsión en las heces o su impactación definitiva. En pacientes mayores se presenta la tríada de Mordor (obstrucción intestinal, antecedente de enfermedad biliar y signos de colecistitis)⁵.

Caso clínico

Se trata de un paciente de 86 años con atecedentes de enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular y portador de marcapasos. Cursó con un cuadro clínico de 24 horas de dolor abdominal en el hipocondrio derecho, asociado a fiebre y emesis de contenido biliar. En el examen físico se encontró deshidratado, ictérico y con el signo de Murphy positivo. Los paraclínicos mostraban leucocitosis, neutrofilia y alteración de la bioquímica hepatobiliar. Se hizo un diagnóstico de colangitis Tokio 2 con riesgo intermedio para coledocolitiasis, por lo que se inició un antibiótico según las guías de manejo. Se tomó una ecografia de vías biliares que reportó vesícula biliar con interposición de gas y una importante sombra acústica sugerente de molde calculoso vesícular, que corresponde con el signo de Wes positivo. Por el antecedente de uso de marcapasos, se descartó colangiorresonancia y se indicó realizar una tomografia de abdomen con doble contraste.

Durante la hospitalización presentó deterioro del estado general y se sospechó de sepsis de origen biliar, por lo cual decidieron llevarlo a manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El reporte de tomografía abdominal no permitió una adecuada definición de vesícula biliar, mostraba una imagen en diana y collar de perlas, sugestivas de obstrucción intestinal mecánica, asociada con intususcepción e isquemia intestinal con una importante distensión de asas delgadas (Figura 1); adicionalmente, se observó una imagen de neumobilia intrahepática (Figura 2), por lo cual se realizó una laparotomía exploratoria y se encontró una obstrucción intestinal a 170 cm del ángulo de Treitz por cálculo biliar ojival de 6 * 4 cm (Figura 3), se hizo una enterolitotomía sin corrección de fístula colecistoentérica en el primer tiempo quirúrgico durante el cual requirió la colocación del sistema de cierre asistido por vacío (VAC) secundario a evisceración por una importante distensión de asas intestinales.

Figura 1 A y B. Imagen en diana de tomografía abdominal sugestiva de obstrucción intestinal por intususcepción. C. Imagen de collar de perlas sugestiva de obstrucción intestinal. Imágenes propiedad de los autores. 

Figura 2 Imagen de neumobilia intrahepática. Imagen propiedad de los autores. 

Figura 3 Extracción de cálculo biliar por enterolitotomía. Imagen propiedad de los autores. 

En el segundo tiempo quirúrgico se evidenció el sistema VAC disfuncional, acodamiento de enterorrafia y coágulo intraluminal proximal a la misma que obstruye la luz intestinal, por lo que se retiró el segundo plano de enterorrafia con permeabilización de la luz intestinal y cierre de piel.

En el tercer tiempo quirúrgico se realizó un colgajo que cierra la fascia y la piel; durante el procedimiento no se observó fuga a través de la enterorrafia. Posteriormente, se dio egreso al paciente sin complicaciones postquirúrgicas.

Discusión

El diagnóstico se realiza mediante imagen de radiografía, ecografía o tomografía abdominal. En la radiografía se observan neumobilia o signo de gotta-Mentschler, distensión de las asas intestinales y cálculo radiopaco (tríada de Rigler) patognomónica de la enfermedad cuando se presentan por lo menos 2 de los criterios, aunque solo se encuentra en 15%-53% de los casos, que se convierte en la tétrada de Rigler cuando se encuentra un cambio de posición de los cálculos en radiografías seriadas; adicionalmente, si se realiza una radiografía con medio de contraste, se describen el signo de Forchet (intestino con silueta en forma de serpiente rodeada por un halo de cálculos radiolúcidos) y el signo de Petren (paso del medio de contraste a la vesícula por la fístula)^3,6,7. La ecografía abdominal presenta un mejor rendimiento diagnóstico al detectar cálculos radiopacos, neumobilia y el sitio de la fístula; sin embargo, es dependiente del operador y el estado clínico del paciente puede alterar los resultados de la exploración. La tomografía abdominal se considera el patrón de oro para el diagnóstico ya que tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100%, además de determinar la viabilidad de los segmentos intestinales^8,9.

El manejo inicial se realiza con reposo intestinal, descompresión del tracto gastrointestinal mediante sonda nasogástrica, reanimación volumétrica con cristaloides y reposición de electrolitos¹⁰, seguido del manejo quirúrgico para la desobstrucción, mediante la extracción del cálculo¹. El procedimiento se realiza con un clipado del intestino afectado, corte longitudinal en el borde antimesentérico, extracción del cálculo y cierre de la pared intestinal de forma transversal para prevenir estenosis⁶.

Se discute el manejo óptimo en estos pacientes y se describen 3 tipos de procedimientos: enterolitotomía, enterolitotomía más cierre de fístula en el único tiempo quirúrgico o enterolitotomía más cierre diferido de fístula⁸. La elección del procedimiento se realiza de forma individualizada según el estado del paciente: en pacientes críticos se realiza solo enterolitotomía, mientras que en pacientes con formas menos graves de la enfermedad se realiza el cierre de la fístula en un solo tiempo quirúrgico. El cierre diferido de la fístula se elige en pacientes con un cuadro clínico persistente en quienes se realizó solo enterolitotomía, ya que el riesgo de recurrencia es del 5% al 33%, y se presenta un cierre espontáneo de la fístula hasta en el 50% de los casos^5,9. Se han reportado casos en los que la obstrucción se maneja mediante la extracción del cálculo por vía abierta y laparoscópica en casos de enclavamiento del lito a nivel del intestino delgado y grueso, o menos comúnmente por vía endoscópica cuando la obstrucción se da a nivel del colon sigmoides^8,11.

Conclusiones

Presentamos un caso clínico de obstrucción intestinal secundario a íleo biliar que presenta las características típicas de obstrucción intestinal precedida de colecistitis, manejado exitosamente con enterolitotomía en el primer tiempo quirúrgico sin cierre de fístula colecistoentérica. Posteriormente, requirió múltiples reintervenciones quirúrgicas secundarias a sangrado y acodamiento de la enterorrafia; sin embargo, presentó un desenlace favorable al egreso. Los hallazgos del cuadro clínico son compatibles con lo reportado en la literatura. El abordaje quirúrgico es controversial, ya que, por la poca cantidad de casos reportados, aún no se ha llegado a un consenso sobre cuál es la técnica quirúrgica de elección.