Introducción

La enfermedad de Crohn (EC) hace parte de la enfermedad inflamatoria intestinal y su presentación es infrecuente en Colombia: se reporta una incidencia de 0,74 por 100 000 personas por año¹. Por otro lado, la tuberculosis (TB) es una entidad más frecuente, con una incidencia de 22,6 a 28,9 casos por cada 100 000 habitantes², pero el compromiso intestinal no es usual, solo representa el 3,5% de los casos de tuberculosis extrapulmonar³. La TB intestinal compromete principalmente el íleon terminal y ciego, puede llevar a formación de úlceras y fístulas⁴ y en estudios histopatológicos se puede encontrar formación de granulomas; es uno de los principales diagnósticos diferenciales en pacientes con sospecha de EC⁵.

Diferenciar estas patologías no solo representa un alto nivel de complejidad desde el punto de vista diagnóstico, sino también terapéutico, ya que algunos tratamientos como los biológicos pueden llevar a incrementar el riesgo de infecciones⁶. Se presenta el caso de un paciente con TB pulmonar y EC.

Caso clínico

Se trata de un hombre de 28 años con un cuadro clínico de 3 meses de dolor abdominal y diarrea con sangre, sin grasa, que lo despertaban y persistían a pesar del ayuno. En la revisión por sistemas manifestaba tos ocasional y pérdida involuntaria de peso de 30 kilogramos en los últimos 3 años. Los antecedentes personales y familiares eran negativos. Le realizaron radiografía y tomografía de tórax que fueron sugestivas de TB, entidad confirmada por muestras de lavado broncoalveolar con tinción de Ziehl-Neelsen, PCR y cultivos positivos, sin evidencia de resistencia farmacológica. La colonoscopia mostraba colitis e ileítis con hallazgos en la histopatología de ileítis crónica inespecífica y colitis crónica inespecífica con un componente activo focal. Por el contexto clínico de TB pulmonar y con alto índice de sospecha se diagnosticó TB intestinal, por lo que se le administró al paciente rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol.

A los 6 meses manifestaba mejoría de los síntomas respiratorios y constitucionales, pero ingresó al servicio hospitalario por persistencia de dolor abdominal y diarrea. Se confirmó adherencia a la terapia antituberculosa y los estudios microbiológicos para TB fueron negativos. Entre los laboratorios realizados tenía calprotectina fecal de 2060 μg/g (Tabla 1) y en la enterorresonancia, suboclusión intestinal en el íleon (Figura 1). Se realizó una nueva ileocolonoscopia que identificó pliegues cecales, orificio apendicular y válvula ileocecal con edema grave cubierto de úlceras con sangrado fácil y edema que comprometía el colon ascendente proximal. Además, se tomaron biopsias que reportaron enfermedad inflamatoria intestinal con ulceración crónica y granulomas (Figura 2). Se hizo el diagnóstico de EC con un índice de actividad de enfermedad de Crohn (CDAI) de 421 puntos, controvertidamente se decidió postergar los corticoides y se inició el tratamiento con azatioprina.

Figura 1 Enterorresonancia con contraste. A. En fase arterial: engrosamiento del íleo (+). B. En fase portal: engrosamiento del íleo con pared de 13 milímetros. Imagen propiedad de los autores. 

Figura 2 Biopsia: mucosa de colon, en la submucosa hay un granuloma no necrótico, no caseificante, con células gigantes multinucleadas incipientes. Círculo: granuloma. Flecha: célula gigante. Imagen propiedad de los autores. 

Al mes consultó por dolor abdominal, por lo que se le realizó una nueva tomografía que reportó enteritis en el yeyuno, neumoperitoneo y colecciones. Fue llevado a una laparotomía en la que se evidenció obstrucción de intestino delgado proximal y distal, granulomas en el meso del intestino delgado, perforación del yeyuno medio con plastrón que comprometía el íleon distal y trayecto fistuloso. Se realizó una resección y anastomosis de intestino. Culminado el tratamiento de TB se inició terapia biológica con adalimumab hasta una dosis de mantenimiento de 40 mg subcutáneo cada 2 semanas. La evolución clínica fue favorable, 1 año después asistió a un control ambulatorio de gastroenterología en remisión clínica y sin complicaciones, y una nueva colonoscopia no evidenció alteraciones (Figura 3).

Figura 3 Imágenes de colonoscopia del paciente sin evidencia de actividad de la enfermedad. Imagen propiedad de los autores. 

Discusión

La EC suele presentarse entre la segunda y cuarta décadas de la vida, como en el presente caso⁷, con cierto predominio en mujeres⁸. El paciente no presentaba ningún factor de riesgo como historia familiar o tabaquismo⁹.

En el caso presentado, los síntomas constitucionales y respiratorios llevaron a un rápido diagnóstico de TB, la cual podía explicar los hallazgos gastrointestinales como manifestación extrapulmonar; no obstante, ante la persistencia de los síntomas a pesar de haber implementado la terapia antituberculosa, se consideró la EC como diagnóstico diferencial.

Aunque controvertido y reservado para casos muy seleccionados, cuando existe confusión entre EC y TB en países donde la TB es frecuente, algunos autores recomiendan una prueba terapéutica con antituberculosos para corroborar a los 3 meses la mejoría clínica y a los 6 meses mucosa sana en casi el 100% de los pacientes con TB¹⁰, lo que no ocurrió en este paciente. Adicional a esto, los hallazgos de la enterorresonancia, histopatología y laboratorios como la calprotectina fecal elevada (con sensibilidad y especificidad aproximadas de 90% y 80% respectivamente)^11,12 permitieron hacer el diagnóstico de EC.

El paciente tenía un CDAI moderado, los esteroides estarían indicados¹³, pero no fueron iniciados ya que el paciente se encontraba terminando la segunda fase de tratamiento para TB. Se debe aclarar que el uso de esteroides en dosis mayores de 15 mg de prednisolona cada día confiere un odds ratio de 7,7 para infecciones, pero no es una contraindicación absoluta para iniciarlos en casos como este¹⁴. La azatioprina es una alternativa, aunque no induce remisión de una enfermedad activa. Otra opción a considerar, por tratarse de un hombre menor de 35 años, habría sido el metotrexato con el fin de evitar el aumento del riesgo de linfoma hepatoesplénico por tiopurinas, pero tampoco se recomienda para la inducción de remisión de la enfermedad¹³.

El paciente presentó una complicación estenosante y penetrante de EC, este evento y ser menor de 30 años son factores de riesgo de recurrencia, la cual se presenta hasta en el 84% de los casos posquirúrgicos¹⁵. Se decidió iniciar terapia biológica; el vedolizumab, un anticuerpo contra la integrina α₄β₇ ha demostrado beneficio en EC¹⁶ e incluso buena tolerancia sin aumento en el riesgo de infecciones oportunistas frente al placebo¹⁷; pero aun así no hay evidencia que lo respalde como medicamento de primera línea, pues no parece ser superior para la inducción ni para el mantenimiento de remisión frente a otros biológicos¹⁸. Por esto, y sumado a las complicaciones y alto riesgo del paciente, se inició antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF), lo que fue una decisión difícil ya que el infliximab, por ejemplo, ha evidenciado un riesgo relativo de 18,6 para la activación de TB¹⁹. No hay claridad del momento para iniciar anti-TNF en TB, pero series de casos parecen mostrar seguridad en quienes han tenido una respuesta clínica evidente, cuenten con resultados de susceptibilidad a fármacos y hayan completado los dos primeros meses de la fase intensiva de antituberculosos^19,20.

Pacientes como este requieren de un manejo multidisciplinario donde no solo el gastroenterólogo supervise su tratamiento, sino también otras especialidades como neumología, infectología, medicina interna y coloproctología.

Conclusión

El diagnóstico de EC en un paciente con TB es difícil por la similitud del compromiso intestinal entre estas dos entidades. La dificultad también es terapéutica, ya que se pueden omitir tratamientos benéficos para la EC, como los esteroides, y retrasar el inicio de terapia biológica. Tener presentes las contraindicaciones de estos fármacos y aplicar algoritmos que permitan diferenciar las dos entidades es de gran utilidad clínica para mejorar los desenlaces y evitar complicaciones.