Introducción

La proctalgia fugaz se define como episodios recurrentes e inconsistentes de dolor rectal punzante no asociado con la defecación durante 3 meses. Los episodios pueden durar desde segundos hasta un máximo de 30 minutos, alterando sus actividades diarias e incluso despertando al paciente durante la noche. Una vez las patologías orgánicas como la enfermedad inflamatoria intestinal, fisuras, hemorroides trombosadas y prostatitis, entre otras, se hayan descartado, se debe estudiar una patología funcional¹. La manometría es una prueba diagnóstica que mide la función muscular del piso pélvico y tiene utilidad en proctalgia fugaz. Sin embargo, los resultados pueden variar entre pacientes y personas sanas, y entre los diferentes centros, sin estar estandarizado^2-5.

Por otro lado, el reflejo rectoanal inhibitorio siempre se debe observar en las manometrías anorrectales. Este reflejo es importante ya que es modulado por el plexo mientérico del sistema nervioso autónomo y producido por la liberación de óxido nítrico y polipéptido intestinal vasoactivo. Su ausencia sigue siendo el elemento principal para el diagnóstico del Hirschprung en manometría, aunque también es posible no encontrarlo o encontrarlo de forma incompleta en pacientes con miotomía poscircular y en la resección anterior baja del recto⁶.

La proctalgia es un dolor anal crónico que puede tener un origen orgánico o funcional. Antes de considerar un caso de proctalgia fugaz, se debe descartar cualquier patología orgánica. Se cree que el espasmo del esfínter anal, la compresión del nervio pudendo y factores psicológicos como la ansiedad y trastornos obsesivos compulsivos tienen una relación con su aparición. Aunque algunas situaciones como las relaciones sexuales, defecación, estrés emocional o menstruación pueden desencadenar el dolor, no está claramente establecido⁷. El diagnóstico se basa en los criterios de Roma IV, que requieren episodios recurrentes de dolor anorrectal sin relación con la defecación y duración de solo segundos a minutos. Antes del diagnóstico, es necesario excluir otras causas mediante pruebas como tacto rectal, estudios de laboratorio, sigmoidoscopia, resonancia magnética (RM) y ecografía transanal⁴.

La evidencia actual no es muy clara con respecto a los hallazgos manométricos en estos pacientes. Hay algunos reportes que evidencian que el biofeedback o retroalimentación pélvica realizado a pacientes con disinergia defecatoria mejora de manera simultánea los síntomas de proctalgia fugaz. Mediante el presente estudio se pretende una aproximación a las características manométricas en una muestra de sujetos con proctalgia fugaz, así como estimar la presencia de disinergia defecatoria con manometría anorrectal.

Metodología

Resultados

Se incluyó a 316 pacientes, predominantemente mujeres (65%), con una mediana de edad de 45,2 años, la mínima fue de 18 y la máxima de 78 años (Tabla 1), todos con sintomatología de proctalgia fugaz de acuerdo con los criterios de Roma IV.

Parámetros manométricos

A nivel manométrico se evidenció 50% de presiones normales, 46% de hipotonía del esfínter anal y 4% de hipertonía, prueba de contracción voluntaria 76% normal y 24% anormal. Se documentó un patrón de disinergia defecatoria en el 5% de los pacientes, y los más frecuentes fueron el tipo I seguido del tipo III (Figura 1).

Figura 1 Frecuencias de patrones de disinergia defecatoria en pacientes con proctalgia fugaz (n = 16). Figura elaborada por los autores. 

En cuanto a otros parámetros, se identificó reflejo rectoanal inhibitorio presente en todos los pacientes, alteración en el umbral sensitivo en el 42%, expulsión de balón anormal en el 70%, con concordancia entre los hallazgos de las presiones basales del esfínter anal por manometría y el reporte subjetivo del tacto rectal de la jefe de enfermería que realizó el procedimiento.

Discusión

Al analizar las variables, se esperaría que la proctalgia se asocie con niveles elevados de presión de reposo y contracción del esfínter anal, pero solo el 4% de los pacientes (en su mayoría mujeres) mostraron hipertonicidad, el 50% eran normotónicos y un 46% eran hipotónicos. Esto sugiere que la proctalgia no está necesariamente relacionada con una contractura basal elevada y sostenida del esfínter, ni con una alteración en la contracción voluntaria, ya que la mayoría de los pacientes de este estudio tenían valores normales.

El diagnóstico de la proctalgia fugaz se fundamenta en las características sintomáticas y en la exclusión de otras patologías como la causa del dolor. El examen físico junto con la rectoscopia y anoscopia suelen dar resultados normales en estos pacientes. La ecografía endoanal y la RM suelen ser normales, aunque en algunos casos se ha registrado una hipertrofia del esfínter anal interno. La manometría anorrectal puede detectar un aumento del tono del esfínter anal interno con una falta paroxística de relajación^8-10.

Por otro lado, la disinergia defecatoria es una falta de sincronización entre las contracciones abdominales y el funcionamiento del esfínter anal, junto con una relajación insuficiente del esfínter anal interno y una contracción paradójica de los músculos estriados esfinterianos durante la defecación^9,11,12.

Hay cuatro tipos de disinergia defecatoria^8,13:

En nuestro estudio, los hallazgos manométricos no muestran un patrón definido y esto se ve reflejado en este grupo de pacientes, en los que las pruebas de presión, contracción y umbrales sensitivos son inespecíficas y sus valores pueden variar en cualquier dirección. Sin embargo, independientemente de la causa de este síntoma, la presencia de un patrón de disinergia defecatoria en el 5% de los pacientes sugiere una correlación con la proctalgia fugaz. Por lo anterior, se destacan dos puntos sobre la relación entre estas dos entidades: primero, los tipos de disinergia defecatoria más frecuentes encontrados fueron los tipos I y III; en ambas situaciones se genera un esfuerzo defecatorio adecuado (aumento de la presión intraabdominal), pero en la primera hay una contracción paradójica del esfínter anal y en la segunda, la relajación del esfínter anal es incompleta o ausente, lo que confirma que hay una alteración funcional no anatómica en el tracto de salida o en el mecanismo defecatorio, y esto resulta en una prueba de expulsión del balón anormal en el 70% de los pacientes. Segundo, el reflejo rectoanal inhibitorio es positivo en el 100% de los pacientes con proctalgia y la primera sensación o umbral sensitivo es normal en el 58% de los pacientes, lo que indica que la inervación mientérica y los arcos reflejos de la neurona motora inferior están intactos y que el problema es una mala coordinación muscular en el tracto de salida.

Debido a que en los puntajes del patrón más frecuentes en el presente estudio fueron los tipos I y III, se puede correlacionar con los datos arrojados en otro estudio. La literatura también menciona que se considera un patrón normal cuando hay un incremento en la presión intrarrectal acompañado de la relajación del esfínter anal. Un estudio de 100 pacientes que utilizaron un sistema de manometría sólido de 6 sensores identificó cuatro patrones de trastornos funcionales del defecatorio (FDD). Dos patrones, los tipos I y III, describen la defecación disinérgica. El patrón tipo I se caracteriza por una elevación de la presión intrarrectal (≥ 45 mm Hg) y de la presión anal, lo que refleja la contracción del esfínter anal. El patrón tipo III se caracteriza por un aumento de la presión intrarrectal (≥ 45 mm Hg) con relajación ausente o insuficiente (< 20%) del esfínter anal. La propulsión inadecuada (presión intrarrectal < 45 mm Hg) puede estar asociada con contracción paradójica (patrón de tipo II) o relajación insuficiente (< 20%) del esfínter anal (patrón de tipo IV). En una prueba realizada un mes después, los patrones anormales se pudieron reproducir en 51 de 53 pacientes^9,10.

Por otro lado, para tratar la proctalgia fugaz la literatura suele basarse en técnicas que reducen la presión del esfínter anal interno. La opción principal es los tratamientos conservadores, aunque no se han observado resultados curativos de forma permanente. Estos tratamientos conservadores incluyen baños de agua tibia, trinitrato de glicerilo tópico al 0,2%, inhalación de salbutamol, bloqueo anestésico local o inyección de toxina botulínica en los esfínteres anales. En caso de engrosamiento del esfínter anal interno y presiones altas en reposo, se sugiere considerar la esfinterotomía anal interna limitada⁵.

Finalmente, el estudio presenta algunas limitaciones que se deben tener en cuenta, entre ellas su carácter retrospectivo basado en información revisada de historiales clínicos de pacientes tratados en un entorno ambulatorio, lo que puede haber afectado la precisión de los datos. Debido a la escasez de información en el estudio, la información sobre la exposición está sujeta a errores de medición.

Conclusión

Los datos obtenidos en el presente estudio sugieren que la proctalgia no está relacionada con la contractura basal elevada y sostenida del esfínter, pero tampoco con la alteración en la contracción voluntaria, ya que la mayoría de los pacientes presentan valores normales.

El reflejo rectoanal inhibitorio está presente en el 100% de los pacientes con proctalgia fugaz y la primera sensación o umbral sensitivo es normal en el 58% de los pacientes. Lo anterior indica que la inervación mientérica y los arcos reflejos de la neurona motora inferior estarían intactos y que posiblemente el problema es una mala coordinación muscular en el tracto de salida. No obstante, se sugiere realizar más estudios para continuar dando soporte científico a la relación entre la proctalgia fugaz y la disinergia defecatoria.