INTRODUCCIÓN

La hemostasia es un conjunto de mecanismos que contribuyen a detener la hemorragia y a su vez a reducir la pérdida de sangre. Involucra tres mecanismos definidos en la literatura: vasoconstricción, hemostasia primaria (adhesión y agregación) y hemostasia secundaria.¹

Los anticoagulantes orales constituyen uno de los antitrombóticos de mayor interés y aplicación en atención primaria, junto con los antiagregantes plaquetarios y las heparinas de bajo peso molecular.²⁾ Estos fármacos actúan como antagonistas de la vitamina K, inhibiendo la coagulación ³⁾ e influyendo en la cascada de coagulación, conocida como hemostasia secundaria.⁴⁾ Esta cascada se define como una secuencia de reacciones que tienen como fin la formación del coágulo ⁴⁾ y se configura por dos vías reconocidas: la extrínseca y la intrínseca, las cuales conforman la vía común que da como resultado la fibrina entrecruzada, que es la formadora del coágulo.⁵

Esto se observa en pacientes bajo terapia antitrombótica, que son controlados a través de un parámetro denominado razón normalizada internacional (international normalized ratiooINR).⁶⁾ Ello implica el cálculo del cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y el tiempo de protrombina control, todo esto elevado al índice de sensibilidad internacional (ISI), que indica la sensibilidad de la tromboplastina utilizada.⁷⁾ De esta manera se obtiene el valor estandarizado del grado de coagulación de los pacientes, necesario para procedimientos tanto médicos como odontológicos.

Si bien las extracciones dentales son procedimientos quirúrgicos de rutina, en este tipo de pacientes se presta especial atención al grado de hemorragia,⁶⁾ por esta razón se siguen protocolos previos a las exodoncias, que consideran los siguientes aspectos:

1. Detener la terapia anticoagulante días antes de la cirugía.

2. Reemplazar la terapia por heparina de bajo peso molecular.

3. También existe la postura de mantener la terapia original, pero tomando ciertas medidas locales para mantener la hemostasia.

Estas medidas están orientadas a minimizar el riesgo de hemorragias en el momento de la cirugía dental y posterior a esta.⁸

Se debe considerar que el sangrado posterior a la extracción dental es fácil de diagnosticar, en general es clínicamente autolimitado y se puede controlar con medidas locales como morder una gasa,⁹⁾ o farmacológicamente mediante el uso de ácido tranexámico ⁸⁾ o ácido aminocaproico cuatro veces al día durante al menos dos días.¹⁰

En la actualidad no existe un enfoque estandarizado del manejo de estos pacientes,¹¹⁾ pero se debe considerar que la suspensión o reducción de la terapia anticoagulante oral (TAO) los deja expuestos, arriesgándose a la aparición de eventos tromboembólicos.¹²⁾ Por eso existe la necesidad de llegar a un consenso sobre el manejo de estos pacientes antes de las cirugías menores.

Dada dicha discusión, se realizó una revisión sistemática mediante un metaanálisis, con la finalidad de establecer la pertinencia de la interrupción (o modificación) de la terapia anticoagulante, basándose principalmente en el grado de hemorragia del paciente con terapia antitrombótica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de diseño

Se realizó una revisión sistemática, que consiste en identificar protocolarmente y estructuradamente investigaciones clínicas controladas evaluando estudios con un objetivo común cuyo resultado concluya con un meta análisis, que es un conjunto de técnicas estadísticas que combinan los resultados de los estudios para obtener parámetros de medida globales con implicancias clínicas, orientándose a la recomendación de una intervención basada en la evidencia.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados controlados que evaluaran el manejo de pacientes bajo terapia anticoagulante y que habían sido sometidos a extracciones dentales, bien fuera que la terapia hubiera sido modificada, remplazada por otro tipo de anticoagulante o suspendida días antes del procedimiento.

Se excluyeron los estudios cuya información no era clara o precisa, tanto en el número de pacientes, como en el tipo de intervención a la que fueron sometidos, o en cuanto a los resultados de cada grupo; también se excluyeron aquellos estudios que implicaran un potencial riesgo de sesgo (Figura 1).

Figura 1 Identificación y selección de los estudios incluidos 

Extracción de la información

Se realizó la primera búsqueda en Pubmed con los términos bleeding, dental extractions y anticoagulant therapy, lo cual permitió recopilar 175 artículos.

Esta búsqueda se limitó, según el tipo de estudio, a ensayos clínicos, metaanálisis y ensayos controlados aleatorizados, los cuales hubieran sido realizados en humanos adultos sin restricción de lenguaje. Luego de aplicar estos límites, se obtuvieron 22 artículos que cumplieron todos los criterios.

La segunda búsqueda se llevó a cabo con términos secundarios como warfarin, bleeding y exodontia, conservando los límites ya mencionados. A partir de esta búsqueda se obtuvieron 13 artículos. Una tercera búsqueda fue realizada con los términos exodontia o tooth extraction, bleeding y antithrombotic; se mantuvieron los límites y se obtuvo solo un artículo.

Luego de comparar los artículos encontrados en las distintas búsquedas, se llegó a un total de 25 publicaciones. De estas, fueron excluidas 20. Cinco artículos se descartaron por su tipo de diseño, diez porque el tema se alejaba del objeto de estudio y los otros cinco por problemas metodológicos (Tabla 1), usando la guía PRISMA ^®, que evalúa los aspectos clínicos y metodológicosestadísticos (Tabla 2). También se evaluó el riesgo de sesgo. Se contactaron los autores para obtener la información que faltaba. Solamente se utilizaron los artículos con información completa.

Tabla 1 Características de los estudios incluidos 

Tabla 2 Detalle de los estudios 

RESULTADOS DEL METAANÁLISIS

Al realizar el metaanálisis (Tabla 3), efectuado en el software RevMan 5^®, se obtuvo un I² de 0% (heterogeneidad), que se considera como nula.¹⁸⁾ Una significancia de 0,98 en la prueba de Chi ², que demuestra la ausencia de heterogeneidad entre los estudios, ya que el valor es mayor a 0,05, es necesaria para confirmar la presencia de heterogeneidad. Este resultado indica la nula heterogeneidad presente en este estudio, por lo que se evidencia que todos los resultados apuntan a mantener la terapia.

Tabla 3 Resultados del metaanálisis 

Se encontraron cinco estudios, de los cuales tres presentaban un peso mayor a 28% con intervalos de confianza cortos; sin embargo, todos sobrepasaban la línea de no efecto. Esto significa que, en bajo grado, se generaron efectos adversos al mantener la terapia anticoagulante. Los dos estudios restantes son de menor peso, y no superan el 6%. Los intervalos de confianza que presentan son de mayor extensión, sobrepasando la línea de no efecto.

La medida de resumen se sitúa a favor del grupo que mantiene la terapia, independiente de algunos intervalos de confianza que sobrepasan la línea de no efecto. Por lo cual se recomienda clínicamente mantener la terapia anticoagulante.

De acuerdo con lo recomendado en el párrafo anterior, es importante considerar que los pacientes que están bajo terapia antitrombótica y que son sometidos a extracciones dentales tienen mayor riesgo de tromboembolias si se detiene el tratamiento, por lo que se debe continuar con este debido a que, de lo contrario, se incrementa el riesgo de hemorragias.¹³⁾ Sin embargo, no se ha encontrado evidencia de complicaciones hemorrágicas severas cuando se hacen extracciones dentales sin modificar la intensidad del tratamiento y manteniendo el INR ⁸. Sí se han reportado casos fatales por complicaciones tromboembólicas producto de la detención del TAO antes de las exodoncias.

Cabe destacar que, de acuerdo con ciertos estudios, mantener los niveles de INR dentro de los parámetros terapéuticos va acompañado de un bajo riesgo de sangrado, y que este riesgo es a su vez menor que el riesgo tromboembólico resultante de la suspensión del tratamiento.⁸

Como terapia antitrombótica se incluyeron la warfarina y el acenocumarol dentro de los grupos control,¹⁹⁾ y los pacientes con terapia modificada recibieron terapia puente (nadroparinacálcica),¹³⁾ disminución de la dosis de antitrombótico o suspensión de la terapia.¹⁹⁾ Se midió además el nivel de sangrado luego de las extracciones en todos los estudios, considerándose relevantes aquellos que desarrollaron mayor hemorragia.

Riesgo de sesgo de los estudios incluidos

El problema del riesgo de sesgo se evaluó en cada artículo. Los artículos adolecían del total de la información requerida en las pautas de análisis de sesgos; sin embargo, resultaban evaluables en su calidad global (el riesgo de sesgo se muestra en la Figura 3).

Figura 3 Resumen del sesgo 

DISCUSIÓN

De acuerdo con los resultados obtenidos en el metaanálisis, la suspensión de la terapia antitrombótica no asegura la ausencia de hemorragias severas después de efectuadas las extracciones. Esto se pudo comprobar en los estudios realizados por Sacco y colaboradores, 2007,⁸⁾ Souto y colaboradores, 1996 ¹²⁾ y Bajkin, 2009 ¹³. En estos estudios, el grupo de pacientes a los que se les modificó o suspendió la terapia anticoagulante desarrollaron mayor número de eventos que los del grupo donde esta se mantenía de forma constante, siendo estos estudios los que presentan mayor peso dentro del análisis.

De todos los estudios incluidos en el metaanálisis, se obtuvo un total de 553 pacientes, los cuales se dividieron en dos grupos. 285 pacientes fueron seleccionados para el grupo a quienes se les modificó la terapia, presentándose un total de 35 pacientes que desarrollaron el evento. Un total de 268 pacientes fueron incluidos en el grupo que mantuvo el tratamiento (grupo control) y solo 18 pacientes desarrollaron hemorragias.

Los valores de INR fluctuaron entre 1,5 y 3,4. Como medios de control de la hemorragia se utilizaron suturas reabsorbibles,¹⁹⁾ esponjas hemostáticas ¹³⁾ y ácido tranexámico de manera local ¹⁹⁾ y como colutorio durante 2 días cada 6 horas.⁸⁾ Estas medidas se tomaron principalmente en los grupos que mantuvieron el tratamiento. Todos los pacientes debieron morder una gasa estéril al menos durante 10 minutos después de la cirugía para controlar la hemorragia.

El periodo de seguimiento en todos los estudios fue de 6 días desde la cirugía, días en los cuales se desarrollaron los eventos de hemorragia, todos de baja o moderada intensidad.

No hubo hallazgo de acontecimientos tromboembólicos en los pacientes estudiados, ya que el tiempo de seguimiento fue muy poco como para detectar estos eventos y además el tamaño de las muestras era pequeño.

Los valores de INR⁴ considerados de acuerdo con las patologías presentadas por los pacientes varía entre 2,0 a 3,0, siendo aún mayor (de 3,5 a 4,0) en aquellos pacientes que presentan válvulas cardíacas o infarto agudo al miocardio. Además, se sostiene que estos valores deben ser monitoreados constantemente, sin la necesidad de interrumpir la terapia para realizar las cirugías.²⁰⁾ En relación con el control local de la hemorragia, Blinder y colaboradores (2001) compararon tres medidas locales en pacientes anticoagulados, utilizaron suturas de seda, esponjas hemostáticas y ácido tranexámico, y determinaron que no hubo diferencias significativas entre los entre los grupos que interrumpían la terapia y el que la mantenía. Por lo tanto, las medidas locales estándar y adicionales son eficaces para la hemostasia en pacientes anticoagulados sometidos a extracciones dentales.²¹

Se han documentado graves complicaciones embólicas (incluyendo la muerte), siendo tres veces mayor la probabilidad de que ocurra en pacientes con complicaciones hemorrágicas asociadas a la anticoagulación y cuya terapia anticoagulante fue interrumpida.²²⁾ En un estudio sobre la hemorragia y el tromboembolismo posoperatorio, se observó que alrededor del 20% de los casos de tromboembolismo arterial resultan en la muerte del paciente y el 40% en incapacidad permanente, en comparación con solo el 3% de los casos de sangrado posoperatorio que resultaron fatales.⁶

En conclusión, al comparar la suspensión o modificación de la terapia anticoagulante con la continuidad de la misma en pacientes sometidos a extracciones dentales, el desarrollo de eventos hemorrágicos no es significativamente mayor, por lo que no hay necesidad de suspender la terapia previa a la cirugía y así se mantiene la protección de los pacientes frente a posibles eventos tromboembólicos.

En aquellos casos en los que los niveles de INR son ≥4,0 es necesario hacer monitoreo constante con el fin de evitar posibles hemorragias de mayor complejidad. Cabe destacar que es necesario unificar los conocimientos entre los docentes del área odontológica, para así tener en cuenta las medidas necesarias en el momento de tratar a este tipo de pacientes.

El estudio no se puede extrapolar para todo tipo de intervenciones dentoalveolares, ya que las investigaciones se realizaron, en su mayoría, en extracciones dentales.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés comercial, institucional ni profesional en el presente estudio