texto em 
Inglês (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares em
SciELO 
Similares em Google 
Permalink
Introducción
Las principales complicaciones de la CPRE son: pancreatitis aguda (3,5%), sangrado (1,3%), perforación (0,01%-2,1%) y colangitis (<1%) 1,2,3. La perforación tiene un riesgo de mortalidad de 0,1%-1% 4,5, pero, si hay retraso en el diagnóstico, puede ser hasta del 8%-23% 5,6. El tratamiento, dependiendo de varios factores, puede ser médico (nada por vía oral, antibióticos y analgesia endovenosos) o quirúrgico. Presentamos el caso de una paciente con perforación duodenal post-CPRE tipo II manejada con un stent biliar y tratamiento médico, quien presentó una adecuada respuesta.
Caso clínico
Mujer de 54 años con diagnóstico de coledocolitiasis recidivante confirmada por colangiografía por resonancia nuclear magnética con cálculo de 14 milímetros en el colédoco proximal (Figura 1). Se realizó CPRE, papilotomía amplia y extracción del cálculo con canastilla de Dormia, un procedimiento complejo debido a la impactación del cálculo (atrapado en la canastilla) en el colédoco intrapapilar. En la radiografía final, se observó aire libre subdiafragmático (Figura 2), por lo que se irrigó medio de contraste en el área papilar, sin observar extravasación. Con el diagnóstico de perforación duodenal, se decidió insertar un stent biliar metálico autoexpandible (SMAE) totalmente recubierto de 80 x 10 mm (Figuras 3 y 4). Se inició manejo con líquidos endovenosos -nada por vía oral-, ampicilina/sulbactam 3 g por vía endovenosa cada 6 horas durante 8 días y analgesia endovenosa.
Figura 1 Colangiografía por resonancia nuclear magnética. Cálculo de 14 milímetros en el colédoco proximal (flecha).
Se realizó una tomografía computarizada (TC) de abdomen, que mostró el stent biliar, aire libre perihepático, perirrenal derecho y periduodenal, sin extravasación del medio de contraste (Figuras 5 y 6). La paciente fue valorada por el servicio de cirugía general, y se decidió, en conjunto, seguir el manejo instaurado. En el posoperatorio inmediato, manifestó leve dolor abdominal superior sin signos de irritación peritoneal ni clínica de respuesta inflamatoria sistémica. Durante los cuatro primeros días, presentó leucocitosis y neutrofilia que se normalizaron al quinto día (Tabla 1). Al tercer día, se inició nutrición parenteral total, que fue suspendida al séptimo día dada la tolerancia a la vía oral. Fue dada de alta al octavo día y se retiró el SMAE a las 12 semanas sin complicaciones.
Figura 6 TC en la que se observa aire libre perirrenal derecho (punta de flecha) y el stent biliar metálico (flecha).
Discusión
Howard presentó, en 1999, una de las primeras clasificaciones de perforación post-CPRE 7. Actualmente, la más utilizada es la de Stapfer 8, basada en el mecanismo y localización anatómica, la cual orienta hacia el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico:
Tipo I: perforación duodenal en la pared lateral o medial, causada por el duodenoscopio; generalmente, es grande, ocurre lejos de la ampolla y requiere tratamiento quirúrgico.
Tipo II: perforación periampular causada por la esfinterotomía; generalmente, es pequeña, la fuga de medio de contraste es mínima o nula, no presenta colecciones y requiere cirugía con menos frecuencia. El diagnóstico se puede confirmar mediante TC o radiografía de vías digestivas altas.
Tipo III: perforación del conducto biliar causada por la guía o por instrumentación con la canastilla; generalmente, son lesiones pequeñas, que no producen colecciones y pueden ser observadas.
Tipo IV: debido a la compresión sostenida del aire, se causa una microperforación manifestada por la presencia de aire retroperitoneal. No requiere tratamiento quirúrgico.
Otros mecanismos han sido implicados en la perforación: el avance excesivo de la guía (perforación del hígado), el uso de balón extractor o dilatador y la migración de los stents9. Se han definido factores de riesgo relacionados con el paciente (antecedente de gastrectomía Billroth II) y con la técnica (experiencia del endoscopista, canulación difícil, precorte y esfinterotomía) 5,10.
El diagnóstico de la perforación se puede realizar durante la CPRE. Si se hace más tardíamente puede tener peor pronóstico. Durante el procedimiento se debe prestar mucha atención a factores que hagan sospechar la perforación. Es importante examinar cuidadosamente la papila y la pared duodenal. La perforación retroperitoneal puede causar enfisema subcutáneo y, en la fluoroscopia, se observa alteración en la sombra renal o áreas radiopacas irregulares. La TC confirma la presencia de neumoperitoneo o de colecciones 11.
Existe consenso en cuanto al tratamiento de las perforaciones del tipo III y IV, especialmente cuando son causadas por la guía. Se considera que tienden a un cierre temprano y no necesitan la colocación de stent. Requieren seguimiento clínico y radiológico 10.
En cuanto a las perforaciones tipo II, algunos autores recomiendan un tratamiento quirúrgico temprano 12, pero varios estudios recientes sugieren un tratamiento conservador, aún en casos de perforaciones retroperitoneales, que consiste en la colocación de un drenaje nasobiliar o de un stent biliar, la suspensión de la vía oral, la administración de antibióticos de amplio espectro, la nutrición parenteral y la estricta observación clínica durante 48 horas con realización de estudios tomográficos para evaluar la aparición de colecciones 10,11,13.
La perforación tipo I se puede manifestar como dolor abdominal y vómito (similar a la pancreatitis post-CPRE). Algunos grupos indican tratamiento quirúrgico con la colocación de un tubo en T en el colédoco, duodenostomía, diverticulización duodenal o exclusión pilórica 9,15. Otros autores, incluidas las guías de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE, por sus siglas en inglés), recomiendan evaluar el mecanismo, la extensión de la lesión y el tiempo trascurrido al momento del diagnóstico para definir un tratamiento conservador, junto con la aplicación de clips, o indicar manejo quirúrgico 7,14,16.
En Colombia, en el estudio realizado por Peñaloza y colaboradores en el hospital San José de Bogotá, en 372 pacientes, se encontró una incidencia de perforación post-CPRE del 1,3% 17. En la serie de 4 casos de perforación post-CPRE de Gómez y colaboradores en el hospital El Tunal de Bogotá, se realizó manejo médico exitoso con hemoclips y ligadura con banda en dos de los pacientes 18.
En nuestro caso, la perforación (tipo II) no fue causada directamente por la papilotomía (las imágenes radiológicas pospapilotomía no muestran aire libre), sino que sucedió durante la extracción difícil del cálculo impactado en el colédoco intrapapilar. Durante la tracción forzada de la canastilla, se produjo un desgarro que “aumentó” la longitud de la papilotomía y provocó la perforación, confirmada por la presencia de aire libre subdiafragmático en la imagen posextracción del cálculo. Debido al diagnóstico en el mismo acto endoscópico y a la ausencia de fuga del medio irrigado sobre la papila, se consideró el manejo con el SMAE totalmente recubierto con el doble fin de evitar la extravasación de bilis hacia el retroperitoneo y de sellar la perforación una vez que el stent se expandiera al ser liberado.
Conclusiones
El manejo conservador con stents biliares es posible en algunos casos de perforaciones duodenales post-CPRE tipo II teniendo en cuenta varios factores, como el diagnóstico temprano (preferiblemente inmediato), el tamaño de la lesión y la disponibilidad de los elementos necesarios para resolver la complicación. Además, siempre debe realizarse con un seguimiento clínico estrecho en conjunto con el cirujano.
