Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que incluye la colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), es causa de una enfermedad inmunomediada. Estas se caracterizan por ser enfermedades crónicas con alta morbilidad, que pueden llegar a tener gran impacto en la sobrevida, calidad de vida del paciente y su familia, y que imponen un alto costo para el sistema de salud¹.

Es por esto por lo que los esfuerzos para establecer un diagnóstico adecuado, un tratamiento acorde y mejorar la calidad de vida de los pacientes son el fundamento que motiva la investigación en esta patología. Dado que su fisiopatología es multifactorial, lo que incluye factores ambientales, genéticos e inmunológicos, es importante conocer el comportamiento de la enfermedad en diferentes poblaciones del mundo¹.

La EII se diagnostica con mayor frecuencia entre los 15-30 años; sin embargo, existe un segundo pico de incidencia entre los 50 y 70 años². Por lo general, esta es una enfermedad con mayor prevalencia en raza caucásica y países desarrollados. A pesar de esto, en las últimas dos décadas, los estudios epidemiológicos han demostrado un rápido aumento en la incidencia de EII en países del Medio Oriente, Asia y Suramérica³. Existen estudios que demuestran una disminución de EII en Norteamérica⁴, mientras que la incidencia de la EII ha aumentado significativamente en Latinoamérica en los últimos 21 años⁵.

La frecuencia de la EII viene en aumento en los últimos años en Colombia. Un estudio con base en el Sistema Integral de Información de Salud Nacional Colombiano (SISPRO) del 2018 estimaba la prevalencia en 5,85 para la EC y en 51,77 para la CU por 100 000 habitantes⁶.

El principal objetivo de este estudio es describir y analizar las características demográficas y clínicas de pacientes con EII que se trataron por el grupo multidisciplinario del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Como objetivo secundario queremos realizar una comparación con respecto a la experiencia reportada por un centro médico en Cartagena y por centros de referencia en Medellín, Cali y Bogotá.

Estudiar el comportamiento epidemiológico de la EII tiene como objetivo profundizar en la asociación de la patología con factores de riesgo y sus características clínicas particulares. Esto es de gran importancia, ya que los factores de riesgo pueden diferir según la cultura, la demografía, la dieta, los servicios sanitarios, la infraestructura y el estado socioeconómico de cada población.

Pacientes y métodos

Estudio retrospectivo descriptivo, con base en la recolección de información a partir de las historias clínicas de pacientes diagnosticados con EII en el Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá (FSFB) entre 1996-2019. Los criterios de diagnóstico de EII siguieron los lineamientos del Consenso Europeo Basado en Evidencia (ECCO) y del Colegio de Gastroenterología de Estados Unidos (ACG)^7-9. Se tabularon los datos de acuerdo con el diagnóstico, los datos demográficos y los clínicos. La severidad y extensión se determinó según los hallazgos en colonoscopia, de acuerdo con la clasificación de Montreal¹⁰.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo y se llevaron a cabo comparaciones de proporciones, con niveles de confianza adecuados. Finalmente se realizó una comparación con estudios de prevalencia en Colombia publicados hasta el momento. El protocolo del estudio se aprobó por el comité de ética de la FSFB bajo el registro CCES 8686-2017.

Resultados

Discusión

Entender las diferencias de presentación de la EII entre las diversas regiones geográficas es importante debido al impacto en la carga que tiene la enfermedad en los sistemas de salud, así como para establecer las estrategias de prevención y tratamiento adecuadas. La incidencia y prevalencia en los países en desarrollo está aumentando constantemente y se ha atribuido a la rápida occidentalización de la población⁵. Colombia hace parte de los países latinoamericanos con un aumento significativo de la prevalencia e incidencia, en el contexto de los países en desarrollo⁶. En el presente estudio presentamos 386 pacientes manejados durante 23 años.

En nuestro estudio, la CU se diagnosticó con mayor frecuencia que la EC, hecho que es similar a lo reportado en los otros 4 estudios nacionales^11-14. También se encontró que la edad promedio para el diagnóstico de la CU y la EC fue de 42 y 46 años, respectivamente, similar a lo reportado por los otros centros de referencia en el país y revisiones internacionales^2,15,16.

En nuestro estudio, la EII fue más frecuente en mujeres. Al igual que en otros estudios nacionales, la CU es de predominio femenino^12-14. Asimismo, en la EC existe la misma tendencia a nivel nacional, excepto en Medellín, en donde se describió una proporción mayor de hombres¹¹. El impacto del género en el curso de la EII ha sido un tópico controvertido en los estudios internacionales¹⁷. El sexo femenino se ha asociado con una mayor tasa de complicaciones a largo plazo en la anastomosis del reservorio ileoanal, como pouchitis, obstrucción intestinal, fístula y falla del reservorio¹⁸. En futuros estudios se analizará si pacientes de sexo femenino presentan más complicaciones a largo plazo luego del tratamiento quirúrgico.

En nuestra serie fue evidente una tasa importante de hospitalizaciones en pacientes con CU extensa o pancolitis. Se encontró que la extensión de la enfermedad es un factor de riesgo significativo en pacientes con CU.

Se han descrito algunos factores de riesgo que pueden condicionar la necesidad de hospitalización en pacientes con CU. Un estudio encontró que los pacientes con CU extensa, dentro de los primeros 90 días del diagnóstico, tienen un mayor riesgo de hospitalización (aproximadamente 60 %). Asimismo, la necesidad de utilizar tempranamente corticoides es un factor predictivo estadísticamente significativo, y se traduce en mayores tasas de hospitalización. Por el contrario, el sexo, la edad en el momento del diagnóstico y el tiempo de evolución de la enfermedad no se encontraron asociados significativamente con la primera hospitalización de un paciente con CU¹⁹. En contraste, otro estudio encontró que el uso de la terapia biológica y la elevación de la proteína C reactiva sí son factores predictivos en relación con el tiempo de estancia hospitalaria, mientras que la actividad de la enfermedad se relaciona más con el número de consultas ambulatorias²⁰.

De la misma manera, los pacientes con EC tipo estenosante y con complicaciones perianales tienen mayores tasas de hospitalización. Estos resultados se relacionan con predictores descritos en otros estudios, que incluyen la presencia de fístula, el uso de la terapia biológica y la severidad de la actividad de la enfermedad. La edad, el sexo, el uso de esteroides y la terapia biológica son predictores del número de consultas ambulatorias²⁰.

Las características fenotípicas se reportaron en nuestro estudio y se encontró que en la EC, la extensión ileal e ileocólica fueron la más frecuente. Solo el 13 % de los pacientes en este estudio tuvo compromiso del colon, similar al otro centro de la ciudad de Bogotá (12 %)¹³. En otras ciudades, como Medellín y Cali, se reportó un mayor compromiso en el colon^11,12. Se necesitan más estudios que incluyan como variante la extensión de la enfermedad, ya que se podría especular que puede relacionarse con diferencias culturales, en los hábitos y en la dieta entre las diferentes regiones, inclusive características genéticas y de su microbioma en las ciudades.

Una revisión sistemática que estudió las características fenotípicas de la CU y de la EC en Suramérica y el Caribe reportó que la extensión ileocolónica (L3) fue la más frecuente en estas regiones²¹. Por otro lado, este mismo estudio mostró que la extensión de la enfermedad en la CU varía entre países en Latinoamérica; por ejemplo, mientras que en Brasil no se encontraron casos con proctitis distal (clasificación Montreal E1), en Puerto Rico se hallaron hasta en 55,35 %. De igual forma, el compromiso de la colitis izquierda varía entre 11,1 % y 62,9 % en el Perú. La pancolitis (clasificación Montreal E3) se encontró en Brasil en 12 % y en 77 % en Argentina²¹. En el presente estudio se puede evidenciar que existe poca variación de la extensión de la CU en Colombia. La localización a nivel del recto y el compromiso extenso de la enfermedad fueron más frecuentes que el compromiso del colon izquierdo, similar a lo publicado en otros estudios a nivel nacional^11-13.

Existe una importante asociación entre la EII y la CEP. A nivel mundial se reporta que el 50 %-80 % de los pacientes con CEP tiene simultáneamente una EII, siendo más común en la CU pancolitis^21,22. A nivel mundial, como manifestación extraintestinal de la EII, la CEP se ha descrito como una enfermedad como un fenotipo CEP-EII particular²³. Se estima que aproximadamente el 70 % de los pacientes con CEP tiene EII subyacente, y con mayor frecuencia CU. El 5 % de los pacientes con CU desarrolla CEP en el transcurso de su enfermedad²⁴.

Nuestros resultados concuerdan con estas estadísticas: 4% de los pacientes con EII desarrolló CEP, de los cuales 2 pacientes también tuvieron cáncer colorrectal. En particular, en el presente estudio presentamos una asociación significativa entre la CEP y el cáncer colorrectal, con un OR de 4,18. La combinación de la EII y CEP incrementa en forma significativa el riesgo de malignidad colorrectal y hepatobiliar²⁵.

Se ha establecido que los cambios inflamatorios crónicos predisponen a modificaciones en la mucosa, que pueden evolucionar y generar una neoplasia²⁶. El mayor riesgo se presenta después de los primeros 10 años de la enfermedad (0,5 %-1,5 % por año)¹⁵. El fenotipo CEP-EII se ha descrito como más inactivo y asintomático; sin embargo, se relaciona con una mayor progresión de los cambios displásicos de bajo grado a neoplasias colorrectales avanzadas^24,27. Teniendo en cuenta la gran cantidad de pacientes en Colombia con CU extensa con riesgo de desarrollar CEP, es importante realizar una estrecha vigilancia clínica con el apoyo de estudios radiológicos y endoscópicos.

El cáncer de colon se reportó significativamente en nuestro estudio. Estos resultados son relevantes, dado que en estudios internacionales se ha reportado una prevalencia del 3,7 % de cáncer colorrectal en pacientes con CU²⁸. A nivel mundial se reporta un importante descenso en la incidencia de cáncer colorrectal en pacientes con EII. Esto es debido a los exitosos programas de vigilancia y tamizaje, y al mejor control de la inflamación de la mucosa, es decir, a un tratamiento más adecuado⁶. Los factores de riesgo que se han asociado con cáncer colorrectal en esta población incluyen el tiempo de evolución, la extensión y la severidad de la enfermedad, así como la presencia de pseudopólipos inflamatorios, la CEP coexistente y los antecedentes familiares de cáncer colorrectal²⁹.

El objetivo principal del manejo en EII es obtener una remisión clínica y mantenerla con el tratamiento que tenga el menor riesgo de posibles efectos secundarios³⁰.

Considerando la alta tasa de falla con tratamiento convencional, se han desarrollado nuevas terapias biológicas para pacientes con enfermedad refractaria o severa³¹. Consecuentemente, en Colombia se ha incrementado el uso de la terapia biológica. Estudios han demostrado que hasta 18,5 % de los pacientes con CU recibe terapia biológica, siendo de primera línea el infliximab y el adalimumab⁶.

De igual manera, los 5-ASA siguen siendo el pilar del tratamiento en CU. Reportamos en nuestros resultados que 94 % de los pacientes con CU recibió este medicamento. Sin embargo, el uso de terapia biológica viene en aumento en nuestra institución. Resultados similares se observaron en los estudios nacionales previamente mencionados.

El tratamiento quirúrgico en los pacientes con EC se ha reportado en alrededor del 27,6 % y 6,7 % en pacientes con CU⁶. En nuestro estudio encontramos un mayor número de eventos quirúrgicos en pacientes diagnosticados con EC, que en pacientes con CU. Al comparar estos resultados con los de otros centros de referencia, nuestra institución tuvo un mayor número de eventos quirúrgicos. Esto puede explicarse por la severidad de la enfermedad, lesiones displásicas en el colon y complicaciones perianales asociadas.

Ser refractario al tratamiento médico o a las reacciones adversas al mismo fue la principal indicación para el tratamiento quirúrgico en la CU, siendo necesario practicar una proctocolectomía con anastomosis ileoanal y reservorio ileal en “J”. En nuestra serie encontramos que la asociación entre el tratamiento quirúrgico y la extensión de la enfermedad fue estadísticamente significativa. Siendo así, entre más extenso el compromiso, mayor es la probabilidad de requerir tratamiento quirúrgico. En la literatura se reporta que el 20 % de los pacientes con CU, y hasta un 80 % de los pacientes con EC, requieren cirugía en el curso de su enfermedad. En los pacientes con CU, la proctocolectomía es la cirugía de elección con objetivo curativo, mientras que la anastomosis ileoanal más la construcción de una bolsa ileal reemplazó a la ileostomía permanente, lo que ha mejorado la calidad de vida de los pacientes^32,33.

Las intervenciones quirúrgicas en la EC no son curativas, y su objetivo es tratar las complicaciones intestinales y perianales de la enfermedad³³. Las complicaciones graves de la EC que requieren tratamiento quirúrgico incluyen obstrucción, subobstrucciones recurrentes, abscesos abdominales, perforación, sangrado o cáncer. El procedimiento quirúrgico más común es la resección ileocecal y la reconstrucción primaria³³.

La estricturoplastia se indica con menos frecuencia en pacientes con estenosis del intestino delgado proximal³³. En una minoría de casos también se realizan dilataciones endoscópicas del yeyuno e íleon y resecciones más limitadas. Sin embargo, estos últimos procedimientos frecuentemente tienen recurrencia endoscópica al año de la resección hasta en 80 % de los pacientes, y recurrencia clínica hasta en 20 % de pacientes a los 2 años, y 80 % a los 20 años³³.

En nuestra experiencia, las indicaciones quirúrgicas más frecuentes en los pacientes con EC fueron las complicaciones perianales (abscesos, fístulas anales y estenosis anal). El proceso inflamatorio transmural de la EC predispone a la formación de fístulas anales, y la literatura reporta un riesgo del 17 %-85 % de complicaciones perianales³⁴. Estudios de cohorte han reportado que el 40 %-55 % de los pacientes con EC con más de 10 años requiere una intervención quirúrgica, y el 28 % de ellos necesitará de una segunda intervención en los siguientes 10 años^34,35. Al comparar con nuestros datos encontramos que el tiempo promedio entre el diagnóstico de la EC y la primera cirugía perianal fue de 4,5 años. Los pacientes con EC pueden presentar obstrucción intestinal secundaria a estenosis intestinal (única o múltiples). Los mecanismos por los cuales se desarrollan estas estenosis incluyen la inflamación secundaria causada por la enfermedad, el proceso cicatricial y la remodelación de la pared del intestino, transformándose en un tejido inerte, que pierde su elasticidad, su capacidad de contraerse y que produce estenosis³⁵. En el 28,4 % de nuestros pacientes con EC fue necesario practicar una resección intestinal.

Al presentar las características fenotípicas de la EII en la FSFB, con respecto a otros centros de referencia en Colombia, encontramos resultados similares, principalmente en el comportamiento y en la severidad de la enfermedad. Es evidente que el uso de la terapia biológica ha aumentado con el transcurso de los años. También llama la atención el incremento en el número de las intervenciones quirúrgicas en nuestra institución, siendo la indicación de cirugía que el paciente sea refractario al tratamiento médico, así como las complicaciones de la enfermedad. Es importante realizar en el futuro estudios poblacionales más diversos en Colombia, para encontrar el perfil epidemiológico real de estas patologías en el país, y ayudar en la planificación de estrategias en salud, con diagnósticos oportunos.

Limitaciones

Sesgo de selección en la recolección de datos debido a que se trata de un estudio retrospectivo. El número de pacientes fue menor a los otros centros de referencia al comparar los diferentes tiempos de seguimiento de los cuatro grupos. Teniendo en cuenta que es un estudio de recolección de datos de 23 años, el tratamiento de EII ha cambiado a través del tiempo. Asimismo, tenemos estudios patológicos que se realizaron por fuera de la institución y se verificaron por nuestros especialistas.

Conclusiones

Este estudio retrospectivo describe las características de los pacientes con diagnóstico de EII, que han sido tratados en las últimas dos décadas por un grupo multidisciplinario en un hospital universitario.

Es importante resaltar que los pacientes con CU de compromiso extenso de la enfermedad tienen una mayor incidencia de complicaciones asociadas, como la CEP y el cáncer colorrectal. El comportamiento estenosante de la EC frecuentemente se encontró en nuestros pacientes, así como el compromiso anal y perianal, lo que requirió de una intervención quirúrgica. Se compararon los resultados en relación con otros centros de referencia. Al compararlos presentamos las tendencias en el comportamiento clínico y en el tratamiento de la EII en la población colombiana.