INTRODUCCIÓN

En todos los grupos poblacionales es frecuente encontrar diferentes tipos de alteraciones dentoesqueléticas, las cuales pueden afectar tanto a hombres como a mujeres y a individuos de todas las edades.¹⁾⁽² En la población colombiana se han realizado diferentes estudios, como los de Thilander y colaboradores,³ Franco y colaboradores,^4), Melrose y Colaboradores ⁵ Botero y colaboradores,⁶ Plazas y colaboradores,⁷ y Mafla y colaboradores,⁸ para determinar la prevalencia de las maloclusiones, y se ha encontrado mayor presencia de la maloclusión clase I acompañada de apiñamiento dental, seguida en su orden por maloclusión clase II y clase III.⁹ De otro lado, el Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB III) de 1999 hace un análisis integral de las alteraciones oclusales presentes en los tres planos del espacio, e indica la necesidad de intervención terapéutica para ellas.¹⁰ El tratamiento de ortodoncia busca corregir los diferentes tipos de maloclusiones mediante la utilización de aparatos mecánicos que transmiten fuerzas a las estructuras dentarias y a los tejidos que las soportan.^{11)(12)(13)(14} Luego de finalizar un tratamiento con aparatología ortodóncica fija es necesario iniciar una fase de retención que puede oscilar entre 6 y 12 meses, bien sea con dispositivos fijos o removibles que mantengan los dientes en las posiciones logradas, preservando los resultados alcanzados y permitiendo la reorganización de los tejidos periodontales y gingivales luego de la corrección de las maloclusiones.^{15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24} La recidiva se presenta en un alto porcentaje de los casos tratados con ortodoncia, con una variación individual debido a factores como el crecimiento craneofacial, el desarrollo dental, hábitos funcionales y la función muscular, lo cual exige un conocimiento preciso del desarrollo dental y esquelético de cada individuo con el propósito de planear acertadamente el tipo y tiempo de retención posortodóncica para el mismo.^{25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35} En la práctica clínica en Colombia, y en muchos otros países alrededor del mundo, los retenedores Hawley han sido ampliamente utilizados e investigados ^{36)(37)(38)(39)(40)(41} y desde hace algunos años ha aumentado significativamente la implementación de los retenedores tipo Essix por parte de los ortodoncistas.^{42)(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49} Su elección puede obedecer a la gran aceptación de los pacientes por su apariencia estética, por sus costos y por el poco tiempo requerido para su fabricación.³⁸ Algunos estudios, como los de Lindauer y Shoff (1988),⁴⁰ Sauget y colaboradores(1997),⁴¹ Rowland y colaboradores (2007),³⁸ Dincer e Isik (2010)⁴² y Barlin y colaboradores (2011),⁴³ entre otros, han evaluado la efectividad clínica y la estabilidad de este tipo de retenedores.^{43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50} En Colombia, a la fecha no se han reportado estudios que hagan evaluación y comparación entre estos dispositivos, que le permitan al ortodoncista tener elementos académicos que superen los fundamentos de estética o de aceptación de los pacientes para hacer la mejor elección del tipo de retenedor a usar en ellos.

Este estudio tuvo como propósito evaluar la estabilidad de la posición dentaria y oclusal en los tres planos del espacio durante el tratamiento de retención en un periodo de seis meses con dos tipos de retenedores en individuos que finalizaron la intervención ortodóncica en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, de la Universidad CES y en la práctica privada.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio fue experimental, de tipo ensayo clínico aleatorizado sin enmascaramiento, conformado por 47 sujetos entre 15 y 45 años con crecimiento estable que finalizaron tratamiento de ortodoncia e iniciaron tratamiento de retención. Los pacientes fueron divididos aleatoriamente mediante una tabla de asignación al azar elaborada en Epidat, a partir de la cual 25 individuos fueron tratados con retenedor tipo Essix y 22 con retenedor tipo placa de Hawley, quienes tuvieron y aceptaron su participación voluntaria mediante consentimiento informado. Los sujetos no tenían antecedentes de enfermedad periodontal, malformaciones craneofaciales congénitas, hábitos orales o antecedentes de tratamientos ortodóncicos previos o de mordidas abiertas. Los dispositivos de retención se elaboraron según las prescripciones de diseño de sus autores Sheridan ⁴⁸ y Hawley ⁵⁰ (Figura 1 y Figura 2).

Figura 1 Fotografía de retenedor tipo Essix utilizado en el estudio 

Figura 2 Fotografía de retenedor tipo Hawley utilizado en el estudio 

Se hizo análisis cefalométrico antes de instalar los retenedores (T1) y seis meses después de su uso (T2), cuando se evaluó la posición sagital (ángulos: ICS/SN (incisivo central superior/silla - Nasion), ICS/FH (incisivo central superior/plano Frankfort), ICS/PP (incisivo central superior/plano palatal), ICI/PM (incisivo central inferior/plano mandibular), Distancia: ICS/AP (incisivo central superior/ puntoA-pogonion) ICI/AP (incisivo central inferior/ puntoA-pogonion) y ángulo interincisal) y vertical (Distancia ICS/PP (incisivo central superior/plano palatal), primer molar superior/PP (primer molar superior/plano palatal), ICI/ PM (incisivo central inferior/plano mandibular), primer molar inferior/PM (primer molar inferior/plano mandibular); además, se registró la medida del ángulo interincisal.

Se hizo además evaluación clínica mensual durante seis meses, con el fin de valorar la relación canina derecha e izquierda, la relación molar derecha e izquierda, la sobremordida horizontal y vertical, y la presencia de mordida abierta anterior y posterior.

Para el análisis del cambio de posición dentaria, un par de modelos de cada individuo fue procesado mediante un scanner y el software Ortho Insight®, en T1 y T2, realizando el registro de las caras oclusales de los arcos superior e inferior para obtener imágenes digitalizadas en las cuales se evaluó la rotación dentaria, midiendo el ángulo formado por un punto bisectriz del eje de rotación del modelo establecido por el software y el punto de contacto mesial y distal de cada diente, determinando la rotación de incisivo central y lateral, canino, primer y segundo premolar y primer molar de cada una de las hemiarcadas (Figura 3). En estas imágenes se evaluó también el plano transversal con variables como: forma de arco, distancia intercanina, distancia interpremolar y distancia intermolar.

Todos los procedimientos radiográficos, fotográficos y de lectura de los mismos fueron realizados por un mismo operador y un mismo equipo, ambos estandarizados previamente.

Figura 3 Imagen digitalizada de modelo superior de yeso, que muestra el punto bisectriz del eje de rotación del modelo establecido por el software y el punto de contacto mesial y distal de cada diente, determinando el ángulo de rotación dental 

Para hacer una aproximación al concepto de estabilidad dentaria, se definió ésta cuando la diferencia de angulación de cada uno de los dientes en el software fue inferior a 1,5° entre T1 y T2; en caso de encontrar mayor diferencia en la angulación, se clasificó como no estabilidad dentaria.

Luego, cada arcada fue dividida en sector anterior (canino a canino) y posterior (primer premolar a primer molar) y se realizó la sumatoria de estabilidad de cada uno de los dientes según el sector, definiendo como estabilidad dentaria del grupo de dientes cuando cuatro dientes o más tuvieron estabilidad dentaria, y no estabilidad cuando tres dientes o más de cada sector no tuvieron estabilidad dentaria.

Antes de iniciar la ejecución de la investigación, y como medio para evaluar los instrumentos, se realizó una prueba piloto con una muestra de cinco pacientes, los cuales fueron sometidos a la totalidad del protocolo planeado. Los resultados de esta prueba se tuvieron en cuenta en la muestra, dado que las pruebas de concordancia (Kappa) entre dos observadores arrojó resultados de 97%.

El presente estudio se realizó en trabajo conjunto entre la Universidad de Antioquia y la Universidad CES; fue aprobado por el comité de ética de esta última e inscrito en la página de clinical trials para asegurar el cumplimiento de los estándares éticos y clínicos, garantizando además la ausencia de conflictos de interés.

Análisis estadístico. El análisis estadístico se realizó en PAWS 18, el cual comprendió una fase univariada y otra bivariada. Para las variables sociodemográficas (edad, sexo, estrato socioeconómico, procedencia) se utilizó análisis univariado, que incluyó: promedio, mediana, moda, desviación estándar para las variables cuantitativas, y proporciones para las cualitativas, además de tablas y gráficos correspondientes. Para el análisis bivariado, las pruebas de distribución normal (Shapiro-Wilk) de las variables cuantitativas en las categorías cualitativas (p < 0,05) llevaron a pruebas estadísticas no paramétricas para comparar por grupos de tratamiento o por momentos de tratamiento dentro de cada grupo (U-Mann Whitney o Wilcoxon, respectivamente), y las paramétricas (p > 0,05) usadas fueron t-Student y t-pareada, respectivamente. Se hizo además un análisis por medio de la prueba McNemar para establecer diferencias de proporciones en cuanto a la oclusión antes y después del tratamiento en cada grupo, y para establecer la relación entre las variables cualitativas independientes se utilizó la prueba Chi-cuadrado. Se utilizó un nivel de significación estadística del 5%.

RESULTADOS

La edad promedio de los pacientes del estudio fue 21,85 años, el 57,4% fueron mujeres, y la mayor representación social la tuvo el estrato socioeconómico medio-bajo (59,6%). En cuanto a la procedencia, el 48,9% de los individuos estudiados fueron de la consulta privada, el 46,8% de la Universidad de Antioquia y el 4,3% de la atención en la Universidad CES. El 10,6% de los individuos estaban en estadio de maduración cervical de CS5 y el 89,4% en estadio CS6, garantizando estabilidad en el crecimiento.

En cuanto a las posiciones dentarias, en el grupo Essix las rotaciones dentarias mostraron diferencias estadísticamente significativas entre T1 y T2 en el incisivo lateral superior derecho (p = 0,025), el canino superior derecho (p = 0,037), el canino inferior derecho (p = 0,017), y el segundo premolar inferior derecho (p = 0,036). Por otro lado, en el grupo Hawley los dientes que mostraron estas diferencias fueron el incisivo lateral superior derecho (p = 0,001), el incisivo lateral inferior izquierdo (p = 0,028) y el primer premolar inferior izquierdo (p = 0,031).

Al comparar los dos grupos se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la posición del primer molar superior izquierdo en T2 (p = 0,025).

En el plano sagital no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre T1 y T2 al interior de cada grupo ni al comparar los dos grupos.

En el plano vertical se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la distancia molar superior-PP (plano palatal) en ambos grupos entre T1 y T2 (p = 0,000) y en la distancia molar inferior- PM (plano mandibular) del grupo tratado con retenedor tipo Essix (p = 0,010) (Tabla 1).

Tabla 1 Distribución de los individuos según características verticales 

R.I: Rango intercuartil; *Valor p < 0,05; § Prueba U de Mann-Whitney; ¶ prueba t de Student; ç prueba t de Student pareada; ¥ Prueba Wilcoxon

En el plano transversal, se identificaron diferencias estadísticamente significativas en la distancia intercanina superior en el grupo Hawley entre T1 y T2 (p = 0,02) (Tabla 2).

Tabla 2 Distribución de los individuos según características transversales 

R.I: Rango intercuartil; *Valor p <0 ,05; § Prueba U de Mann-Whitney ¶ Prueba t de Student; ç Prueba t de Student pareada; ¥ Prueba Wilcoxon

De otro lado, la forma del arco de los individuos intervenidos se mantuvo estable durante el tiempo de evaluación en los dos grupos de tratamiento.

Al evaluar el cambio en la relación canina y molar, se encontró estabilidad al interior de cada grupo; sin embargo, hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupos, en la relación molar derecha en T1 cuando esta era de clase II (p = 0,02), y en la relación molar izquierda en T1 y T2 cuando esta era clase III (p = 0,026) (Tabla 3).

Tabla 3 Distribución de los individuos según relación canina y relación molar 

R can der: relación canina derecha, R can izq: relación canina izquierda, Rel mol der: relación molar derecha, Rel mol izq: relación molar izquierda, Me: mediana, R.I: Rango intercuartil, X: media, (DE): desviación estándar, *Valor p < 0,05; § Prueba U de Mann-Whitney, ¥ Prueba Wilcoxon, ¶ prueba t de Student, ç prueba t de Student pareada, CTE: Constante; No hay cómputo: no puede establecerse la diferencia

No se encontraron signos de mordida abierta anterior ni posterior durante los seis meses de evaluación en ninguno de los grupos.

En cuanto a la estabilidad dentaria evaluada en los segmentos dentarios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, las medidas de impacto señalan que los segmentos anteriores superior e inferior y posterior superior fueron más estables durante seis meses de tratamiento al interior del grupo de retención Hawley, mientras que el sector posterior inferior fue más estable en el grupo Essix (Tabla 4)

Tabla 4 Medidas de impacto para estabilidad anterior superior y tratamiento 

RA: Riesgo absoluto, RRA: Reducción del riesgo absoluto, RR: Riesgo relativo, RRR: Reducción del riesgo relativo, NNT: número necesario a tratar.

DISCUSIÓN

La estabilidad de los resultados del tratamiento ortodóncico ha sido un tópico de gran interés en la especialidad. El problema de mantener los dientes en su nueva posición después del proceso ortodóncico fue reconocido por Kingsley en 1880;⁵¹ por su parte, Angle señaló que, “como la tendencia de los dientes, que se han movido en oclusión, es regresar a su malposición inicial, el principio consiste en la antagonización de esta fuerza en la dirección de su tendencia”.⁵²

En cuanto al tiempo requerido para retener el resultado del tratamiento, Angle ofreció un aparato adicional, sosteniendo que el tiempo de retención varía de acuerdo a la edad del paciente, la oclusión lograda, las causas de la maloclusión, los movimientos dentales logrados, la longitud de las cúspides, la salud de los tejidos, entre otras variables, por lo que indicó que el tiempo de retención puede tener una duración que va desde días a un año o más.⁵³⁾⁽⁵⁴

Behrents señala que la estabilidad total no existe en el esqueleto craneofacial o en la dentición después del tratamiento, y que la recidiva en las dimensiones sagital, vertical o transversal depende de los patrones de crecimiento del paciente, más que del tratamiento ortodóncico por sí mismo.⁵⁵ Teniendo en cuenta estos fundamentos, este estudio incluyó solo pacientes en quienes se aseguró la ausencia de crecimiento puberal activo, mediante la determinación del estadio de maduración cervical.³⁴ Sin embargo, Bjork en 1955 demostró la alta variabilidad del crecimiento normal facial,⁵³ y varios autores señalan el crecimiento facial posortodoncia durante la vida adulta como un factor importante a tener en cuenta en la etiología de la recidiva ortodóncica,⁵³⁾⁽⁵⁴ lo que podría explicar algunos tipos de recidiva particular en algunos individuos.

En cuanto a los cambios encontrados en la posición del eje longitudinal de cada pieza dentaria, analizada desde el primer molar de un lado al primer molar del otro, en ambos arcos se encontraron diferencias estadísticamente significativas durante los seis meses de evaluación para el 12, 13, 43 y 45 en el grupo tratado con Essix, y para 12, 32 y 34 en el grupo tratado con placas de Hawley. Aunque la presente investigación realizó un análisis del cambio en el eje rotacional de cada diente, se han reportado estudios que comparan los cambios en la posición del eje longitudinal mediante el índice de irregularidad de Little;²⁶ sin embargo, varios estudios han reportado mayor irregularidad con la placa de Hawley que con el retenedor tipo Essix. Rowland y colaboradores ³⁸ señalaron mayor irregularidad en la zona incisiva superior e inferior con placas de Hawley que con retenedores tipo Essix, y Lindauer y Shoff ⁴⁰ reportaron mayor irregularidad en la región incisiva superior con la placa de Hawley en una evaluación de seis meses.

Algunos autores, como Jäderberg y colaboradores,⁵⁶ y Thickett y Power,⁴⁶ no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la irregularidad incisiva con el uso del retenedor tipo Essix y la placa de Hawley.

Gill y colaboradores ⁴⁸ reportaron aumento en el índice de irregularidad de Little en los dos retenedores comparados, Essix y retenedor fijo, luego de seis meses de evaluación. Ello coincide con el presente estudio, pues aunque la irregularidad dentaria resultante no se podría agrupar por zonas, llama la atención que en los dos grupos se hayan presentado cambios en las posiciones dentarias, lo que se puede explicar a partir de la remodelación periodontal y la reorganización del ligamento periodontal como factor de control importante en el equilibrio de la posición dental.³⁷

En el plano sagital, el cual fue evaluado clínica y radiográficamente, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la estabilidad dentaria y oclusal. Es posible que el tiempo de evaluación no sea suficiente para encontrar hallazgos importantes desde el punto de vista radiográfico. Sin embargo, la valoración clínica de la sobremordida horizontal tampoco arrojó diferencias, por lo que se puede concluir que en este plano los dos retenedores ejercen el mismo control clínico. Estos resultados concuerdan con los de autores como Rowland y colaboradores,³⁸ Lindauer y Shoff,⁴⁰ Jäderberg y colaboradores ⁵⁶ y Tynelius y colaboradores,⁴⁷quienes tampoco encontraron diferencias significativas entre la sobremordida horizontal en los dos retenedores durante el tiempo de evaluación. Este control de los dos tipos de aparatos de contención se puede explicar por la barrera física que ejerce el arco vestibular en la placa de Hawley y el acrílico en el Essix, además de las barreras biológicas, como los labios superior e inferior y la musculatura perioral, que pueden estar involucrados en la contención de este plano.

En el plano vertical se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la distancia entre el primer molar superior y el plano palatal en los dos grupos de retenedores, y en la distancia vertical del primer molar inferior con el plano mandibular en el grupo tratado con Essix; sin embargo, las demás variables verticales no tuvieron cambios significativos. No obstante, estudios como el de Tsai,⁴⁴ quien reporta que el uso prolongado del Essix produce mordida abierta anterior, y Gill y colaboradores,⁴⁸ quienes refutan lo anterior, señalando que no existe ninguna relación entre el uso del retenedor tipo Essix y mordida abierta, y otros autores, quienes no encontraron cambios en la sobremordida vertical durante el tiempo de valoración de los sujetos en ninguno de los dos tipos de retenedores,^{38)(40)(41)(42)(43)(44)(45} permiten concluir que, aunque se encontraron cambios para los molares en los dos grupos de tratamiento, esto no es suficiente fundamentación para aseverar que los cambios verticales experimentados por los molares son la causa de tendencia a mordida abierta anterior, puesto que en todos los individuos evaluados hubo ausencia de mordida abierta anterior y posterior en los dos grupos tratados. Es posible que estos cambios verticales de los molares sean consecuencia del remodelado periodontal y el ajuste oclusal biológico que ocurre de manera natural luego del tratamiento ortodóncico.^37)(47)(48 Aun así, no se puede señalar que alguno de los dos retenedores sea factor etiológico de una mordida abierta posortodoncia, puesto que el cambio molar se presentó con los dos aparatos; además, no hubo reporte de mordida abierta en ningún grupo.

En el plano transversal, se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los momentos de evaluación en cuanto a la distancia intercanina superior para el grupo tratado con placa de Hawley. Este hallazgo es divergente de lo reportado por otros autores como Thickett y Power,⁴⁶ Barlin y colaboradores,⁴³ Tynelius y colaboradores,⁴⁷ Tibbets ⁴⁵ y Rowland y colaboradores,³⁸ quienes no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la distancia intercanina y la intermolar durante el tiempo de evaluación para los dos tipos de aparatos de contención. Una posible explicación para el cambio presentado en la distancia intercanina superior es la falta de control transversal presentado por el retenedor tipo Hawley, por el gancho ubicado en el contacto interproximal entre el canino y el primer premolar, lo que puede generar inestabilidad transversal de este diente; sin embargo, dicho gancho también se diseña en el arco inferior en la misma ubicación, pero una parte del arco vestibular de la placa inferior alcanza a ejercer control en la superficie vestibular del canino inferior, por lo que quizá es por esto que no se presentaron cambios en la distancia intercanina inferior.

En cuanto a la relación molar y la relación canina, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los dos grupos de retención; sin embargo, se notaron cambios importantes desde el punto de vista clínico: se pudo notar, por ejemplo, que durante los seis meses de evaluación la relación canina se mantuvo más estable que la relación molar. Desde el punto de vista de cuantificación de cambios de estas relaciones sagitales, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento en cuanto a la relación molar derecha en el momento T1 (inicio de tratamiento), cuando la relación molar de ese lado fue clase II; sin embargo, en el momento T2, a los seis meses de evaluación, desaparecieron estas diferencias, lo que se puede explicar por los cambios que se presentaron en el plano vertical con la distancia del molar superior-PP y del molar inferior-PM, que pueden tener efecto en otros planos del espacio, representando una ligera inclinación que pueda tener resultado en las diferencias en estas características de acople sagital.

Luego de definir la estabilidad dentaria a partir de la cantidad de cambios de rotación de cada uno de los dientes entre los dos momentos de evaluación del estudio, se encontró que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la estabilidad dentaria entre los dos aparatos de retención; sin embargo, como parte del ejercicio epidemiológico se determinaron algunas medidas de impacto que pudieran orientar la decisión del clínico en ortodoncia, en aras de entregar tratamientos de retención más efectivos. Y en este proceso se encontró que la placa de Hawley fue más efectiva para la estabilidad anterosuperior, posterosuperior y anteroinferior, mientras que el retenedor tipo Essix fue más efectivo en términos de la estabilidad posteroinferior. Es importante recordar que estas aseveraciones surgen de un ejercicio, y que es posible que los cambios en los límites de la cuantificación en la diferencia que define estabilidad dentaria o ausencia de la misma puedan generar un cambio de estas relaciones. También queda claro que, en términos de estabilidad dentaria, no existen diferencias estadísticamente significativas entre los dos retenedores.

CONCLUSIONES

Al comparar la efectividad del retenedor tipo Essix con el retenedor tipo placa de Hawley, no se encontraron diferencias en el plano sagital, la forma del arco, la sobremordida vertical y horizontal, ni la aparición de signos de mordida abierta anterior y posterior durante seis meses de evaluación.

El control vertical de los dos retenedores es similar para el primer molar superior, mientras que el retenedor Hawley tiene mejor control vertical para el primer molar inferior. Sin embargo, las diferencias encontradas en este plano no tuvieron relación alguna con la aparición de mordidas abiertas posortodoncia con el retenedor tipo Essix.

En el plano transversal, es más estable para el arco superior el control ofrecido por el retenedor tipo Essix que por las placas de Hawley en un periodo de seis meses.

Dado que se encontraron rotaciones dentarias aisladas en cada uno de los grupos, se concluye que el uso de los dos retenedores puede ser complementario en un tratamiento de retención.

Aunque se encontraron algunas diferencias aisladas estadísticamente significativas, no son suficientes para indicar diferencias en la efectividad de la estabilidad dentaria y oclusal entre los dos aparatos de retención estudiados.

RECOMENDACIONES

Se recomienda realizar estudios de comparación con estos tipos de retenedores que incluyan el seguimiento por un periodo de tiempo mayor, para asegurar que la falta de diferencias encontradas en el presente estudio no esté sujeta al factor tiempo.

Dada la importancia de elegir el mejor retenedor para garantizar la estabilidad en el paciente posortodóncico, se hace fundamental tener en cuenta que dicha selección debe estar basada en las características propias del paciente y en evidencia más que en la preferencia clínica del ortodoncista.

AGRADECIMIENTOS

Al centro de ayudas diagnósticas IMAX por la toma y procesamiento de las ayudas diagnósticas, a Asesorías Técnicas en Ortodoncia (ATO) por la elaboración de los dispositivos de retención, a la Universidad CES por el apoyo académico, a la Dirección de Investigación de la Universidad CES por la financiación del proyecto y el apoyo en la recolección de la muestra, y a la Universidad de Antioquia por el apoyo operativo y académico.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.