Introducción

La diabetes mellitus (DM) es considerada una enfermedad crónica de alto impacto en salud pública, pues se estima que en las Américas cerca de 62 millones de personas la padecen y se proyecta un aumento hasta 109 millones de casos para 2040 ¹; en Colombia, a 2021, se estima que existen 1.676.885 personas con esta enfermedad ². Esta patología puede provocar complicaciones en los riñones, los ojos y a nivel pedio ³ y desarrollarse a cualquier edad, aunque es más frecuente en adultos mayores de 65 años ³. En el control de la DM se ha evidenciado que la baja adherencia de las personas a buenas prácticas de autocuidado se relaciona directamente con el aumento de sus complicaciones ⁴.

Por su parte, el pie diabético (PD) es una complicación que puede llevar a la amputación de los miembros inferiores y el riesgo de desarrollarla se estima entre 19 y 34 % ⁵. En este contexto, se ha evidenciado la importancia de las actividades de autocuidado para la prevención del PD por medio de intervenciones educativas estructuradas e integrales ^6-10. Estas intervenciones educativas buscan fomentar los niveles de autocuidado, lo que generaría a mediano y largo plazo un impacto favorable en las personas con DM, al disminuir la frecuencia de complicaciones y amputaciones, y su consecuente efecto en la calidad de vida ^11,12. La correcta implementación de estas intervenciones permite mejorar el autocuidado y, en consecuencia, mitigar el desarrollo del PD ¹³.

Este trabajo aporta al campo investigativo en ciencias de la salud al realizar la evaluación de una intervención que no solamente se centra en desarrollar el conocimiento o las habilidades instrumentales de cuidado, sino que además considera el apoyo social, la percepción y la emocionalidad de la persona hacia la DM y el PD. Así, este estudio tuvo como objetivo evaluar los cambios que genera una intervención educativa en la prevención del PD en el nivel de autocuidado de personas con DM tipo 2. La implementación de esta intervención integral desde la disciplina de enfermería permite beneficiar de forma directa a las personas con DM tipo 2, fomentando en ellas el desarrollo de la capacidad de autocuidado para la prevención del PD.

Materiales y métodos

Estudio cuantitativo tipo antes y después (diseño pretest-postest). La población estuvo conformada por personas con DM tipo 2 adscritas al programa de pacientes con enfermedad crónica de una institución de referencia de la ciudad de Tunja (Boyacá, Colombia) (promedio de 1.000 personas con esta patología). El cálculo de la muestra fue de 79 individuos, con una prevalencia de autocuidado en PD de 0,23 (14), error tipo 1 (alfa) de 0,08 y confianza de 92 %, ajustada a probables pérdidas de 10 % (Programa: Epidat 4.1). El muestreo fue por conveniencia, siguiendo los criterios de inclusión detallados a continuación: diagnóstico de DM tipo 2 hace más de 6 meses, ser mayor de edad, contar con al menos una de las extremidades inferiores completas, niveles bajos de dependencia y tener capacidades de autocuidado conservadas (atención, percepción visual, comunicación y motivación). Se excluyeron personas con úlceras activas de PD, puesto que su percepción sobre el autocuidado podría verse afectada por la vivencia que estarían experimentando; específicamente su percepción sobre el PD y los cuidados rutinarios de los pies.

La recolección de datos se llevó a cabo en 2019. Los participantes fueron convocados por búsqueda activa, captándolos en el centro de salud y vía telefónica; los datos de contacto fueron tomados de los registros clínicos del programa de pacientes con enfermedad crónica de una institución participante. Esta investigación contó con el aval del Comité de Bioética de la Universidad de Boyacá, bajo memorando CB 401 del 26 de abril del 2018, y su realización incorporó el proceso de consentimiento informado.

La medición pretest incluyó variables de caracterización sociodemográfica, la valoración clínica y la clasificación en categoría de riesgo de PD, tomadas del Consenso Internacional sobre el PD ¹⁵ y consolidadas en el "Formato de valoración consulta de enfermería prevención del PD". Además, se aplicó el cuestionario "Nivel de autocuidado en la prevención del PD (NAPD)", que consta de 22 ítems agrupados en 5 dimensiones: automanejo de la DM, percepción sobre el PD, impacto emocional, cuidado rutinario pedio y soporte social. Este instrumento fue construido y validado en estudios previos realizados por los autores del presente estudio ¹⁴, de acuerdo con la metodología para desarrollar cuestionarios ¹⁶, que incluye la identificación de las categorías temáticas que integran la definición de los conceptos y el proceso de análisis, síntesis y formulación de cada ítem del instrumento de medición. El instrumento cuenta con adecuado índice de validez de contenido (0,88) y un Kappa de Fleiss de 0,7606 (p = 0,000), con un análisis factorial que evidenció validez de constructo y fiabilidad adecuada, con un Alfa de Cronbach de 0,942 ¹⁴.

Posteriormente, se desarrolló la intervención educativa en la prevención del PD por medio de 6 módulos: Fortaleciendo lo emocional (1 módulo), Fortaleciendo lo social (1 módulo), Fortaleciendo el automanejo de la DM (2 módulos) y Fortaleciendo el cuidado pedio (2 módulos). Cada módulo se desarrolló en sesiones grupales tipo taller, con un promedio de 10 personas. Semanalmente, cada participante cursaba mínimo una sesión. La duración promedio de toda la intervención fue de un mes y esta se desarrolló con la implementación de una cartilla de autoseguimiento. Al finalizar todos los módulos se realizó la medición postest y se aplicó nuevamente el cuestionario "Nivel de autocuidado en la prevención del PD".

El análisis de datos se ejecutó en el programa SPSS 23, con una fase descriptiva a través de medidas de frecuencia, de tendencia central y diagramas, de acuerdo con la naturaleza de las variables. Luego, se probó la normalidad de los datos y, finalmente, se determinaron las diferencias entre el pretest y postest mediante el Test de Wilcoxon de grupos pareados (p < 0,05), con el fin de rechazar la hipótesis nula.

Resultados

En total, se contó con la participación de 79 individuos con DM tipo 2, sin pérdidas en el seguimiento, cuya mediana de edad fue de 62 años. Entre los participantes, predominaron los individuos de sexo femenino (n = 49; 62 %), de procedencia urbana (n = 42; 53,2 %) y pertenecientes al estrato socioeconómico 1 (n = 56; 70,9 %). Los antecedentes más destacados fueron la neuropatía, el estado vascular, los cambios en la piel y el uso de calzado inadecuado (descubierto, apretado, tacones, entre otros). La educación previa sobre las medidas preventivas para el PD solo se presentó en el 31,6 % (n = 21) de los participantes. El síntoma neuropático más común fue el hormigueo (73,4 %), mientras que en el estado vascular la alteración más prevalente fue la de los pulsos pedios (55,7 %) (Tabla 1).

Tabla 1 Caracterización sociodemográfica y clínica de los participantes 

Nota: *Estadístico de K-S (p < 0,05) RIQ: rango intercuartil; Q1: primer cuartil o percentil 25; Q3: tercer cuartil o percentil 75.

Fuente: elaboración propia.

Tras la valoración clínica, los participantes fueron clasificados en seis posibles categorías de nivel de riesgo: 0: No hay neuropatía sensorial; 1: Hay neuropatía sensorial; 2a: Deformidad; 2b: Enfermedad vascular periférica; 3a: Antecedente de úlcera o úlcera activa; 3b: Antecedente de amputación. En cuanto al riesgo de PD, la clasificación más frecuente fue 0 (No hay neuropatía sensorial), con 36,7 %, seguido de 2b (22,7 %) y 3a (15,1 %). Lo anterior muestra que la mitad de la población estudiada se ubicada en las tres categorías de riesgo más alto (2b, 3a y 3b), al presentar más factores de riesgo de desarrollar PD.

La Tabla 2 describe las mediciones pretest y postest del nivel de autocuidado en la prevención del PD. Los aspectos que muestran mayor afectación son los emocionales, personales y laborales y el cuidado pedio (medias, secado y calzado), sumados a la poca información y valoración que el equipo de salud realiza a nivel pedio. Tanto en la medición pretest como postest, los participantes fueron clasificados en nivel medio de autocuidado, con una diferencia de 3,63 puntos (SD = 3,55), que es estadísticamente significativa y da cuenta de una mejoría en el nivel global de autocuidado (p = 0,000); específicamente en las dimensiones automanejo de la DM (p = 0,000), percepción sobre el PD (p = 0,001), impacto emocional (p = 0,000) y cuidado rutinario pedio (p = 0,000). La única dimensión que no evidenció cambios significativos fue la de soporte social (p = 0,817). Así, los resultados globales permiten aceptar la hipótesis alterna: la intervención educativa sí genera cambios en el nivel de autocuidado en la prevención del PD (H1: p < 0,05).

Tabla 2 Diferencias en el "Nivel de autocuidado en la prevención del pie diabético" posterior a la intervención "Fomentando el autocuidado en la prevención del pie diabético" 

Nota: DM: Diabetes mellitus. PD: Pie diabético. *Prueba de rangos de Wilcoxon. **Los ítems individuales se valoran de 1 a 4. ***Puntajes totales nivel de autocuidado: alto (67-88), medio (45-66) y bajo (22-44).

Fuente: elaboración propia.

Discusión

La intervención educativa implementada mostró mejoras en el nivel de autocuidado para la prevención del PD en el grupo de participantes, incluyendo las dimensiones emocionales, sociales, el automanejo de la diabetes y el cuidado pedio. La mitad de los participantes se ubicaron en las categorías más altas de riesgo de desarrollo de PD debido a que presentaron escasa educación previa en la prevención del PD, neuropatía, alteraciones en el estado vascular, cambios en la piel y uso de medias/calzado inapropiado, entre otros.

La caracterización efectuada permite identificar que las medidas de prevención reciben poca atención en términos de acciones continuas para la población estudiada, pese a que el PD es una pesada carga para el paciente, su familia y el sistema de salud. Así, por cada aporte económico para la prevención se invierten diez en curación ¹⁷. El hecho de identificar un número importante de personas en riesgo alto de desarrollo de PD genera implicaciones para la atención en salud preventiva. Al respecto, mientras que para una persona con bajo riesgo se recomienda hacer evaluación pedia preventiva anual, para aquellos con mayor riesgo se necesita una atención más habitual, así como identificar y tratar cualquier signo pre-ulcerativo de forma oportuna, el uso de calzado terapéutico y educar en cuidado, entre otras medidas ¹⁸.

Al valorar el autocuidado en la prevención del PD se identifican aspectos con mayor afectación, como el impacto de la DM en las dimensiones emocionales, personales y laborales, el cuidado pedio en términos de uso de medias, secado de los pies y uso de calzado, además de la provisión de información y la valoración sobre el cuidado pedio por parte del equipo de salud. Estos resultados son similares a los reportados en otros países, como Brasil, donde existe una prevalencia del déficit de autocuidado pedio caracterizada por una baja frecuencia del secado interdigital, la evaluación no periódica, el hábito de caminar descalzo y una higiene insatisfactoria ¹⁹. En Irán el escenario es similar, pues se identifican prácticas deficientes de cuidado pedio y un conocimiento deficiente sobre este tema ²⁰. Por su parte, en Colombia se han evidenciado mayores niveles de riesgo de desarrollo de PD cuando las personas con DM reportan bajos niveles de autocuidado ¹².

En relación con la educación previa en la prevención del PD, este estudio mostró que solo una tercera parte de los participantes la había recibido, lo que evidencia la necesidad de contar con programas preventivos que incorporen esta temática. Tales programas deben incluir la concientización de estos pacientes frente a medidas que permitan mejorar sus conocimientos, prácticas y motivación ²¹. Además, es necesario que los profesionales de la salud consideren y apoyen la mitigación de la sensación de angustia experimentada por las personas con DM ²², así como garantizar una comunicación eficaz con el equipo de salud para mejorar el empoderamiento en los pacientes ²³.

Se han documentado investigaciones que concuerdan y complementan los resultados antes descritos, las cuales muestran la favorabilidad de implementar intervenciones en educación en salud para la prevención del PD en personas con DM, experiencias que difieren en las características de las intervenciones y de las mediciones realizadas. Por ejemplo, un estudio experimental realizado en Brasil mostró mejora después de la intervención educativa en variables relacionadas con anexos cutáneos, sensibilidad y presión pedia ²⁴. En Arabia Saudita, un cuasiexperimento concluyó que implementar un programa educativo mejora el conocimiento y las capacidades para realizar autocuidado pedio ²⁵. Un experimento llevado a cabo en Malasia mostró que un programa de fortalecimiento de la autoeficacia mejora el autocuidado pedio en ancianos ²⁶. En Vietnam, un análisis pretest-postest evidenció que la educación intensiva mejora el comportamiento de autocuidado pedio y la prevención de problemas menores ²⁷. Además, una revisión sistemática identificó la eficacia de las intervenciones psicosociales para la prevención y el tratamiento de las úlceras del pie en personas con diabetes ²⁸.

Por su parte, las recomendaciones provenientes de revisiones sistemáticas de la literatura son variables en cuanto a la evidencia de este tipo de intervenciones educativas para la prevención del PD, con diferencias en el diseño, entorno, enfoque, mediciones y desenlaces de interés ²⁹. Así, el conocimiento y el comportamiento de los pacientes parecen estar influenciados de forma positiva por la educación a corto plazo. Sin embargo, no existe evidencia suficientemente sólida sobre la eficacia de la educación por sí sola en la reducción de la incidencia de úlceras y amputaciones ³⁰, por lo que prevenir la recurrencia de PD demanda una combinación de tratamiento profesional pedio, el uso de calzado terapéutico y educación ³¹.

Los anteriores argumentos, en consonancia con los resultados aportados desde el presente estudio, evidencian cómo los pacientes con DM tipo 2 se beneficiarían de programas de prevención centrados en la educación en salud para el fomento de las actividades de autocuidado. Es necesario garantizar que todas las personas con DM tipo 2 tengan acceso a este tipo de programas liderados desde la disciplina de enfermería, con la participación de un equipo transdisciplinar y la valoración y el tratamiento clínico de las alteraciones pedias, la aplicación de medidas terapéuticas preventivas y el abordaje de necesidades emocionales y de soporte social. Estos abordajes integrales requieren un trabajo intersectorial para lograr los resultados deseados. De igual manera, los beneficios transcienden en términos de disminución de carga de la enfermedad tanto en los sistemas de salud como en la sociedad en general, pues redundarían en la mitigación de los casos de PD y de amputaciones.

Finalmente, la disciplina de enfermería se fortalece en términos de investigación y práctica al seguir evidenciando los beneficios que el cuidado de enfermería proporciona a las personas con DM tipo 2. Con esta investigación se aporta un diseño replicable a otros contextos, en el cual se aplican instrumentos de medición sobre el autocuidado en la prevención del PD y la estructuración de una intervención educativa integral específica para mitigar esta complicación. Con igual relevancia, se contribuye además con un diagnóstico de las necesidades de intervención de esta población en términos de la prevención del PD.

Como parte de las limitaciones de este estudio se identifican el no contar con muestreo probabilís-tico, grupo de control y mediciones a largo plazo con desenlaces clínicos fuertes (incidencia de PD, amputaciones, mortalidad relacionada, entre otras), además de no interpretar de forma directa las voces de los pacientes y sus percepciones. De esta manera, se recomienda el desarrollo de programas transdisciplinares que aniden estudios con seguimiento a largo plazo construidos a partir de diseños mixtos con componentes experimentales y cualitativos. Lo anterior, con el propósito de identificar de forma integral el impacto de estas intervenciones en desenlaces más fuertes, como pueden ser la incidencia de PD, amputaciones y mortalidad asociada, entre otros, lo cual permitirá generar evidencia contundente sobre este fenómeno en poblaciones específicas.

Conclusiones

Este trabajo evidenció cambios significativos en el nivel de autocuidado en la prevención de PD posterior a la implementación de una intervención educativa de forma global y en sus dimensiones: automanejo de la DM, percepción sobre PD, impacto emocional y cuidado rutinario pedio. Es necesario abordar de forma específica el soporte social y emocional de las personas con DM tipo 2, además de no descuidar la valoración y el tratamiento clínico de las alteraciones pedias. En este contexto, la educación en salud puede establecerse como el puente dialógico entre los profesionales de la salud, los pacientes y sus cuidadores para lograr la prevención de esta complicación. Las personas con DM tipo 2 tienen necesidades de intervención relacionadas con factores de riesgo modificables -uso de calzado, rutinas de higiene y cuidado de los pies, entre otros- y el acceso a educación en salud integral para la prevención del PD, aspectos que requieren ser abordados mediante acciones de salud púbica transdisciplinares enfocadas en la promoción del autocuidado.