Síntesis temática de estudios cualitativos de prevención del VIH en hombres que tienen sexo con hombres (HSH)

Mathias, Augusto; Alves dos Santos, Lorruan; Grangeiro, Alexandre; Couto, Marcia Thereza; Mathias, Augusto; Alves dos Santos, Lorruan; Grangeiro, Alexandre; Couto, Marcia Thereza

doi:10.25100/cm.v50i3.4078

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versão On-line ISSN 1657-9534

Colomb. Med. vol.50 no.3 Cali jul./set. 2019

https://doi.org/10.25100/cm.v50i3.4078

Articles

Síntesis temática de estudios cualitativos de prevención del VIH en hombres que tienen sexo con hombres (HSH)

Augusto Mathias¹
http://orcid.org/0000-0002-5896-9223

Lorruan Alves dos Santos¹
http://orcid.org/0000-0002-6169-9455

Alexandre Grangeiro²
http://orcid.org/0000-0001-5157-0597

Marcia Thereza Couto²
http://orcid.org/0000-0001-5233-4190

^¹ Universidade de São Paulo, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva, Programa de Salud Colectiva, São Paulo, Brasil

^² Universidade de São Paulo, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva, São Paulo, Brasil

Resumen

Antecedentes:

Los estudios cualitativos sobre estrategias y métodos de prevención del VIH entre hombres que tienen sexo con hombres ayudan a identificar lagunas de conocimiento y mejorar las acciones preventivas.

Objetivo:

Realizar una síntesis temática de las producciones científicas que utilizan la metodología cualitativa en las estrategias y métodos del área de prevención del VIH entre hombres homosexuales.

Métodos:

se realizó´ una revisión de la literatura siguiendo las pautas del protocolo ENTREQ. Se analizaron 48 estudios empíricos publicados en portugués, inglés y español entre 2001 y 2018 incluidos en las bases de datos Medline, Embase, Scielo, Scopus, Bireme y Web of Science.

Resultados:

La producción de artículos fue mayor en los últimos seis años, concentrados en los países del norte. Se abordaron siete métodos de prevención, con énfasis en profilaxis previa a la exposición, pruebas diagnósticas, condones y estrategias comportamentales. Los principales temas discutidos fueron el estigma y las redes de apoyo y atención.

Conclusión: La creciente producción de prevención en el segmento hombres que tienen relaciones sexuales con hombres resulta de la aparición de múltiples métodos y estrategias preventivas y sus acciones combinadas más allá del protagonismo de los condones.

Palabras clave: VIH; prevención; revisión. minorías sexuales; género.

Abstract

Background:

Qualitative studies on HIV prevention strategies and methods among men who have sex with men (MSM) allow identify knowledge gaps and improve preventive actions.

Objective:

To make a thematic synthesis of the scientific productions that use the qualitative methodology in the strategies and methods of HIV prevention area among MSM.

Methods:

We conducted a literature review following the guidelines of the ENTREQ protocol. The analysis included 48 empirical studies published in Portuguese, English and Spanish between 2001 and 2018 available in the Medline, Embase, Scielo, Scopus, Bireme and Web of Science databases.

Results:

Where an increased production in the last six years and concentration in northern countries. Seven prevention methods were part of the study, with emphasis on pre-exposure prophylaxis, testing, condoms and behavioral strategies. The main topics discussed were stigma and support and care networks.

Conclusion:

we notice that an increasing production on prevention in the men who have sex with men segment results from the emergence of multiple preventive methods and strategies and their combined actions beyond the star role of condoms.

Keywords: HIV; prevention; Review; Men’s health; Sexual and Gender Minorities.

Contribución del estudio

1) Por que se realizó este estudio?

Se realizó para entender el escenario de prevención del VIH entre hombres que tienen sexo con hombres

2) Cuales fueron los resultados relevantes del estudio?

La cantidad de documentos sobre el tema, la construcción histórica de los métodos de prevención, los métodos más utilizados, así como las principales barreras y facilitadores del acceso a las estrategias de prevención del VIH.

3) Que aportan estos resultados?

Se estableció que existe una gran concentración de investigación sobre algunas estrategias. También que una de las mayores barreras sigue siendo el estigma. La presencia de redes de apoyo o atención al paciente, sirve como facilitadores en su presencia o barreras en su ausencia.

Introducción

En la historia de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es posible observar que ciertos segmentos sociales se vieron más afectados que otros. En particular, los gais y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH), los trabajadores sexuales (TS), las personas transgénero, las personas que se inyectan drogas (PID) y las personas en prisión o bajo reclusión de otra clase; estos segmentos han sido designados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como "población clave" ¹, ya que son estratégicos para un mayor control de la epidemia en el mundo.

La investigación muestra que la prevalencia del VIH en estas poblaciones es mucho más alta que en la población general. Por ejemplo, los HSH, tienen una prevalencia VIH entre el 6.1 y el 6.6% en Europa o más del 25.4% en la región del Caribe ² y el 18.4% en Brasil ³. Además, los datos recientes muestran un avance continuo de la epidemia en estas poblaciones, incluso en regiones que ya habían registrado una disminución en las tasas de incidencia en estos segmentos sociales ¹.

Con la aparición de las llamadas "estrategias de prevención múltiple" o "prevención combinada" ⁴, el escenario actual de prevención del VIH está marcado por un optimismo creciente ⁵^,⁶, en el que la prevención combinada representa un aumento en las posibilidades de prevención en diferentes situaciones que presentan un riesgo potencial de infección por VIH. Sin embargo, se ha planteado una pregunta clave para gerentes, profesionales de la salud e investigadores: cómo articular, en el marco de la prevención, la provisión conjunta de nuevas estrategias de prevención, que incluyen antirretrovirales, estrategias más tradicionales e intervenciones conductuales psicosocial y estructural (Tabla 1) ⁴^-⁷.

Tabla 1 Clasificación de estrategias y métodos de prevención para la síntesis temática.

Formas de Prevención	Estrategias y Métodos
Uso de Antirretrovirales	Tratamiento como Prevención (TcP); Profilaxis Previa a la Exposición (PrEP); Profilaxis Posterior a la Exposición (PEP)
Tradicionales	Condones; Pruebas Diagnósticas del VIH
Intervenciones Conductuales Y Psicosociales	Formación de Grupos de Apoyo; Educación de Pares
Intervenciones Estructurales	Reducción del Estigma y Desigualdades Sociales

Considerando la prevención combinada, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) recomienda varias acciones para las poblaciones clave en América Latina y el Caribe: pruebas diagnósticas, asesoramiento, diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS), profilaxis previa a la exposición (PrEP), profilaxis posterior a la exposición (PEP), condones y lubricantes. Tratamiento antirretroviral (TAR) para personas VIH positivas, educación de pares e información y educación sexual. Entre estos, las intervenciones farmacológicas tienen la cobertura más baja en los países de la región, donde se ofrece TAR en el 45% de los países, PEP en el 39% y PrEP en solo el 6% ⁷.

Considerando los aspectos que llevan a los HSH a estar más expuestos a la infección por VIH se destacan los siguientes: tener mayores dificultades para acceder a insumos y servicios y ser víctima de estigma y homofobia. Dado esto, para avanzar en las políticas de confrontación de la epidemia se requiere una mejor comprensión de estos temas ⁸^-¹⁰ con la consiguiente incorporación y manejo de nuevos métodos y estrategias de prevención.

La literatura de estudios con enfoque metodológico cualitativo ha buscado, comprender la dinámica del uso de métodos y estrategias preventivas en HSH en las últimas décadas. Las investigaciones han tenido en cuenta diferentes contextos, incluidas las relaciones afectivo-sexuales y las intervenciones comunitarias gubernamentales. También han estudiado los significados y las experiencias de los HSH relacionados con el riesgo y la prevención, así como el acceso y uso de los servicios de salud ¹¹^,¹².

La revisión sistemática es una tecnología importante para evaluación de políticas y prácticas científicas basada en evidencias. Los estudios de revisión sistemática utilizan métodos rigurosos y explícitos para recopilar los resultados de la investigación primaria y proporcionar respuestas confiables a preguntas específicas ¹³. Este manuscrito se enmarca en este tipo de estudios. La síntesis temática, elegida entre otros tipos de síntesis para estudios cualitativos, consiste en identificar los temas importantes o recurrentes en los estudios empíricos primarios. Cada uno de estos temas se presenta de manera estructurada para que puedan extraerse síntesis e interpretaciones de cada punto y luego articularlos entre sí. La síntesis temática busca aumentar la transparencia y la confiabilidad de los temas, al agrupar los estudios por sus características con la cuantificación de los resultados cualitativos y, principalmente, compilar los hallazgos de acuerdo con los asuntos relevantes y recurrentes ¹³^,¹⁴.

La construcción de una visión crítica de la producción científica sobre el aspecto propuesto proporciona una comprensión más profunda de cómo se han incorporado las acciones de prevención en la población de HSH durante los años de la epidemia. También, sobre los desafíos de consolidar un nuevo escenario de prevención del VIH que incorpore métodos y estrategias recientemente desarrollados para este segmento de la población. De esta forma, este artículo tiene como objetivo realizar una síntesis temática de las producciones científicas que utilizan la metodología cualitativa en el campo de los métodos y estrategias de prevención del VIH entre HSH.

Materiales y Métodos

La síntesis temática ¹³^-¹⁵ se realizó utilizando referencias del protocolo ENTREQ ¹⁶ y, cuando fue necesario, los protocolos PRISMA ¹⁷, Cochrane ¹⁸ y New York University ¹⁹. Se incluyeron estudios publicados en inglés, español y portugués en seis bases de datos de fuentes de información: Medline, Embase, SciELO, Scopus, Bireme y Web of Science.

Los criterios para la inclusión en la revisión fueron estudios que utilizaron: material empírico en el análisis de métodos y estrategias de prevención del VIH; técnicas de producción de datos cualitativos tales como narraciones, entrevistas en profundidad, grupos focales, observaciones directas, etc. Los participantes pertenecían a la población de HSH; en algunos estudios hubo participantes de otras poblaciones como transexuales y usuarios de sustancias psicoactivas.

No se excluyeron los documentos por ubicación geográfica o año de publicación. Sin embargo, se adoptaron los siguientes criterios de exclusión: estudios realizados exclusivamente con niños y adolescentes o analizando la exposición ocupacional o la violencia sexual.

La búsqueda de publicaciones se realizó mediante la aplicación de directorios de búsqueda en las bases de datos de fuentes de información. Utilizando las palabras clave o los mejores términos de búsqueda, como "Hombres que tienen sexo con hombres", "Bisexual*", "Prevención y control” se creó un directorio de búsqueda específico para cada base de datos. El símbolo asterisco (*) permitió incluir en la búsqueda numerosas terminaciones posibles de los radicales buscados y, por lo tanto, abarcan el rango completo de posibles terminaciones en las bases de datos.

Las búsquedas en la base de datos se completaron en enero de 2018 y los artículos encontrados fueron administrados con el gestor de referencias EndNote^ENT#174; y las hojas de cálculo. Se extrajo de las publicaciones información sobre: autoría, año de publicación, título original, lugar de estudio, población estudiada, enfoque metodológico utilizado y resumen en el idioma original. Posteriormente, los trabajos se seleccionaron utilizando los siguientes procedimientos, realizados secuencialmente: a) eliminación de duplicados; b) evaluación de títulos y resúmenes; c) lectura completa de los documentos. La selección final de los estudios incluidos en la revisión se realizó de acuerdo con las pautas y recomendaciones de los protocolos mencionados anteriormente. Para dicha selección, dos investigadores independientes y experimentados leyeron los títulos y los resúmenes, cuando hubo desacuerdo, utilizaron la función de arbitraje de un tercer investigador.

Resultados

Se identificaron 584 artículos, de los cuales 114 (19.5%) fueron duplicados y 253 (43.3%) fueron descartados por no corresponder al segmento HSH (196; 33.6%), no utilizar datos empíricos (47; 8%) y presentar información insuficiente o poco clara en el título o resumen (10; 1.7%). En total, se leyeron completamente 217 (37.1%) artículos y, de estos, 169 (28.9% del total) se descartaron por no cumplir con los criterios de inclusión de esta revisión. Finalmente, 48 artículos (8.2% del total) fueron seleccionados e incluidos para el análisis (Figura 1).

Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos incluidos en la revisión. Fuente: Elaboración propia.

Los resultados se presentan en dos momentos diferentes: el primero es una demostración de las características generales de los 48 estudios seleccionados y el segundo es la compilación de los temas más relevantes y recurrentes de la producción analizada. De los 48 estudios seleccionados para esta síntesis, 24 (50%) se realizaron en América del Norte (principalmente Estados Unidos) ²⁰^-⁴³, ocho (16.7%) en Europa ⁴⁴^-⁵¹, cinco (10.4%) en África ⁵²^-⁵⁶, cuatro (8.3%) en Oceanía ⁵⁷^-⁶⁰, cuatro (8.3%) en América del Sur y América Central ⁶¹^-⁶⁴ y tres (6.2%) en Asia ⁶⁵^-⁶⁷ (Tabla 2).

Tabla 2 Distribución de artículos seleccionados por continentes.

Región	Referencias
América del Norte	Beougher et al., 2014²⁰; Bird et al., 2017²¹; Mitchell et al., 2016²³, 2017²²; Brooks et al., 2011²⁴, Nanin et al., 2009²⁵; Storholm et al., 2017²⁶; Taylor et al., 2014²⁷; 2012 ²⁸; Campbell et al., 2014²⁹; Hojilla et al., 2016³⁰; Collins; Mcmahan; Stekler, 2017³¹; Grov et al., 2013³²; Elwood; Greene; Carter, 2003³³; Grace et al., 2014³⁵, 2018³⁴; Mimiaga et al., 2014³⁶; Hoff et al., 2015³⁷; Holloway et al., 2017³⁸; Holmes et al., 2008³⁹; Hussen et al., 2013⁴⁰; Martinez et al., 2016⁴¹, 2017⁴²; Medline et al., 2017⁴³
Europa	Bil et al., 2016⁴⁴; Boydell; Buston; Mcdaid, 2017⁴⁵; Gredig et al., 2016⁴⁶; Grov, 2017⁴⁷; Middelthon, 2001⁴⁸; Sayer et al., 2009⁴⁹; Witzel et al., 2017⁵⁰; Young; Flowers; Mcdaid, 2016⁵¹
África	Lee et al., 2017⁵²; Maina et al., 2018⁵³; Siegler et al., 2015⁵⁴; Taegtmeyer et al., 2013⁵⁵; Wagner et al., 2012⁵⁶
Oceania	Körner; Hendry; Kippax, 2005a⁵⁷, 2005b⁵⁹, 2006⁵⁸; Neville et al., 2016⁶⁰
América del Sur y Central	Blas et al., 2013⁶¹; Gonzales et al., 2012⁶²; Logie et al., 2017⁶³; Reisen et al., 2014⁶⁴
Asia	Bourne et al., 2017⁶⁵; Newman; Roungprakhon; Tepjan, 2013⁶⁶; Wei et al., 2014⁶⁷

Vale la pena destacar que no hay estudios realizados en África y América del Sur que evalúen métodos preventivos basados en el uso de antirretrovirales (ARV), como PEP, PrEP y tratamiento como prevención (TcP), aunque los países de estas regiones ya han incorporado estos métodos.

De estos 48 estudios, 38 trataron exclusivamente con la población de HSH sin VIH, de estos, ocho estudios traen marcadores étnicos ²⁵^,²⁹^,³³^,³⁸^,⁴⁰^,⁴²^,⁴³^,⁵² y tres traen marcadores generacionales ²⁶^,⁴⁵^,⁴⁸. Otros cuatro estudios agregan poblaciones de HSH y personas seropositivas dentro de la dinámica de las relaciones serodiscordantes. Los seis estudios restantes incluyeron, además de la población de HSH, otras poblaciones, como mujeres transgéneras, usuarios de drogas y mujeres heterosexuales (Tabla 3).

Tabla 3 Población de los estudios.

Población	Referencias
HSH sin VIH	Beougher et al 2014²⁰; Bird et al 2017²¹; Grov et al 2013³², 2017⁴⁷; Holmes et al 2008³⁹; Taylor et al 2014²⁷; Brooks et al 2012²⁸; Collins et al 2017³¹; Grace et al 2018³⁴, 2014³⁵; Bil et al 2016⁴⁴; Gredig et al 2016⁴⁶; ; Sayer et al 2009⁴⁹; Witzel et al 2017⁵⁰; Maina et al 2018⁵³; Siegler et al 2015⁵⁴; Taegtmeyer et al 2013⁵⁵; Wagner et al 2012⁵⁶; Körner; Hendry; Kippax, 2005a⁵⁷, 2005b⁵⁹, 2006⁵⁸; Neville et al., 2016⁶⁰; Blas et al 2013⁶¹; Gonzales et al 2012⁶²; Reisen et al 2014⁶⁴; Bourne et al 2017⁶⁵; Wei et al 2014⁶⁷; Holloway et al 2017³⁸; Hussen et al 2013⁴⁰; Martinez et al 2017⁴²; Medline et al 2017⁴³; Nanin et al 2009²⁵; Campbell et al 2014²⁹; Elwood et al 2003³³; Lee et al 2017⁵²; Storholm et al 2017²⁶; Boydell et al 2017⁴⁵; Middelthon et al 2001⁴⁸
HSH y personas seropositivas	Mitchell et al 2017²², 2016²³; Brooks et al 2011²⁴; Hoff et al 2015³⁷
HSH y mujeres transgénero	Hojilla et al 2016³⁰; Martinez et al 2016⁴¹; Logie et al 2017⁶³; Newman et al 2013⁶⁶
HSH y usuarios de drogas	Mimiaga et al 2014³⁶
HSH y mujeres heterosexuales	Young et al 2016⁵¹

En el conjunto de estudios, se abordaron siete métodos y estrategias para la prevención de la infección por VIH, con predominio de PrEP, PEP, condones, pruebas diagnósticas, estrategias conductuales, tratamiento como prevención y circuncisión. De los cuales tres son métodos basados en ARV (PEP, PrEP, tratamiento como prevención). Un octavo grupo se definió como "otros", donde se incluyó el único artículo ⁶⁶ que no entraba en ninguna de las siete categorías anteriores, este artículo trata de la introducción de un gel microbicida en una población de HSH y transexuales en Tailandia. Hay un predominio de estudios sobre PrEP (16 estudios), publicados principalmente de 2010, el período que coincide con el lanzamiento de los primeros resultados de seguridad y eficacia del método ⁶⁸. En cuatro de ellos, la PrEP se analiza junto con otras estrategias ³⁷^,⁴¹^,⁴⁷^,⁵¹.

Trece estudios abordaron la estrategia de prueba del VIH, uno de los cuales aparece junto con la estrategia TcP ⁶⁷. y uno con el condón ⁵⁶. También es notable la concentración de estudios que involucran pruebas diagnósticas en los últimos cinco años, con cinco publicados en 2017²²^,⁴³^,⁴⁵^,⁵⁰^,⁶³.

Diez estudios abordan el enfoque intervenciones conductual y psicosocial como una estrategia de prevención, entendida como una que incluye estrategias para reducción de riesgos, como acuerdos con los compañeros y protección social, además del uso de un método de prevención. Estos estudios han ganado prominencia en los últimos diez años, seis de ellos ²¹^,³⁸^,⁴¹^,⁴²^,⁴⁷^,⁵³ publicados a partir de 2016. Esto sugiere que, en paralelo a las investigaciones centradas en métodos preventivos, existe una preocupación por entender otras dimensiones de prevención que dialogan más con diferentes experiencias y necesidades de los individuos.

El condón, considerado el método de prevención con la mayor inversión en salud pública y en la comunidad gay, sigue siendo el foco de atención de los investigadores a lo largo de los años, reuniendo nueve artículos. Es de destacar que el primer estudio incluido en el análisis se publicó en 2001.

La PEP, a su vez, aparece en cuatro estudios, el primero en 2005 y el último en 2009. Aunque la PEP es el método más antiguo entre los que usan ARV y ampliamente estudiado por enfoques cuantitativos ⁶⁹^-⁷⁴, la investigación cualitativa tiene un número limitado para la población de HSH.

La TcP aparece tangencialmente en tres estudios y solo un estudio abordó la circuncisión. El bajo interés en el tema de la circuncisión en la población de HSH puede estar relacionado con la baja efectividad del método en las relaciones sexuales masculinas o las prácticas anales penetrantes ⁷⁵^-⁷⁷. La información detallada de los estudios se encuentra en la Tabla 4.

Tabla 4 Métodos y estrategias para la prevención de la infección por VIH.

Métodos de prevención	Referencias
PrEP	Mitchell et al 2016²³; Brooks et al 2011²⁴, 2012²⁸; Storholm et al 2017²⁶; Taylor et al 2014²⁷; Hojilla et al 2016³⁰; Collins et al 2017³¹; Grace et al 2018³⁴; Mimiaga et al 2014³⁶; Hoff et al 2015³⁷; Martinez et al 2017⁴²; Bil et al 2016⁴⁴; Gredig et al 2016⁴⁶; Grov 2017⁴⁷; Witzel et al 2017⁵⁰; Bourne et al 2017⁶⁵
Pruebas diagnósticas	Beougher et al 2014²⁰; Mitchell et al 2017²²; Nanin et al 2009²⁵; Hussen et al 2013⁴⁰; Medline et al 2017⁴³; Boydell et al 2017⁴⁵; Witzel et al 2017⁵⁰; Siegler et al 2015⁵⁴; Wagner et al 2012⁵⁶; Blas et al 2013⁶¹; Logie et al 2017⁶³; Reisen et al 2014⁶⁴; Wei et al 2014⁶⁷.
Estrategias conductuales	Bird et al 2017²¹; Campbell et al 2014²⁹; Grace et al 2014³⁵; Holloway et al 2017³⁸; Holmes et al 2018³⁹; Martinez et al 2016⁴¹; 2017⁴²; Grov 2017⁴⁷; Maina et al 2018⁵³; Taegtmeyer et al 2013⁵⁵
Condones	Campbell et al 2014²⁹; Grov et al 2013³²; Elwood et al 2003³³; Hoff et al 2015³⁷; Grov 2017⁴⁷; Middelthon et al 2001⁴⁸; Lee et al 2017⁵²; Wagner et al 2012⁵⁶; Neville et al 2016⁶⁰.
PEP	Sayer et al 2009⁴⁹; Körner; Hendry; Kippax, 2005a⁵⁷, 2005b⁵⁹, 2006⁵⁸.
Tratamiento como prevención	Grov 2017⁴⁷; Young et al 2016⁵¹; Wei et al 2014⁶⁷
Circuncisión	Gonzales et al 2012⁶²

La Tabla 5 presenta la cronología de las publicaciones del estudio según los métodos de prevención. Se puede observar que los estudios publicados hasta 2006 se centran en los condones ³³^,⁴⁸ y PEP ⁵⁷^,⁵⁹. A partir de este período, existe una diversificación de la producción, que coincide con el inicio de los estudios relacionados con las pruebas diagnósticas y la PrEP ²³^,²⁶^,²⁷^,³⁰^,³¹^,³⁴^,³⁶^,³⁷^,⁴¹^,⁴⁴^,⁴⁶^,⁵¹^,⁶⁵. Además, aumentan los estudios conductuales y psicosociales ²¹^,²⁹^,³⁵^,³⁸^,³⁹^,⁴¹^,⁴²^,⁴⁷^,⁵³^,⁵⁵, lo que sugiere una mayor influencia del paradigma de "prevención combinada"⁷⁸.

Tabla 5 Cronología de publicaciones de estudios seleccionados hasta enero de 2018.

Más de 10 años		2001		2003		2005	2006
		Condón y Pruebas diagnósticas ⁴⁸		Cóndon ³³		PEP^57,59	PEP⁵⁸
Hasta 10 años	2008	2009		2011	2012	2013
	Conductual y Psicosocial ³⁹	Pruebas diagnósticas ²⁵		PrEP²⁴	PrEP²⁸	Pruebas diagnósticas ^40,61
		PEP⁴⁹			Circuncisión ⁶²	Condón ³²
					Condón e Pruebas diagnósticas ⁵⁶	Otros⁶⁶
						Conductual y Psicosocial ⁵⁵
Hasta 5 años	2014	2015	2016	2017	2018
	Pruebas diagnósticas ^20,64	Condón e PrEP³⁷	PrEP^23,30,44,46	Conductual y Psicosocial ^21,42	PrEP³⁴
	Conductual y Psicosocial ³⁵	Pruebas diagnósticas ⁵⁴	PrEP e Conductual y Psicosocial ⁴¹	PrEP^26,31,65	Conductual y Psicosocial ⁵³
	PrEP^27,36		Condós⁶⁰	Pruebas diagnósticas ^{22,43,45,50,63}
	Pruebas diagnósticas e TcP⁶⁷		PrEP e TcP⁵¹	Condón, Conductual y Psicosocial y PrEP⁴⁷
	Conductual y Psicosocial, Condón, Pruebas diagnósticas ²⁹			Conductual y Psicosocial y Otros³⁸
				Condón e Otros⁵²

Temas relacionados con la producción de PrEP, pruebas diagnósticas, condón y estrategia de comportamiento.

Para el análisis temático de la producción analizada, nos limitamos a los métodos y estrategias que se destacaron en términos numéricos (42 de las 48 producciones analizadas) de publicaciones, a saber: PrEP, pruebas diagnósticas, condones y estrategias de prevención con intervenciones conductual y psicosocial. El análisis de dichos temas se basa en la perspectiva de la prevención combinada.

A su vez, la prevención combinada ha sido recurrente en numerosos estudios y manuales de gobiernos u organismos multilaterales sobre prevención del VIH ⁷⁸^-⁸³. Este enfoque se ha empleado para reflejar las posibilidades que se pueden combinar, no solo en el sentido de agrupación, sino también al referirse a la noción de diálogo y acuerdo para poder cubrir la gama más amplia posible de protección contra el VIH. En este modelo, las estrategias de prevención basadas en la promoción del uso de métodos preventivos e intervenciones conductuales y psicosociales se articulan con intervenciones estructurales, en forma de políticas públicas y marcos legales. Este enfoque se ha dirigido preferentemente a poblaciones clave ⁷⁹^,⁸²^,⁸³.

Los temas principales discutidos en los estudios sobre los cuatro métodos de prevención fueron: redes de apoyo, redes de atención y estigma, seguido el costo financiero del acceso a PrEP y el temor a un resultado positivo de la prueba de VIH (Tabla 6).

Tabla 6 Los temas principales discutidos en los estudios.

Temas principales	Referencias
Redes de atención	Mitchell et al 2017²²; Nanin et al 2009²⁵; Hojilla et al 2016³⁰; Elwood et al 2003³³; Grace et al 2014³⁵; Hussen et al 2013⁴⁰; Martinez et al 2017⁴²; Boydell et al 2017⁴⁵; Witzel et al 2017⁵⁰; Blas et al 2013⁶¹; Logie et al 2017⁶³; Reisen et al 2014⁶⁴; Bourne et al 2017⁶⁵
Redes de apoyo	Hojilla et al 2016³⁰; Elwood et al 2003³³; Holloway et al 2017³⁸; Martinez et al 2016⁴¹; 2017⁴²; Boydell et al 2017⁴⁵; Grov 2017⁴⁷; Maina et al 2018⁵³; Taegtmeyer et al 2013⁵⁵; Logie et al 2017⁶³; Reisen et al 2014⁶⁴; Wei et al 2014⁶⁷
Estigma	Nanin et al 2009²⁵; Storholm et al 2017²⁶; Collins et al 2017³¹; Grace et al 2018³⁴; Mimiaga et al 2014³⁶; Hussen et al 2013⁴⁰; Martinez et al 2016⁴¹; Medline et al 2017⁴³; Grov 2017⁴⁷; Young et al 2016⁵¹; Maina et al 2018⁵³; Taegtmeyer et al 2013⁵⁵; Wagner et al 2012⁵⁶, Blas et al 2013⁶¹; Logie et al 2017⁶³; Reisen et al 2014⁶⁴; Bourne et al 2017⁶⁵; Wei et al 2014⁶⁷.

Las redes de atención ⁸⁴^-⁸⁶ definidas en los estudios como servicios formalizados que brindan atención, orientación y educación a los usuarios directos atendidos o sus alrededores. La deficiencia o inexistencia de estas redes se destaca en los estudios como una barrera importante para la prevención.

La frecuencia más alta de estudios que abordan la red de atención se produce en los análisis de pruebas diagnósticas, PrEP, estrategias conductuales y psicosociales y el condón. También aparecen en trabajos que discuten la prevención combinada de dos o más métodos de prevención ²⁹^,⁴⁷^,⁵². Entre los 16 estudios que abordan este tema, seis ²⁵^,⁴⁰^,⁴⁷^,⁶¹^,⁶⁴^,⁶⁷ destacan diferentes aspectos que caracterizan las barreras observadas dentro de las redes de atención como: el estigma, el miedo, la inseguridad de uso y la falta de preparación, los servicios para atender a los participantes y la promoción de los métodos. En los estudios se informan que las estrategias de comunicación que influyen positivamente en la adopción de ciertos métodos son los facilitadores de acceso a las redes de atención, como los estudios que tratan sobre redes de apoyo utilizan diferentes enfoques teóricos para sustentar el tema. En cuanto a esta especificidad, la producción analizada converge al destacar la red de apoyo como un facilitador importante para la adopción de diferentes métodos de prevención, siendo una estrategia con alto potencial para promover el uso de métodos preventivos ⁸⁷^-⁸⁹.

Se encontraron 12 estudios que investigaron desde la perspectiva de las redes de apoyo. De particular interés son los estudios que abordan la prevención combinada de dos o más métodos de prevención, estrategias conductuales y psicosociales, pruebas diagnósticas, PrEP y condón. En la mitad de ellos, se observaron barreras similares a las encontradas en el tema de las redes de atención. Como facilitador del acceso a métodos en redes de apoyo aparecen políticas de información sociales y educativas para combatir el estigma y los prejuicios.

El estigma se aborda de manera multifacética en los 18 documentos que investigan el tema. La mayoría de estos estudios están relacionados con el estigma de descubrir la infección por el VIH, la homofobia y están especialmente relacionados con estudios que abordan las estrategias y pruebas diagnósticas de comportamiento. En relación con las pruebas diagnósticas se destaca la falta de preparación del servicio de salud para recibir adecuadamente a la población de HSH ²⁵^,⁵²^,⁶³^,⁶⁴. Otra forma que surge en los estudios que abordan el estigma es la endógena ³¹^,³⁴^,³⁶^,⁶⁵, en el sentido de que la comunidad HSH impone una moral sexual y rechaza a los individuos que se desvían de esta moral. Esta discusión está vinculada al uso de PrEP, ya que las etiquetas como la promiscuidad, se usan para nombrar a los usuarios de métodos en ciertas comunidades de HSH. De estos estudios, solo uno ²⁶ destaca el estigma reducido asociado con el VIH en los HSH que usan PrEP.

Los estudios que abordan el costo financiero de uno o más métodos de prevención, en particular la PrEP, subrayan el costo excesivo para los usuarios potenciales en países donde uno o más métodos no se ofrecen de forma gratuita a través de políticas de salud pública, lo que dificulta acceso y uso continuo y consistente ²³^,²⁴^,²⁷^,³⁴^,³⁷^,⁴⁴^,⁴⁶^,⁴⁷^,⁶³^,⁶⁷. A su vez, el miedo asociado con un posible diagnóstico de infección por VIH aparece como una barrera para el acceso a las pruebas diagnósticas ²⁵^,⁴⁰^,⁴³^,⁵⁶^,⁶¹^,⁶³^,⁶⁴^,⁶⁷. Es importante destacar que los resultados de los estudios que abordan las pruebas diagnósticas y el costo de los métodos varían de acuerdo con las estructuras, las redes de atención y los servicios gratuitos en los diferentes países o lugares donde se realizan los estudios.

Consideraciones finales

La síntesis temática presentó una visión crítica de los estudios de enfoque cualitativo sobre la prevención del VIH en el segmento de HSH, destacando las características de producción en términos de tiempo y distribución geográfica, de acuerdo con las estrategias y métodos de prevención incorporados en los estudios. Se destacaron los temas más frecuentes que se priorizaron en los estudios que trataron sobre PrEP, pruebas diagnósticas, condones y estrategias de prevención conductual y psicológica. El estudio destaca la relevancia de los esfuerzos en curso para reducir la exposición al VIH entre el segmento HSH, en el contexto actual de la estrategia de prevención combinada, cuyo desafío es articular el suministro y la promoción conjunta de estrategias y métodos de prevención.

En cuanto a las características de las 48 producciones analizadas, predominaron los estudios realizados en los países del norte, particularmente en Estados Unidos y Europa. La mayor parte de la investigación se realizó exclusivamente con la población de HSH y existe una tendencia que la producción aumente a partir de 2011, especialmente los estudios que articulan más de un método o estrategia de prevención. Estos datos parecen reflejar el surgimiento y la difusión de la perspectiva de prevención combinada impulsada por agencias internacionales como la OMS ⁷⁸^,⁸⁰ y la OPS ⁷.

Considerando que estamos al final de la cuarta década de la epidemia de VIH y del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y que los estudios e intervenciones con la población de HSH han sido prominentes desde el comienzo de la epidemia, llama la atención la escasa investigación para este segmento específico de la población con énfasis en prevención y con un enfoque metodológico cualitativo en las dos primeras décadas de la epidemia. Una primera observación es el posible hecho de que en las primeras décadas de la epidemia se investigó el segmento HSH sobre cuestiones relacionadas con las representaciones sociales de riesgo y la convivencia con personas seropositivas, la interacción con medicamentos antirretrovirales y el impacto del virus y el estigma del SIDA, en la vida cotidiana, la sociabilidad y el placer sexual de estos individuos ⁹⁰^,⁹¹. Segundo, y de acuerdo con la producción analizada, el crecimiento de los estudios cualitativos sobre métodos y estrategias de prevención entre HSH corresponde, en términos de distribución temporal y geográfica, al surgimiento de la disponibilidad de múltiples métodos y estrategias y sus acciones combinadas, como método predominante adicional al uso del condón. Como se muestra en esta revisión, los métodos basados en ARV representan una mayor producción en los últimos años. Los investigadores y las agencias de financiación están interesados en investigar la toma de decisiones de los HSH mediante el uso de dichos métodos, los significados de la experiencia de uso y los factores subjetivos relacionados con su efectividad ⁴⁷^,⁵²^,⁶³.

En este sentido, la PrEP emerge como un método con gran potencial de prevención, entre los métodos que usan ARV, y explica el número significativo de publicaciones que abordan los problemas y las críticas pertinentes para acceder y usar, tanto individualmente como en la salud pública, especialmente a partir de 2012. El trabajo de Young et al. ⁵¹, trae entre sus hallazgos preguntas ilustrativas para pensar en las críticas a la PrEP, como su impacto en los presupuestos públicos. Lo más destacado para los estudios sobre PrEP en los últimos años de la producción analizada parece derivar de la relación entre aspectos diferentes pero relacionados, como los estudios vinculados a investigaciones que buscan profundizar las preguntas sin respuesta mediante estudios clínicos y epidemiológicos; e entre estos destacan la aceptabilidad y la posibilidad de uso diario, etc.

La aparición de métodos basados en antirretrovirales abre un área amplia de interés, al cambiar el enfoque preventivo y el impacto potencial sobre la epidemia, constituyendo así un campo de estudio relevante. Finalmente, el desarrollo y la penetración de diseños metodológicos cualitativos en estudios de salud, ya sea en diseños mixtos (cualitativos y cuantitativos), o en estudios únicamente con la producción de datos cualitativos es creciente y consistente. Considerando los estudios iniciales sobre la relación entre el VIH / SIDA y la población de HSH, los estudios sobre prevención combinada en esta población tienen acceso a la experiencia desarrollada en décadas anteriores.

Al observar los principales temas abordados en los estudios sobre los cuatro métodos más importantes en la producción analizada (PrEP, pruebas diagnósticas, condones y estrategias de prevención del comportamiento y psicológicas), se destacan los temas de las redes de apoyo y atención y el estigma. A diferencia de las dos iniciales, el estigma sigue siendo central, constituyendo un amplio fenómeno social en el campo del VIH que se manifiesta en múltiples ámbitos, desde aquellos de la vida privada hasta los relacionados con la búsqueda de servicios y el acceso a métodos de estrategias de prevención.

En resumen, la presente revisión señala los límites y las posibilidades de prevención del VIH entre los HSH como un segmento inmerso en construcciones sociales y contextos estructurales que expanden sus vulnerabilidades primarias históricamente conocidas, dando la posibilidad de discutir, comprender, acceder y usar estrategias diferentes. La prevención está condicionada por cuestiones como el acceso y el costo de la salud, problemas familiares y generacionales, así como, posibles acciones para excluir al Estado, respaldados por el estigma institucionalizado y prevalente y la homofobia en las sociedades ⁹².

Finalmente, consideramos que la incorporación y el desarrollo de la investigación cualitativa en el campo de la producción de conocimiento y las prácticas en la prevención de la infección por VIH es de gran importancia. Como el tipo de investigación que aborda las individualidades y subjetividades de los seres humanos y las colectividades, este enfoque metodológico puede proponerse para estudiar el VIH, cómo, por ejemplo, las formas como los individuos evalúan el riesgo del VIH, las formas de enfrentar el estigma del SIDA, como las nuevas tecnologías de prevención basadas en el uso de ARV influye en la construcción de identidades sexuales y en las prácticas sexuales, etc. Además, la investigación cualitativa es una herramienta para reconocer las diferentes subjetividades de las personas en las políticas para abordar la epidemia y darles a estos individuos el estatus de sujetos de derechos. Dado esto, y considerando el creciente número de estudios cualitativos sobre prevención del VIH en el segmento de HSH, la revisión de síntesis temática apunta al estado de la técnica de producción, señalando lagunas de conocimiento que merecen investigación, especialmente en el escenario de prevención actual, y destacando formas de respuesta social y políticas para reducir el riesgo de infección en este segmento de la población históricamente afectado por la epidemia.

La principal limitación de esta síntesis temática es la restricción de las bases de datos de fuentes de información en salud usadas para seleccionar los estudios primarios. Estas bases no incluyen necesariamente trabajos de otras áreas del conocimiento (como psicología, sociología y antropología). Tampoco hacen parte de estas bases de datos las producciones de la llamada “literatura gris” publicada fuera de los canales editoriales convencionales como informes, tesis, actas de congresos, normas técnicas, entre otras.

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Recibido: 14 de Junio de 2019; Revisado: 16 de Julio de 2019; Aprobado: 30 de Agosto de 2019

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