Introdução

Em um país com dimensões continentais é esperado que divergências de políticas de formação das creches sejam marcantes. A necessidade de adaptação das políticas sobre as creches é uma prerrogativa da nação, porém, a forma como cada localidade interpreta a sua instalação depende do traço cultural regional.

Há um consenso que a educação das crianças de 0 a 6 anos deve ser integrada, sem descontinuidade. Com isto, não é mais admissível a visão assistencialista da creche, apesar do objetivo social em que a mesma está inserida. Deve-se observar que este propósito não pode ser o principal. A Lei de Diretrizes e Bases da Educação (Brasil, 1996) define a creche como o primeiro estágio da educação infantil, de caráter não obrigatório, mas que deve ser oferecido a todo cidadão.

Nas últimas décadas, a necessidade dessa instituição aumentou e o caráter urgente de criação das mesmas diante da realidade exposta na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD que mostrou que cresce o percentual de mulheres que exerce o papel de “chefe” dos seus lares (48,2 % do total), fruto de um processo de urbanização que aumentou a participação da mulher no mercado de trabalho (^{Scorzafave & Menezes-Filho, 2001}), levou a uma busca por maior oferta de creches para minimizar o estresse das trabalhadoras com os cuidados de seus filhos, e fez com que os municípios (principais responsáveis por sua construção) criassem mais vagas para esta crescente questão. Porém, somente o fornecimento de estrutura física - como berços individuais, ambiente limpo, alimentação adequada, - não supre a necessidade da criança.

O governo brasileiro, entende que a creche tem um importante papel na vida da criança inserida neste ambiente. Crianças de baixa renda com poucas oportunidades de aprendizado motor, tem na creche um ambiente em que pode ser um facilitador de desenvolvimento motor cognitivo ideal.Desta forma este segmento foi incorporada a primeiro parte da vida escolar infantil, dando um caráter menos assistencialista a mesma (Governo ^{Federal, 2014}) denominando de creche a faixa de0 a 3 anos e pré-escola de 4 a 5 anos.

Segundo, o Ministério da Educação, a taxa de frequência na educação infantil no período 2004-2012 em contraste com a renda per capita da população aumentou, tanto no quarto mais pobre (crescimento de 35,2%) como no mais rico (crescimento de 14,4 %). (Brasil, 1996)

As classes sociais mais favorecidas têm a sua disposição uma estrutura mais elitizada, e o ambiente de creche fornece mais opções de estimulação precoce. Contudo, o preço pago pelo serviço, torna-o inacessível a toda população, fazendo com que a discrepância seja um grave problema educacional por toda a vida dos alunos, ao contrário das crianças com maior poder aquisitivo. A inserção da fisioterapia no ambiente de creche pública, deve ser encarada como relevante pois poderá suprir esta lacuna através de estímulos especializados que desenvolve os importantes marcos motores de desenvolvimento, podendo oferecer um impacto positivo na cognição e motricidade, e, consequentemente, na formação escolar, ademais, pode minimizar impactos que são marcantes com relação a seu ambiente familiar e social de risco.

A qualidade da creche tem contornos complexos. Há uma relação implexa entre a educação, o cuidado e o desenvolvimento da criança, entretanto, a LDB permite a atuação de profissionais com ensino médio completo nas séries do ciclo fundamental, sendo que apenas 13 % desses professores receberam alguma formação continuada específica para atuar com essa faixa etária, segundo dados do PNAD (Governo ^{Federal, 2014})

À baixa formação, aliam-se as instalações inadequadas, horários pouco flexíveis, desrespeito a individualidade e exaltação ao coletivo, gerando um ambiente que produz poucos estímulos (^{Nascimento & Piassão, 2010}). Reproduz-se portanto o ambiente pouco favorável que caracteriza a residência de muitas crianças pobres, onde a baixa escolaridade e a ausência de estímulos provocam atraso motor secundário -ausência de estímulos na faixa etária correspondente- (^{Lordelo, 2002}).

Este fato corrobora com a necessidade de ter nas creches públicas, a inserção do fisioterapeuta para adequar o ambiente, e propiciar à população infantil carente o ganho cognitivo, gerando um novo pensar em que a quantidade e qualidade estejam lado a lado (^{Oliveira & Miguel, 2012}) Além de orientar os profissionais da educação ,melhorar a estrutura física do ambiente adequando ao infante, somando forças na promoção da qualidade no processo de expansão da rede de creches e pré-escolas no país: aliando a formação profissional do fisioterapeuta ao ambiente educativo da instituição

^{Campos, Esposito, Bhering, Gimenes & Abuchaim (2011}) em uma pesquisa para a Fundação Carlos Chagas (FCC), realizada em seis capitais brasileiras, sobre a qualidade do ensino infantil, informa que as estruturas físicas melhoraram, a despeito da persistência de outros problemas (salas pequenas, iluminação insuficiente, falta de espaço para brincar) demonstrando a preocupação do País, com a creche, que ao longo do tempo tem

se provado importante para crianças em risco social (^{Moreira, Lima, Vilagra, & Melin, 2010}) confirmando o já observado por Lordello (2002) que crianças que frequentam a pré- escola têm mais de chance de conclusão do curso escolar, o que contribui para a diminuição do risco de violência, trabalho infantil e abusos sexuais . Mas o estar na creche não é o suficiente para suprir as necessidade de estimulação, o que fica evidenciado nos testes e avaliações cognitivo motor dos matriculados em creche (^{Baltieri, et al., 2010}).O que vem demonstrar que a falta de preparação do educador e a ausência de atividades motora estimulatória tem agravado o quadro de atraso motor infantil no ambiente de creche. Estudos sobre a cognição infantil e desenvolvimento neuromotor na primeira infância têm demonstrado que existe uma necessidade de mais atenção para as creches como meio de defesa do direito a uma educação integrada e voltada ao desenvolvimento biopsicossocial (^{Oliveira & Miguel, 2012}). A Fisioterapia tem em sua expertise trabalhar na reabilitação de atrasos motores como consequência de lesões pré-estabelecidas, de origens congênitas ou adquiridas a fim de minimizar as sequelas das capacidades motoras que são primordiais para a cognição e a aquisição de habilidades mais especializadas. A prioridade sempre seguiu o modelo: reabilitação e cura. Nos últimos anos, a carreira se voltou para a prevenção como uma das formas de minimizar este quadro e começa a discutir a contribuição do profissional de fisioterapia nas creches públicas, tendo em vista que os estudos apontam para um prejuízo cognitivo de crianças inseridas nas mesmas antes de um ano de idade (^{Santos, Corsi, & Marques, 2013})

Este artigo tem, portanto, o objetivo verificar a contribuição da fisioterapia no segmento de creche das regiões Sul e Nordeste do Brasil, por considerar, as mesmas como antagônicas em sua formação populacional, climática econômica e cultural, deste modo, tem no fisioterapeuta, mesmo em seu papel primário de estimulação precoce, oriundo de sua formação de base, bem como, de sua especialização profissional, características díspares de enfrentamento nesta inserção no ambiente de creche regional. Por outra parte, fomentar o aumento de produção científica destas regiões, neste assunto.

Metodo

O presente estudo optou pela revisão do tipo sistemática de artigos, compreendendo a compilação de estudos sobre um problema, permitindo um resumo das evidências das estratégias de intervenção, para responder o questionamento inicial, como a fisioterapia tem colaborado na prevenção de atraso motor cognitivo em creches,promovendo estudos neste segmento nas regiões sul e nordeste do Brasil? Realizando uma revisão sistemática dos trabalhos publicados.

Para tal coleta, optou-se pela busca eletrônica de publicações sobre as regiões Sul e Nordeste do Brasil nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Google Acadêmico no período entre 2005-2015, no ano de 2015, por meio dos descritores: Creche no Brasil na região Sul; Creche no Brasil na região Nordeste; atraso motor; intervenção fisioterápica em creches públicas, usando as combinações: Os termos foram inseridos nos sites de busca entre aspas duplas, separados pelo operador booleano “AND”. Para limitação dos dados, (Fisioterapia “and” crechena região sul ; Fisioterapia “and” creche na região nordeste; Estimulação motora “and” creche) realizou-se a leitura criteriosa dos resumos e dos textos das publicações selecionadas. Os critérios de inclusão foram: a) publicações em periódicos indexados nas bases selecionadas; b) idioma português; c) publicadas entre 2005 e janeiro de 2015 e d) estudo sobre intervenções psicomotoras em creches públicas em lactentes de 6 meses a 1 ano de idade com ou sem intercorrências que poderiam gerar déficit cognitivos. Critérios de exclusão: a) estudos sobre atraso motor realizado por profissional da área de educação; b) artigos repetidos em mais de uma base de dados indexada. Dos 180 artigos analisados, foram compilados 14 apresentados no fluxograma abaixo:

Origen: elaboração propia

Figura 1. Fluxograma das fases da revisão sistemática 

Resultados

Após os resultados das buscas os artigos foram compilados 180 artigos entre as duas bases de dados selecionadas. Em todos os artigos selecionados levou-se em consideração a amostra de crianças entre 6 meses a 1 ano de idade.

Nos artigos analisados, observa-se que a região Sul, apresenta uma preocupação com a estimulação precoce, a intervenção do fisioterapeuta, foco no desenvolvimento motor, preocupação qualidade do ambiente, as consequências de estímulos inadequados e a pouca afetividade (agravada pelo abandono emocional por excesso de horas longe da mãe) que podem contribuir para o atraso motor ( ^{Mastroianni, Bofi, & Carvalho, 2007}).

Os artigos encontrados usaram como métodos: a intervenção, como sinalizados nos trabalhos de ^{Nascimento e Piassão (2010}) em que avaliaram o efeito de um programa de estimulação através do estudo de caso com 5 lactentes institucionalizados com idade de 11 e 22 meses em que foram avaliados (pré-teste) e após submetidos a 20 sessões de estimulação neuropsicomotor, foi realizado o pós-teste em que se constatou a evolução neuropsicomotor dos lactentes com significativa melhora no desenvolvimento óculo-motor e da linguagem.

^{Moreira, Lima, Vilagra e Melin (2010}) em seu estudo, demonstraram preocupação em avaliar e encaminhar a criança de creche para o atendimento de estimulação, preventiva para atrasos motor decorrentes da ausência de estímulos recomendando melhoria no treinamento das atendentes de creche e das condições ambientais das mesmas, sugerindo um caráter de diagnóstico precoce a atuação da fisioterapia na creche.

Há presença de métodos qualitativos, com entrevista semiestruturada, realizada por ^{Landmann, Ruzza e Chesani (2009}) que identificaram o perfil dos educadores e a ausência de conhecimento do desenvolvimento motor normal das crianças sobre sua responsabilidade enfatizam a incerteza por parte do educador de sua função pela ausência de conhecimento o que determina a ineficiência resolução dos problemas inerentes do atraso motor apontando a necessidade da inclusão da fisioterapia neste ambiente. Ainda uma pesquisa de cunho quanti-qualitativa, experimental, prospectiva e longitudinal, aplicada às condições reais dos bebês em seu contexto familiar, usando grupo controle e grupo interventivo em que as mães deste último receberam semanalmente orientações de um programa de estimulação para bebês, o que resultou na intensa modificação da qualidade motora dos bebes no grupo intervenção, demonstrando a necessidade de estímulos adequados como fator de desenvolvimento motor de bebês. ^{Oliveira, Almeida e Valentini (2012})

O número de artigos analisados produzidos na região Nordeste (em número de cinco) reflete uma tímida produção em relação à região Sul, mas já é fruto da melhora nos índices oficiais constatados pelo IBGE nestes últimos anos o que determina um avanço da qualidade do atendimento das creches que se constata com a pesquisa realizada pela FCC, em parceria com o MEC e o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) que também pontuaram a melhora da qualidade da educação infantil oferecida, todavia, ainda apresenta necessidade de aprimoramento (^{Campos M. , 2015}).

Dos cinco artigos analisados, a metodologia qualitativa, foi encontrado onde avaliava o ambiente por teste- no trabalho de ^{Eickmann, Maciel e Lima (2009}) e salientam uma qualidade e continuidade da especialização no profissional de creche e a inclusão de profissionais como fisioterapeuta no quadro de creche pública, ressaltando que o estímulo deve ser concomitante com preocupação assistencial.

O estudo em intervenção comparando as crianças no ambiente de creche e no lar realizado por Felício, Morais, Toletino, Amaro e Pinto (2012) demonstram quadro de atraso motor e de linguagem em creches públicas no Vale do Jequitinhonha, na qual enfatiza a necessidade da equipe de multiprofissionais de saúde, incluindo a fisioterapia, a fim de promover uma melhora da qualidade dos serviços da creche. Sobre estas linhas, ^{Lima e Lima (2012}) em um estudo qualitativo em creche, constataram também atraso de linguagem, fruto da qualidade baixa de estímulos nas creches públicas do Recife.

Os trabalhos analisados da região nordeste, apresentam, ainda, uma preocupação pela qualidade e a continuidade da especialização do profissional, e a inclusão de outras especialidades, mas sem enfatizar o fisioterapeuta. Pôde-se observar, através dos estudos lidos, que a região nordeste apresenta nas creches públicas em sua maioria, um padrão comunitário, assistencialista em que os horários obedecem ao quadro de cuidado, higiene e alimentação, o que pode justificar uma preocupação dos fisioterapeutas, nos artigos, em torno de temas como qualidade de ambiente da creche, diagnóstico de atraso motor, encaminhamento precoce para clinicas de estimulação, além de preocupação com ambiente familiar, sem todavia propor inserção do profissional a creche.

Discussão

Torna-se inevitável não pensar a creche como a fomentadora de estímulos para o desenvolvimento infantil, pois é a porta e a base para a educação formal, tornando-se de vital importância para o desenvolvimento sadio do infante.

Os Fisioterapeutas começaram a compreender a necessidade de estimular o aluno de creche para um desenvolvimento integral, procurando fornecer um aporte cognitivo adequado.

Fundamentados pelas pesquisas nos trabalhos analisados que determinaram o prejuízo cognitivo de crianças inseridas nas creches antes de 1 ano de idade (^{Santos , Corsi , & Marques , 2013}), assim como, a constatação do despreparo do educador na sua formação (^{Pereira, 2012}), sobre as teorias do desenvolvimento motor normal. Concomitante as discussões sobre o papel do pedagogo como preceptor e dos auxiliares de creche como cuidadores da higiene (^{Pereira, 2012}) geram uma cisão e uma fragmentação do trabalho de estimulação, produzindo uma lacuna que poderia ser preenchida pelo fisioterapeuta, pois há, ainda, a intercorrência de fatores pré e pós-natal geradores de atrasos motores específicos, que o professor não está apto a lidar.

^{Kappel, Carvalho e Kramer (2016}) no relatório para IBGE apresentam algumas afirmações que corroboram com os artigos revisados como: a)a experiência em pré-escola favorece o desenvolvimento da criança (os efeitos positivos são evidentes durante os primeiros anos de escola); b)a presença em pré-escolas está diretamente relacionada a melhores resultados no desenvolvimento intelectual e sócio comportamental das crianças e esses efeitos persistem nas avaliações realizadas aos 6 anos e mais; c)centros que contam com pessoal mais qualificado possuem maior qualidade e suas crianças apresentam maior progresso.

Com isto, crianças menos favorecidas podem receber, através de estímulos de qualidade, um impacto positivo na sua formação e em sua história escolar, além de minimizar impactos marcantes com relação a seu ambiente familiar e social de risco (^{Carvalho & Rubiato, 2012}).

Ainda que a região Sul apresente trabalhos nesta área, não pode ser considerada modelo para a região Nordeste. É necessário levar em conta a característica local, porém não se pode esperar a evolução por si só, mas sim, fomentar a discussão para o bem da criança - cidadãos brasileiros com direitos que devem ser respeitados.

A contribuição do fisioterapeuta no seu papel de prevenção, identificação e tratamento dos distúrbios motores - que podem ocasionar eventuais transtornos cognitivos - é urgente, pois o nível de escolaridade de mães que tem filhos frequentando creches públicas ainda é bastante aquém do esperado (^{BRASIL. Ministério da Educação e do Desporto., 2009}). A falta de estimulação das crianças oriundas de lares em que os pais dispõem de pouca escolaridade tem na creche uma das melhores formas de acelerar as suas aptidões.

Conclusão

Ao pesquisar os diversos estudos nessas regiões, percebese o grande salto de qualidade na educação infantil, porém resta um longo caminho a ser percorrido, a creche e o lar é fator de influência ambiental nas aquisições motor cognitivo dos bebês prevenir os riscos da estimulação incorreta ou mesmo da não estimulação, observar uma estimulação preventiva exerce uma mudança significativa no aporte cognitivo motor infantil.A Fisioterapia como uma profissão jovem tem experimentado nos últimos anos uma grande evolução na busca da prática alicerçada em pesquisa. A creche representa hoje um ambiente que a inserção preventiva do profissional de reabilitação se torna cada vez necessária ,as horas que as crianças permanecem na creche ,faz com que seja lá o ambiente ideal para a avaliação, prevenção e atuação precoce de atividades motoras baseada no conhecimento do desenvolvimento cognitivo motor das crianças, o que é amplamente estudada pelo fisioterapeuta em sua carreira acadêmica e profissional.