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Investigación y Educación en Enfermería

Print version ISSN 0120-5307

Invest. educ. enferm vol.33 no.3 Medellín Sep./Dec. 2015

http://dx.doi.org/10.17533/udea.iee.v33n3a05 

ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ARTIGO ORIGINAL

 

doi:10.17533/udea.iee.v33n3a05

 

Relação entre estratificação de risco, mortalidade e tempo de permanência em um hospital de urgência

 

Relationship between risk stratification in emergency medical services, mortality and hospital length of stay

 

Relación entre la estratificación del riesgo, la mortalidad y el tiempo de permanencia en un servicio de Urgencias

 

Paula Caroline Gonçales1;Domingos Pinto Júnior2; Patrícia de Oliveira Salgado3; Tânia Couto Machado Chianca4

 

1Enfermeira, Mestranda. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. email: paulinha_sepulveda@yahoo.com.br.

2Enfermeiro, Mestre. Hospital Municipal Odilon Behrens, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Email: domingoshob@yahoo.com.br.

3Enfermeira. Professora, Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, Minas Gerais, Brasil. email: patriciaoliveirasalgado@gmail.com.

4Enfermeira. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Básica da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. email:taniachianca@gmail.com .

 

 

Fecha de Recibido: Mayo 27, 2014. Fecha de Aprobado: Abril 15, 2015.

 

Artículo vinculado a investigación: conhecer a evolução dos pacientes que foram classificados pelos enfermeiros através do Sistema de Triagem de Manchester de Classificação de Risco.

Subvenciones: Ninguna.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Cómo citar este artículo: Gonçales PC, Pinto DJ, Salgado PO, Chianca TCM. Relationship between risk stratification in emergency medical services, mortality and hospital length of stay. Invest Educ Enferm. 2015; 33(3): 424-431

 


RESUMO

Objetivo.avaliar a relação entre a estratificação pela classificação de risco, mortalidade e permanência hospitalar em um Hospital de Urgência. Metodologia:Estudo de coorte prospectivo o qual foi utilizado o banco de dados ALERT® e HOSPUB para conhecer a evolução dos pacientes classificados pelos enfermeiros através do Sistema de Triagem de Manchester de Classificação de Risco de um Hospital Municipal de Belo Horizonte - MG, Brasil. Resultados: Foram atendidos 147 167 pacientes, destes (55.9%) foram do sexo feminino. A classificação de risco mais frequente foi a amarela (47.4%), seguida da verde (36.5%), da laranja (14.2%), azul (1.3%) e a vermelha (0.6%). A média de permanência no serviço foi menor que um dia e 95.4% dos pacientes receberam alta hospitalar. Os (30%) dos pacientes classificados como vermelho, (2%) dos laranjas e (0.3%) dos amarelos morreram. Verificou-se relação direta entre a gravidade da classificação dos pacientes e o tempo de permanência hospitalar. Conclusão: O sistema de classificação de risco utilizado pelos enfermeiros deste hospital, foi um bom indicador para o risco de óbito e permanência hospitalar dos pacientes que foram admitidos nos serviço de urgência.

Palavras chave: triagem; evolução clínica; enfermagem; serviços médicos de emergência.


ABSTRACT

Objectives. To evaluate the relationship between risk stratification, mortality and hospital length of stay in emergency medical services. Methodology. A prospective cohort study that used the information in the ALERTÒ database of the HOSPUB to know the evolution of patients classified by nurses using the Manchester Risk Classification Triage System in the emergency medical services, of the Belo Horizonte Municipal Hospital - MG, Brazil. Results. 147,167 patients were analyzed, 5.9% were female. The most common risk classification was yellow (47.4%), followed by green (36.5%), orange (14.2%), blue (1.3%) and red (0.6%). The mean length of stay was less than one day in 95.4% of patients who were discharged from the hospital. Thirty percent of the patients classified as red, 2% of those classified as orange, and 0.3% of those classified as yellow died. There was direct a relationship between the severity of patient classification and the length of hospital stay. Conclusion. The risk classification system used by nurses in the hospital was a good predictor of death and hospital length of stay for patients admitted to the emergency medical services.

Key words: triage; clinical evolution; nursing; emergency medical services.


RESUMEN

Objetivo.Evaluar la relación entre la estratificación del riesgo en el servicio de Urgencias, la mortalidad y el tiempo de permanencia hospitalaria. Metodología. Estudio descriptivo retrospectivo en el cual se utilizó la información de la base de datos ALERTÒ el HOSPUB para conocer la evolución de los pacientes clasificados por los enfermeros con el Sistema de Triage de Manchester de Clasificación del Riesgo del Servicio de Urgencias del Hospital Municipal de Belo Horizonte - MG, Brasil. Resultados. Se analizaron 147 167 pacientes, el (55.9%) de sexo femenino. La clasificación del riesgo más frecuente fue la amarilla (47.4%), seguida por la verde" (36.5%), la naranja (14.2%), la azul (1.3%) y la roja (0.6%). La media de permanencia en el servicio fue menor a un día, el 95.4% de los pacientes fue dado de alta del hospital. El (30%) de los pacientes clasificados en rojo, el (2%) de los naranja y el (0.3%) de los amarillo, fallecieron. Se verificó la relación directa entre la gravedad del paciente en la clasificación y el tiempo de permanencia hospitalaria. Conclusión. El sistema de clasificación del riesgo empleado por las enfermeras en este hospital fue un buen predictor de muerte y permanencia en el hospital de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias.

Palabras clave: triaje; evolución clínica; enfermería; servicios médicos de urgencia.


 

INTRODUÇÃO

A alta na demanda por atendimento nos serviços de saúde e a insuficiente estruturação da rede de atenção são fatores que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga nos serviços de urgência e emergência, transformando-os em uma das áreas mais problemáticas na atenção à saúde no Sistema único de Saúde (SUS) no Brasil.1 Nestes serviços são comuns grandes filas, nas quais as pessoas disputam o atendimento por ordem de chegada e não por grau de sofrimento ou de riscos, o que culmina no agravamento no estado de saúde de alguns clientes que aguardam na fila, por vezes ocorrendo até a morte pelo não-atendimento no tempo adequado.2   A Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais (SES-MG), a partir de 2007, passou a adotar no processo de classificação de risco o Sistema de Triagem de Manchester (STM) informatizado, passando a utilizá-lo em Minas Gerais através do Grupo Brasileiro de Classificação de Risco.3 Esta metodologia de trabalho foi implementada em Manchester em 1997, sendo amplamente divulgada no Reino Unido e estando em curso a sua aplicação em outros países como a Holanda, Suécia, Portugal, entre outros.4

Através do STM identifica-se a queixa inicial e, segue-se o respectivo fluxograma de tomada de decisão. O sistema apresenta cinquenta e dois fluxogramas com as diversidades de situações clínicas possíveis com várias questões denominadas "discriminadores". Estes podem ser específicos para uma determinada situação, ou a causa de um problema ou constituir-se de vários aspectos que determinam uma característica geral para o agravo clínico. Após a identificação do discriminador determina-se a prioridade clínica para o atendimento assim como o tempo máximo de espera para o mesmo. O STM classifica os pacientes em cinco prioridades: vermelho (atendimento emergente), laranja (muito urgente), amarelo (urgente), verde (pouco urgente) e azul (não urgente).4 Vários estudos internacionais foram realizados na tentativa de avaliar o STM. Com o objetivo de analisar a validade do STM avaliou-se a classificação de 13.554 pacientes pediátricos atendidos em duas unidades de emergência na Holanda; o estudo mostrou que o STM apresentou validade moderada para a classificação de pacientes pediátricos.5-7 A pesquisa realizada em unidades de emergência de dois hospitais na Holanda com o objetivo de avaliar a validade e confiabilidade do STM analisou a classificação de 50 pacientes e identificou uma alta especificidade, porém pouca sensibilidade para a estratificação do risco dos pacientes, conforme é proposto na classificação.6 O estudopara determinar se os subgrupos de pacientes criados com a aplicação do STM apresentam diferentes desfechos clínicos como morte ou admissão hospitalar na unidade de emergencia a partir da realização da triagem foi conduzido em Portugal; concluiu-se que o STM é ferramenta poderosa para diferenciar pacientes que tem alto e baixo risco de morrer precocemente, e também é capaz de diferenciar os pacientes que ficarão internados por pelo menos 24 horas daqueles que retornarão para casa.7

No Brasil o STM também tem sido estudado. Pesquisa mostrou que o sistema está bem adaptado à realidade brasileira, mas que são necessários estudos de validação, pois é tecnologia nova, em fase de implantação no país.8 Outro estudo brasileiro estabeleceu a validade preditiva do STM implantado na porta de entrada de um serviço de urgência em Belo Horizonte, MG e utilizou o Therapeutic Intervention Scoring System - 28 (TISS - 28) para mensuração de gravidade dos pacientes após 24 horas de admissão no pronto socorro. Os resultados mostraram que o protocolo, além de organizar o fluxo de atendimento de pacientes, foi capaz de predizer a evolução dos mesmos. No entanto, para efeitos de análise foram excluídos os pacientes classificados nas cores verde e azul, além daqueles que permaneceram menos que 24 horas no serviço.9Diante dos resultados de estudos já realizados na área e conhecendo a importância dispensada à utilização do STM como instrumento de reorganização dos serviços de urgência, reconhece-se a necessidade de condução de mais estudos que possam colaborar para o aprimoramento e utilização do sistema na realidade brasileira. Deste modo, além de priorizar o atendimento para os pacientes com problemas clínicos e que se constituem como urgência real questiona-se se o STM é capaz de predizer uma evolução favorável para aqueles pacientes classificados num primeiro momento e se a estes podem ser associados desfechos clínicos favoráveis ou desfavoráveis, tais como alta/óbito/transferência e tempo de permanência hospitalar. Estudos brasileiros para avaliar o STM ainda são raros, apesar da utilização do instrumento para a classificação de risco ser cada vez maior nos serviços de saúde no país. Além disto, observa-se que a SES-MG tem dispensado grande importância e despendido muitos esforços no treinamento de enfermeiros, implantação e utilização do referido instrumento.

Sabe-se que o enfermeiro tem sido o profissional considerado o mais adequado para executar esta atividade em vários países, especialmente na Inglaterra, Canadá, Austrália, Portugal, pois consegue concretizar a proposta da Classificação de Risco que não é realizar diagnóstico médico, e sim a identificar sinais que permitam atribuir o grau de prioridade clínica no atendimento e o tempo máximo de espera recomendado.10 Tal fato justifica a realização do presente estudo especialmente conduzido para conhecer a aplicabilidade deste sistema no cotidiano de um serviço de urgência, por se tratar de um novo campo de atuação da enfermagem no Brasil, visto a grande importância que tem ganhado esta atividade para o enfermeiro. Neste sentido, este estudo tem por objetivo avaliar a relação entre a estratificação pela classificação de risco, mortalidade e permanência hospitalar em um Hospital de Urgência.

 

METODOLOGIA

Tipo e local de estudo. Trata-se de um estudo de coorte prospectivo no qual foram utilizados os bancos de dados ALERT® e HOSPUB do Hospital Municipal Odilon Behrens (HMOB), Belo Horizonte - MG. Foi identificada a cor de classificação de risco recebida pelos usuários na admissão no pronto socorro e o desfecho do paciente no hospital para alta, internação, remoção ou óbito.  O estudo foi desenvolvido no Hospital Municipal Odilon Behrens que é uma das principais portas de entrada para o atendimento de urgências clínicas na capital mineira, sendo também considerado referência para o atendimento a pacientes com gestação de alto risco.

População e amostra. A população do estudo foi composta por todos os pacientes atendidos no Pronto-Socorro do HMOB no período de primeiro de janeiro a 31 de dezembro do ano de 2010. No período do estudo foram atendidos  154 396 pacientes no Pronto-Socorro do HMOB. Destes pacientes, 17 337 necessitaram de internação.  Os demais pacientes 137 059 que não internaram, tiveram sua permanência considerada como de zero dia completo, pois a permanência de 24 horas é critério para internação dos mesmos. Além das cinco cores de classificação do STM, há também a cor "Branca" (utilizada para o caso de retorno) e a categoria "Não Aplicável" (quando por algum motivo, não houve a classificação, ou ocorreu algum "erro" do sistema), ambas as categorias foram excluídas do estudo com número total de 5 413 pacientes.

Também foi excluído do estudo erros no cadastro de pacientes no sistema ALERT® devido à impossibilidade de identificação de que se tratava do mesmo paciente cadastrado no momento da internação no sistema HOSPUB totalizando uma perda de 1 816 pacientes. Porém, esta perda não causa viés na amostra se considerarmos uma probabilidade de erro de cadastro para cada cor da classificação de risco. Assim, os dois bancos de dados foram unificados e a amostra considerada representativa da população. Esta foi constituída de um total de 147 167 pacientes.

Coleta de dados. Os dados referentes à data de atendimento, cor da classificação (vermelho, laranja, amarelo, verde e azul, em ordem decrescente de urgência/prioridade de atendimento) e razão da saída foram extraídos do software ALERT®, sistema em uso no Pronto-Socorro do hospital, e que possui o módulo da classificação de risco. Dos pacientes que internaram no hospital, o desfecho final foi extraído no banco de dados do sistema HOSPUB, que é utilizado para registro dos pacientes internados e permite o cálculo do tempo de permanência a partir do desfecho clínico dos pacientes na instituição. Tratamento e análise dos dados. Para análise dos dados foi realizada comparações entre os grupos de cores do STM. As cinco categorias de classificação foram comparadas em relação à categoria de cor azul, esta comparação foi necessária para avaliar se existem diferenças nos desfechos dos pacientes das categorias urgentes para a categoria não urgente. Para as análises entre o desfecho: óbito, alta, abandono do atendimento e remoção (transferência para outros serviços) e o resultado da classificação foram utilizados o Risco Relativo (RR) e o teste Qui-quadrado. Para testar as hipóteses de independência e dependência entre as variáveis utilizou-se método apropriado para o cálculo do intervalo de confiança (IC) e para o do RR.  Para comparação entre a permanência hospitalar dos pacientes e os seus respectivos grupos de cores utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Também foi testada a associação entre a categoria de classificação e a admissão hospitalar. Neste estudo, considerou-se como admissão hospitalar (internação) a permanência do paciente no hospital por um período maior que 24 horas. Desta forma, o tempo de permanência hospitalar foi categorizado em até 24horas e mais de 24horas.

Aspectos éticos. Este estudo cumpriu todas as normas estabelecidas na Resolução 196/96 para pesquisas envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde. Foi submetido ao Comitê de ética e Pesquisa do HMOB sendo aprovado (Parecer Eticº 0007.0.216.000-11).

 

RESULTADOS

Entre os pacientes analisados (147 167), 82 414 (55.9%) era do sexo feminino. A média da idade foi de 32 anos, com desvio padrão de 21 anos, mínimo de zero e máximo de 110 anos. A classificação de risco mais frequente foi a de cor "Amarela" (69 757 -  47.4%), seguida da "Verde" (53 716 - 36.5%) e a "Laranja" (20 898 - 14.2%), enquanto a "Azul"    (1 913-1.3%) e a "Vermelha" (883 - 0.6%) tiveram uma frequência menor. Com relação ao desfecho em relação ao atendimento dos pacientes, a maioria 140 397 (95.4%) recebeu alta, 3 974 (2.7%) abandonaram o atendimento, 2 060 (1.4%) foram removidos (transferidos) para outras unidades de saúde e 736 (0.5%) evoluíram para óbito.

Quanto ao tempo de permanência hospitalar, 137 307 (93.3%) ficaram menos de um dia; 4 121 (2.8%), de 1 a 3 dias; 3 532 (2.4%), de 4 a 10 dias; 1 324 (0.9%), de 11 a 20 dias; 883 (0.6%), mais de 20 dias, sendo o tempo máximo de permanência de 307 dias. Foi realizada a análise das cores na classificação segundo o STM com relação ao desfecho que o paciente obteve após o atendimento, levando em consideração que os desfechos considerados foram alta, remoção (transferência), óbito ou abandono. Verificou-se que 530 (60%) pacientes classificados como vermelho receberam alta e 265 (30%) evoluíram para óbito (Tabela 1).

Tabela 1.

O risco dos pacientes em cada cor da classificação de risco de evolução para o óbito foi determinado pelo cálculo do Risco Relativo (RR).  A análise foi realizada para cada cor em relação à categoria azul. Pode-se observar que quanto maior é a prioridade do paciente, maior é o risco de evoluir a óbito conforme a (Tabela 2).

Tabela 2.

Encontrou-se diferença estatisticamente significativa entre todos os grupos de pacientes por cores em relação ao tempo de permanência hospitalar. Assim, quanto maior a prioridade do atendimento do paciente, maior tempo ele permanece no hospital como apresentado na (Tabela 3).

Tabela 3.

No que diz respeito à admissão hospitalar (internação), dos pacientes em relação às cores obtidas na classificação, observou-se que quanto maior é a urgência do atendimento de acordo com a classificação de risco, maior é a probabilidade de que o paciente seja internado no hospital, dados apresentados na (Tabela 4).

Tabela 4.

DISCUSSÃO

Entre os pacientes que compuseram a amostra encontrou-se maior número de pacientes do sexo feminino (56%), resultado que difere de outros estudos,6,9 onde a maioria foi do sexo masculino. Porém deve-se destacar que esta instituição é referência para gestação de alto risco, fator que pode ter influenciado este resultado. Em relação à idade dos pacientes, a média de idade foi de 32 anos. Esta média foi semelhante à pesquisa no Brasil8 na qual foi encontradauma média de idade dos pacientes de 39 anos. Esta é uma média diferente da encontrada em outros estudos onde prevaleceram médias de idade de pacientes mais jovens 23.6 anos6 e no outro estudo média de 57.2 anos.

Quanto à classificação de risco, a prioridade mais frequente foi a de pacientes classificados na cor amarela seguida da verde. A menos frequente foram a azul e vermelha, o que foi também encontrado em estudo realizado em Portugal.7 A maioria dos pacientes (95.4%) recebeu alta, o que pode ser explicado em parte pelos pacientes classificados como sendo das cores verde e azul, prioridades consideradas menos urgente e não urgente respectivamente, estarem procurando atendimento embora não necessitem de internação uma vez que apresentam estado clínico de menor gravidade. Esses pacientes receberam alta com encaminhamento para outras unidades de saúde, o que é pactuado na rede de serviços de saúde do município. Para o desfecho permanência hospitalar 93.3% dos pacientes permaneceram menos de um dia no hospital, dado condizente com o desfecho dos pacientes (alta). Pode-se observar que quanto maior a prioridade clinica estabelecida na classificaçãomais tempo o paciente permanece na unidade. Observou-se que uma minoria chegou a permanecer internada por até 307 dias. Ressalta-se a variável tempo de permanência hospitalar não tem sido tratada em outros estudos.5-9

 No que diz respeito ao desfecho relacionado à classificação de risco, os pacientes classificados como vermelho foram os que mais se diferenciaram dos demais, principalmente quanto às altas e óbitos. À medida que a classificação de risco fica menos urgente, aumenta a chance de alta e diminui a proporção de óbito. Esses dados corroboram com dados obtidos emoutros estudos.6,7 Observa-se que o sistema de referência e contra-referência na instituição está incorporado. Os índices de transferência nas diversas cores da classificação se mostraram associados, sendo que quanto mais urgente é o atendimento, maior é a probabilidade de o paciente ser transferido, pois ele é cadastrado numa central única de leitos no município.

Com relação à taxa de abandono, no hospital onde foi realizado o estudo os pacientes classificados como Azul e Verde recebem alta com encaminhamento para alguma unidade de saúde externa. Assim, identificaram-se índices mais baixos de abandono nestes grupos de cores em relação aos demais. Comparando o risco de o paciente evoluir para óbito em cada categoria da classificação encontrou-se grande diferença entre os grupos. O risco do paciente classificado como vermelho morrer em relação a categoria de cor azul é de 31.2 vezes; o do paciente laranja em relação a azul é de 13.3 vezes e, o do amarelo em relação ao azul é de 6.7 vezes. Este dado é semelhante ao encontrado em estudo realizado na Holanda, onde os pacientes classificados em categorias consideradas mais urgentes tinham maior risco de morrer.6 Outro estudo realizado em Portugal também identificou que, quanto maior a prioridade maior o risco de morte.7

No que se refere à admissão hospitalar (internação), os pacientes classificados na cor vermelha tiveram 33.8 vezes o risco de serem admitidos em relação aos de cor azul. Os pacientes da cor laranja tiveram 32 vezes o risco em relação aos de cor azul. Os pacientes de cor amarela tiveram 28.9 vezes o risco em relação aos de cor azul e, os de cor verde tiveram 24.4 vezes o risco de serem admitidos no hospital em relação aos de cor azul. Esses dados foram semelhantes aos encontrados em estudo realizado na Holanda no qual o grupo de pacientes demaior prioridade teve maior risco de ser admitido (internado) no hospital quando comparado ao grupo de menor prioridade.6

Como limitação, é importante citar que neste estudo utilizou-se de bancos de dados para obtenção das informações nas quais erros no registro devem ser considerados.

Os resultados encontrados trazem informações adicionais aos trabalhos conduzidos até o momento, uma vez que mensurou o tempo de permanência dos pacientes internados na unidade para todas as cores da Classificação de Risco.

Com relação ao óbito, ressalta-se a grande diferença obtida entre os pacientes classificados na cor vermelha em relação àqueles classificados nas demais cores. Constatou-se que o paciente classificado com maior prioridade demanda maior atenção, planejamento e cuidado da enfermagem. Quanto à permanência hospitalar, destaque para os pacientes classificados como vermelho e laranja conjuntamente. Observou-se que esses pacientes necessitarão de mais recursos hospitalares na evolução de seu quadro. Por fim, encontrou-se que o STM se comportou como um bom preditor para o risco de óbito, internação e permanência hospitalar dos pacientes. Os grupos de pacientes com maior prioridade de atendimento tiveram maior risco de morte e permaneceram mais tempo na unidade. Dessa forma, a utilização do STM pode proporcionar melhor desempenho e segurança ao enfermeiro na classificação qualificada do usuário que é atendido na porta de entrada de um serviço de urgência.

Além disso, os resultados deste estudo mostram que o STM pode ser útil como ferramenta de gestão da assistência, pois através dele é possível identificar os pacientes que precisam de assistência mais rápida além de colaborar no reconhecimento dos pacientes que tem maior risco de morte e de ter uma evolução clínica com complicações. A partir disso, é possível criar estratégias que beneficiem os pacientes após a chegada aos serviços de saúde. Novos estudos devem ser realizados levando em consideração diferentes contextos de atendimento para aplicação, avaliação e validação do STM.

 

REFERÊNCIAS

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