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INTRODUCCIÓN
La inserción de catéter intravenoso periférico (CIVP) es un procedimiento habitual en pacientes hospitalizados; se realiza con el fin de administrar líquidos, medicamentos y productos sanguíneos, por lo que conlleva la posibilidad de presentar complicaciones infecciosas y no infecciosas que ponen en riesgo la salud de las personas 1.
Entre las complicaciones menores de los CIVP se encuentran la oclusión del catéter y la retirada accidental, mientras que en las mayores se documentan obstrucción, infiltración, extravasación y flebitis, siendo esta última la más frecuente, considerado un evento adverso prevenible 2,4. La flebitis se define como un proceso inflamatorio de la pared endotelial de la vena denominada túnica íntima que si no se trata a tiempo causa en el paciente disconfort, infección, prolongación de estancia hospitalaria e incremento en costos de salud 5. Estudios estiman su incidencia durante la infusión en un 31 %, y llega a ser grave en el 4 % de los casos 6.
La flebitis se clasifica según su causa: la mecánica se relaciona con factores físicos derivados de la técnica de inserción, deficiente fijación, ubicación anatómica y calibre del catéter, mientras que la química, la más común, se asocia con administración de fármacos irritantes como soluciones hipertónicas o ácidas, la velocidad de infusión, el material del catéter y el tiempo de permanencia de este; por último, la flebitis infecciosa, aunque menos frecuente, es la más grave, ya que puede llevar a complicaciones como bacteriemia; se ha relacionado con factores como la técnica aséptica inapropiada, la excesiva manipulación del catéter y duración del tratamiento 7,8.
En un estudio realizado por Alexandrou et al. 9, en el que participaron 479 pacientes, se evaluó la prevalencia en 14 hospitales de 13 países europeos; se encontró que el 59 % de los participantes tenía al menos un CIVP y el 12 % presentaba al menos un signo de flebitis. En Colombia se reporta una incidencia en adultos del 10,1 %, y como factores de riesgo se reportó el uso de medicamentos irritantes y los días de estancia hospitalaria 10.
Estudios previos han identificado diversos factores de riesgo para el desarrollo de flebitis, que incluyen características del paciente como edad, sexo, comorbilidades, enfermedades crónicas, inmunosupresión, entre otras. En particular, la administración de medicamentos citotóxicos, vesicantes o irritantes se asocian con un mayor riesgo de flebitis 11,12.
A pesar de la existencia de pautas y recomendaciones basadas en la evidencia para prevenir esta complicación 13, que incluyen medidas como la elección adecuada del tipo de catéter, la higiene de manos, el uso de antiséptico para la preparación de la piel, el mantenimiento aséptico de catéteres y la retirada de CIVP innecesarios 14, la incidencia de flebitis continúa siendo alta. En países de ingresos medios como Colombia existen pocos estudios que hayan evaluado los factores de riesgo asociados a la flebitis en pacientes hospitalizados; gran parte de la evidencia proviene de países de altos ingresos, cuyos servicios de salud están respaldados por una asignación significativa de recursos 15. La variabilidad en la práctica clínica y la escasez de recursos pueden limitar la implementación de las recomendaciones actuales en nuestro contexto. La evidencia disponible sugiere que la incidencia y los factores de riesgo asociados pueden variar entre diferentes poblaciones y contextos asistenciales 16. Por lo anterior, este estudio tuvo como objetivo determinar los predictores independientes de flebitis en CIVP en adultos hospitalizados, con el fin de contribuir a la generación de evidencia local, mejorar la planificación del cuidado, así como los procesos de atención, gestión y la identificación oportuna de pacientes con riesgo de desarrollarla.
MÉTODOS
Área de estudio
El estudio se llevó a cabo en un hospital universitario del nororiente de Colombia, centro de referencia local y regional, que presta servicios de mediana y alta complejidad, con una amplia demanda de usuarios de diferentes condiciones socioeconómicas.
Participantes
Se incluyeron adultos con edad igual o mayor a 18 años, hospitalizados en el servicio de urgencias, a quienes se les insertó por primera vez un CIVP; se excluyó a aquellos pacientes con catéteres insertados en otras instituciones o que tenían más de un CIVP. Se calculó un tamaño de muestra teniendo en cuenta los siguientes parámetros: medidas de efecto hazard ratio (HR) de 0,5; 1,9; 2,7; 3,3 y 5,6, una desviación estándar de 0,5, una probabilidad de flebitis aproximada a las 72 horas de 0,10, un alfa de 0,05 y un poder de 0,80, determinándose el mayor tamaño de muestra para un HR de 1,9 y requiriendo una muestra de 763 participantes, más un 7 % adicional de muestra por las posibles pérdidas que se pueden presentar durante el seguimiento; el tamaño de muestra final correspondió a un total de 817 participantes. La muestra se seleccionó de forma no probabilística en el período comprendido entre agosto a octubre de 2 014 y los participantes fueron reclutados consecutivamente durante el periodo del estudio.
Instrumentos
Se diseñó una ficha demográfica y de características clínicas con información relacionada con el tipo y ubicación del CIVP, el mecanismo de infusión y el tipo de medicamento administrado. Para evaluar la presencia o ausencia de flebitis se utilizó la Escala Visual de Flebitis por Infusión (Visual Infusion Scale, por su sigla en inglés) (VIP), la cual permite clasificar la progresión de la flebitis de acuerdo con la presencia o no de los siguientes signos y síntomas (dolor, eritema, hinchazón, induración, cordón venoso palpable y fiebre); los criterios evaluados van en una escala de 1 a 6, donde 1 = sin síntomas de flebitis observables y 6 = tromboflebitis avanzada 17.
Procedimiento y recolección de la información
Una vez el participante ingresó al servicio de urgencias, se verificaron los criterios de inclusión y se le invitó a participar en el estudio; posteriormente, dos enfermeras, previamente capacitadas, obtuvieron datos demográficos y características clínicas de los participantes. Se estableció un protocolo de diagnóstico de flebitis con el fin de minimizar la variabilidad en la evaluación. Diariamente y hasta por un periodo de 72 horas posteriores a la inserción del CIVP, tiempo en el cual el catéter debía ser retirado o remplazado según protocolo institucional. Las profesionales de Enfermería realizaron valoración y seguimiento del sitio de inserción del CIVP en busca de signos y síntomas de flebitis, además de revisar los registros clínicos. Se consideraron casos de flebitis aquellos participantes que presentaban > 2 en la puntuación de la escala VIPS Score.
Análisis estadístico
La información obtenida fue sistematizada y clasificada utilizando EpiDATA. En el análisis estadístico se calculó la incidencia acumulada de flebitis con su respectivo intervalo de confianza (IC) del 95 % para la cohorte. Se realizó un análisis descriptivo según la condición de flebitis, en el que se presentaron valores absolutos y relativos. Posteriormente, se realizaron análisis bivariados entre la flebitis y los potenciales predictores; con la regresión binomial se calcularon los riesgos relativos (RR) con sus respectivos IC del 95 %; variables con valores de p <0,20 fueron consideradas para ser incluidas en el modelo multivariado; para esto se utilizó una metodología Stepwise Backward manual. Se mantuvieron en el modelo las variables con un valor de p <0,05 en cada paso. Finalmente, se evaluó la especificación del modelo y la bondad de ajuste. Todos los análisis fueron realizados en software estadístico en Stata v15.
Declaración de aspectos éticos
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Industrial de Santander (Acta 01 de 2014). Se siguieron los principios éticos y las normas establecidas en el Código de Nuremberg y la Declaración de Helsinki (18), con la cual se establecen los principios básicos para la investigación con seres humanos. La recopilación de información y el manejo de datos se hizo manteniendo el anonimato de los participantes y se solicitó el consentimiento informado.
RESULTADOS
Un total de 817 pacientes con único CIVP fueron estudiados, sin pérdidas de información durante seguimiento. En la cohorte se determinó una incidencia acumulada de flebitis de 11,5 % (IC 95 % 9,3 - 13,8 %). La mediana de edad de los participantes fue 49 (Q1 = 30; Q3 = 66); el 60,9 % eran hombres; en el 93,8% la enfermedad motivo de hospitalización era de tipo agudo y su estado general era estable (99,0 %). Las comorbilidades más frecuentes fueron diabetes mellitus (10,7 %), seguida de anemia (10,1 %), cáncer (10,0 %), entre otras (tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de los participantes según la presencia de flebitis (n = 817)
Fuente: elaboración propia.
En el análisis bivariado no se encontró asociación estadísticamente significativa con ninguna de las características sociodemográficas y clínicas descritas en la tabla 1, mientras que sí encontró asociación de riesgo con el uso de buretrol: RR = 2,1 (IC 95 % 1,1 a 4,3), administración de ampicilina sulbactam: RR = 2,4 (IC 95 % 1,3 a 4,3), oxacilina: RR = 3,3 (IC 95 % 1,3 a 8,3), administración de algún antibiótico: RR = 1,8 (IC 95 % 1,2 a 2,7) y como factor protector, el uso de bomba de infusión: RR = 0,3 (IC 95 % 0,1 a 0,9) (tablas 2-3).
Tabla 2 Predictores de flebitis relacionados con lo CIVP de un análisis bivariado (n = 817)
Nota. *RR: Riesgo relativo crudo.
Fuente: elaboración propia.
Tabla 3 Medicamentos predictores independientes de flebitis de un análisis bivariado (n = 817)
Nota. *RR: Riesgo relativo crudo.
Fuente: elaboración propia.
Finalmente, cuatro variables se mantuvieron en el modelo multivariado: el uso de bomba de infusión: RR = 0,3 (IC 95 % 0,1 a 0,9); la administración de antibiótico: RR = 1,7 (IC 95 % 1,1 a 2,5); la administración de oxacilina: RR = 2,1 (IC 95 % 1,1 a 4,6) y la administración de algún electrolito: RR = 2,4 (IC 95 % 1,2 a 4,9) (tabla 4).
DISCUSIÓN
En este estudio se determinó una incidencia acumulada de flebitis de 11,5 % y se identificaron tres predictores de riesgo para este evento (la administración de algún antibiótico, la administración de betalactámicos, específicamente la oxacilina, y la administración de algún electrolito) y un predictor protector (uso de bombas de infusión), hallazgos que han sido referidos en la literatura científica, como se menciona a continuación.
Con relación a la incidencia de flebitis encontrada, nuestros hallazgos se encuentran dentro del rango referido por estudios como los de Urbanetto et al. 4 y Mandal et al. 8, quienes reportaron valores que oscilaron entre un 3 y 59 %, respectivamente. Al comparar los resultados de este estudio en relación con los predictores que favorecen el desarrollo de flebitis, encontramos que la administración de algún electrólito incrementa en 2,4 veces este evento; hallazgo que es consistente con lo referido por Salgueiro-Oliveira et al. 3, quienes indican que el uso de soluciones con electrolitos como cloruro de potasio aumentan la probabilidad de flebitis (OR: 2,1; IC 95 % 1,1-3,9); efecto que puede ser explicado debido a la irritación, inflamación y daño al endotelio venoso causado por la propiedad química inherente, el pH y osmolalidad de este tipo de medicamento 19.
Con respecto al predictor relacionado con la administración de betalactámicos como la oxacilina, en nuestro estudio se encontró que este medicamento aumenta en 2,1 veces el riesgo de flebitis; hallazgo similar a lo reportado por Urbanetto et al. 21, quienes informaron una asociación significativa entre la oxacilina y la flebitis post- infusión (p < 0,001), y al análisis post hoc del ECA ResPeCt de Simões et al. 22, indicó que el uso de amoxicilina-clavulanato de potasio, considerado un betalactámico que tiene un pH entre 8,0 y 10, se asoció de manera significativa con la ocurrencia de flebitis (OR de 7,4; IC 95 %: 1.8, 30,78).
En este estudio se halló que la administración de algún antibiótico aumenta el riesgo de flebitis en 1,7 veces; resultado inferior a lo reportado por los estudios de Pasalioglu et al. 23, quienes reportaron valores de 2,4 veces (IC 95 %: 1,37; 4,33); por su parte, Karadag et al. 24 obtuvieron un OR de 2,70 (IC 95 %: 1,29;5,63), y el estudio de Vivtin et al. 25, quienes comunicaron un RR de 1,98 (IC 95 %: 1,12; 3,51). Otros autores han indicado que no recibir infusión de antibióticos es un factor protector para la flebitis; es así como en dos de los estudios de un metaanálisis llevado a cabo por Lv et al. 6 se evidenció un OR de 0,43 (IC 95 %: 0,19; 95) y 1,87 (IC 95 %: 1,14;3,08), respectivamente.
También se han encontrado valores más bajos asociados a este predictor; tal es el caso del estudio de Abolfotouh et al. 26, quienes demostraron que los pacientes que recibieron medicamentos intravenosos, principalmente antibióticos, tuvieron un RR de 1,41 (IC 95 %: 1,10;1,82) veces más probabilidades de complicaciones que aquellos que recibieron soluciones para hidratación.
Por último, este estudio permitió establecer que el uso de bomba de infusión es un factor que previene el desarrollo de flebitis, sin embargo, en la literatura consultada no se encontró hallazgos similares a los nuestros. En contraste, autores como Uslusoy et al. 27 y Sampaio et al. 28 refieren la no asociación significativa entre el método de infusión y la ocurrencia de flebitis.
La flebitis secundaria al uso de CIVP es un indicador clave de la calidad en la atención en salud. Su prevalencia está influenciada por múltiples factores que generan acciones inseguras y fallas en las barreras de seguridad establecidas por las instituciones de salud, panorama que varía significativamente entre los países latinoamericanos 11. A pesar de la existencia de recomendaciones basadas en la evidencia, las cuales han demostrado su eficacia para mejorar los resultados en la práctica clínica y aumentar la seguridad de pacientes que requieren un CIVP para terapia de infusión 26, persisten prácticas inseguras en una proporción considerable de centros hospitalarios. Por lo tanto, es necesario implementar acciones de seguimiento que incluyan actividades rigurosas de control y monitorización del paciente; además de establecer directrices claras y estandarizadas para el diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento por parte de quienes participan en esta intervención 27. En la institución objeto de esta investigación, aunque se contaba con un protocolo para la administración de medicamentos por vía endovenosa que abarcaba insumos necesarios para su preparación y administración, manejo de complicaciones, almacenamiento y conservación en áreas designadas, medidas de seguridad para la recepción y conservación de medicamentos termolábiles, segregación adecuada, fórmulas para el cálculo de dosis y tipos de reacciones adversas, es probable que existieran barreras en su implementación. Estas podrían incluir deficiencias en el conocimiento sobre dosis seguras, compatibilidad de soluciones, concentraciones máximas de medicamentos y tiempos adecuados de infusión, lo que habría contribuido a la ocurrencia de eventos de flebitis.
La falta de uniformidad en las prácticas actuales puede dar lugar a una variabilidad significativa en la atención del paciente, aumentando los riesgos para la salud y comprometiendo la calidad de la atención que se presta. Con relación a las limitaciones de este estudio, referimos que no se pudo evitar el sesgo de selección, ya que se utilizó un método de muestreo consecutivo para reclutar a los sujetos del estudio. Se midieron los signos de flebitis cuando los catéteres estaban in situ; en consecuencia, no se registró su aparición después de la retirada de este, a pesar de que la flebitis puede surgir después de la extracción de los catéteres (post- infusión). Por otra parte, se destacan como fortalezas el tamaño de muestra, diseño epidemiológico, la medición objetiva y estandarizada del desenlace y los hallazgos que aportan elementos fundamentales para la práctica de enfermería en relación con la prevención de la flebitis, especialmente en lo concerniente a la elaboración de pautas o protocolos para la administración de antibióticos y electrólitos, procedimiento frecuente en las instituciones de salud de tercer nivel de atención.
Este estudio identificó una incidencia de flebitis del 11,5 % y cuatro predictores independientes de flebitis, que fueron la administración de antibióticos, oxacilina y electrolitos, mientras que el uso de bombas de infusión se asoció con una menor probabilidad. Estos resultados tienen importantes implicaciones clínicas, ya que la identificación de estos factores de riesgo permite a los profesionales de la salud establecer medidas preventivas específicas, como optimizar la elección de los antibióticos, monitorizar de cerca a los pacientes a quienes se les administra electrolitos y promover el uso de bombas de infusión cuando sea posible. De ahí la necesidad de seguir explorando este tema, con la perspectiva de promover y adoptar buenas prácticas durante la colocación, y mantenimiento de catéteres periféricos, que incluyan la estandarización y el uso de protocolos para la administración de antibióticos siguiendo las recomendaciones y pautas basadas en la evidencia para la respectiva reconstitución, dilución y administración de medicamentos, con el fin de mejorar la calidad de la atención al paciente y reducir los costos asociados a esta complicación. Se requiere de más investigaciones para indagar acerca de aquellos aspectos que aumentan el riesgo de flebitis, como las interacciones medicamentosas, y de aquellos que son protectores de este evento.
