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Introducción
Aunque los microorganismos de la cavidad oral que producen endocarditis infecciosa con mayor frecuencia, son los Streptococcus del grupo viridans1, existen otras bacterias que pueden provocar infecciones a distancia. Fusobacterium nucleatum es un bacilo gramnegativo anaerobio que habita la orofaringe y está implicado en enfermedad periodontal. Se estima que Fusobacterium spp produce alrededor del 1% de las bacteriemias (<10% de las causadas por anaerobios) (2) y se ha descrito asociada a elevada morbimortalidad por retraso en su diagnóstico3. Así mismo, se ha relacionado con procedimientos odontológicos4 y se han publicado episodios aislados de afectación orgánica sin establecerse claramente los factores de riesgo implicados. No obstante, se han descrito casos esporádicos de afectación cardiaca por F. nucleatum (Fusobacterium nucleatum) en forma de miocarditis, miopericarditis y endocarditis infecciosa5)- (9.
Caso
Se presenta el caso clínico de un varón de 65 años sin antecedentes personales de interés, que acudió a nuestro centro por fiebre (39,1 ◦C), leucocitosis (16.300 mm3) y aumento de reactantes de fase aguda (PCR 217,7 mg/L, PCT 27,93 ng/ml). Refirió rotura de una pieza dental tres semanas antes, sin tratamiento odontológico previo a la aparición de la fiebre. Tras la obtención de hemocultivos, que fueron repetidamente negativos, fue dado de alta por mejoría clínica con buena respuesta a amoxicilina-clavulánico (dosis empleadas de 2 g cada 8 horas durante 10 días). Durante el ingreso se realizó una tomografía computarizada que mostró como único hallazgo relevante la presencia de lesiones ocupantes de espacio esplénicas hipodensas indeterminadas.
Acudió nuevamente 24 días después acusando malestar general, diarrea, pérdida ponderal y disnea. En la exploración se evidenció taquicardia de 130 lpm y soplo pansistólico en ápex cardíaco de nueva aparición. El ecocardiograma transesofágico confirmó el diagnóstico de endocarditis infecciosa activa sobre la válvula mitral al visualizarse una vegetación de 1,7 cm de diámetro que generaba insuficiencia mitral severa. Se realizó cirugía urgente de sustitución valvular mitral por prótesis mecánica (St Jude Medical® tamaño 29) a las 6 horas del diagnóstico. En la intervención se observó vegetación y perforación a nivel del velo anterior mitral con destrucción del anillo perivalvular.
En el postoperatorio persistieron hemocultivos negativos. Sin embargo, en el cultivo de la pieza quirúrgica se aisló F. nucleatum sensible a penicilina. El paciente recibió tratamiento antibiótico inicial con ampicilina (2 g/4 h), gentamicina (1 mg/kg/8 h), daptomicina (6 mg/kg/24 h) y cefepime (2 g/8 h) que tras resultado se modificó a ampicilina intravenosa en monoterapia (12 g/d) completando un total de cuatro semanas. Fue dado de alta el día 30 del postoperatorio. No precisó intervención sobre las lesiones hepáticas que permanecieron estables durante el ingreso, asumiendo origen embólico de las mismas. Tras el alta permaneció asintomático con ecocardiografías de seguimiento anodinas.
Discusión
Las bacterias anaerobias son una causa poco frecuente (2-16%) de endocarditis infecciosa10, siendo Propionibacterium acnes, Bacteroides fragilis y el género Clostridium las más habituales2), (10. Se han relacionado con mayor incidencia de eventos tromboembólicos y mortalidad. En casos de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, que en la actualidad se estiman hasta en el 31% de los casos1, se deben descartar los anaerobios como posible origen de la misma.
El género Fusobacterium se ha descrito como causante de meningitis, síndrome de Lemierre, celulitis orbital, artritis, neumonía necrotizante e infecciones sistémicas8. Las endocarditis infecciosas causadas por los integrantes del género Fusobacterium, F. nucleatum y F. necrophorum, son entidades muy poco frecuentes7)- (9 que, como en el caso que se expone, se han documentado asociadas a antecedentes de procedimientos odontológicos4 y a la aparición de abscesos esplénicos o cerebrales. Al contrario del caso descrito, la endocarditis infecciosa por F. nucleatum se asocia con la adicción a drogas por vía parenteral7 o con la presencia de alguna enfermedad sistémica. Cursan con clínica larvada y frecuentemente asociada a sintomatología digestiva9), (10, por lo que pueden confundirse con enfermedades reumáticas u oncológicas.
En conclusión, Fusobacterium nucleatum es un microorganismo anaerobio que habita la cavidad oral y puede causar endocarditis infecciosa. Por consiguiente, debe tenerse en cuenta en casos de hemocultivos negativos, especialmente en presencia de abscesos esplénicos y con antecedentes de procedimientos odontológicos recientes. El tratamiento quirúrgico urgente asociado a antibioterapia intravenosa permitió el buen desenlace del caso que se presenta.
