Epidemiología

En las últimas décadas, el aumento exponencial del consumo de cocaína se ha convertido en un inconveniente de salud pública mundial, con una tasa de mortalidad del 76%, que genera un alto impacto socioeconómico, de acuerdo con el informe de drogas publicado en 2018 realizado por la Oficina de las Naciones Unidas contra la droga y el delito⁶,⁹. En el 2017, aproximadamente 271 millones de personas, es decir, el 5.5% de la población mundial en rangos de edad entre 15 a 64 años, habían consumido sustancias psicoactivas en el año anterior; al realizar una proyección a largo plazo acerca del número de personas que consumen estas sustancias ilícitas, se evidencia un aumento aproximado del 30% respecto a los índices del 2009, en los cuales 210 millones de personas las habían consumido⁹,¹⁸.

En lo que respecta al consumo de cocaína en América Latina, los países que tienen mayor consumo son Argentina y Uruguay, con 1.6%, seguidos de México, Costa Rica, Chile, Brasil, Colombia y Venezuela, con un promedio entre 0.5 a 1.1%¹⁹,²⁰. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la mayor producción de cocaína se lleva a cabo en Colombia, con un promedio de 70% en relación con el promedio global²¹. El Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas de 2013 (realizado por el Ministerio de Justicia y del Derecho), destacó el aumento significativo en el uso de cualquier sustancia ilícita (marihuana, cocaína, bazuco, éxtasis o heroína), tanto en la prevalencia del uso alguna vez en la vida, que fue de 8.8% en el 2008 a 12.2% en el 2013, como en su uso durante el último año, que fue de 2.6 a 3.6%¹⁴,¹⁸. El Reporte de Drogas en Colombia del año 2017 (realizado por el ODC) afirma que 484 109 personas consumen sustancias psicoactivas, entre las cuales están la marihuana, la cocaína y el bazuco¹⁴. En el caso de la cocaína hay un aumento en el consumo en relación con el año 2011 que pasó de 2.4 a 2.6% para el año 2016²². La mayor frecuencia de consumo de drogas ilícitas por edad se concentró en los rangos de 18 a 24 años, con un 8.4% de la población general en 2013. La mayor prevalencia del uso de drogas ilícitas por departamentos la obtuvo Antioquia, con un 8.2%, mientras que la menor, la tuvo Córdoba, con 0.3%; Norte de Santander se ubicó por debajo del promedio de Colombia (3.6%) con un 2.8% y Bogotá, como capital del país, con 5%, y fue más frecuente en hombres, con 2.54%, que en mujeres, con 0.53%¹⁴,¹⁸,¹⁹,²³,²⁴.

Presión arterial y frecuencia cardíaca

La cocaína genera aumento de la presión arterial en relación con la dosis consumida que, a su vez, aumenta la poscarga ventricular alterando la contractibilidad y el incremento de la frecuencia cardíaca (FC). Lo anterior se da por la respuesta mediada a la demanda miocárdica de oxígeno⁴¹. En el estudio de Fischman et al., se evaluó la relación dosis vs. FC en la que se les suministró cocaína endovenosa a pacientes jóvenes y sanos con un promedio de FC de 74 latidos por minuto (lpm), donde el efecto de dosis superiores a 16 y 32 mg, aumentó la FC 100 lpm y 112 lpm, respectivamente; teniendo en cuenta que los efectos iniciaron en un promedio de 2 a 5 minutos con un pico máximo de 10 minutos después de la administración del medicamento, retornando luego de 46 minutos a una FC normal⁴². En el mismo estudio se analizó dosis vs. presión arterial sistólica (PAS), donde las dosis de 4 a 8 mg no tuvieron efecto alguno, a diferencia de la administración de 16 a 32 mg que causaron un cambio de 10 al 15% con PAS de 130-140 mm Hg con un efecto inicial a los 10 minutos⁴². Algunos estudios sustentan que el consumo de cocaína simultáneo al consumo de etanol (que tiene un mecanismo de acción similar al de la cocaína bloqueando la recaptación de dopamina en la hendidura sináptica) potencia los efectos sistémicos de dicha droga, de modo que este conjunto exacerba la demanda de oxígeno del miocardio, lo que termina siendo compensado con aumento de la FC y la PAS⁴³,⁴⁴.

La hipertensión arterial (HTA) es una manifestación frecuente en el consumo de cocaína y su mecanismo de acción está ligado a la potenciación de los efectos simpaticomiméticos por aumento reflejo de la acción inotrópica y cronotrópica, asociado al incremento de factores que inducen vasoconstricción periférica, lo cual genera consecuencias a mediano y largo plazo, como aterosclerosis, apoptosis de las células del músculo liso vascular, alteración de la vaso-relajación, bloqueo de los canales de calcio y bloqueo de la óxido-nítrico-sintasa³⁹,⁴⁵,⁴⁶. Según estudios, el consumo intranasal de 2 mg/kg de cocaína aumenta en un 10 a un 25% la presión arterial causada por el deterioro de los barorreceptores reflejos que regulan la PA para evitar su incremento; se debe tener en cuenta que la cocaína tarda en eliminarse 72 horas, por lo que la PA aumentada comienza a disminuir a medida que pasan las horas⁴⁷,⁴⁸. A pesar de que la hipertensión se puede resolver de manera espontánea, es importante recordar que los consumidores frecuentes o aquellos que acompañan el consumo de cocaína con alcohol, pueden llegar a tener mayor riesgo de presentar complicaciones tipo emergencia hipertensiva, eventos isquémicos y disección aórtica aguda³⁶,⁴⁹,⁵⁰. Mendoza et al. en 2004, reportaron el caso clínico de un paciente con HTA a causa del consumo indiscriminado de cocaína. El paciente presentó hemorragias y exudados compatibles con retinopatía hipertensiva grado III, asociadas a cifras de PA elevadas. En el seguimiento, después de 24 meses permaneció con PA normal junto con manejo farmacológico con lisinopril e hidroclorotiazida, más dieta hiposódica y abandono del consumo, con lo cual logró cifras en metas.

Tono vascular

La vasoconstricción inducida por la cocaína se produce por estimulación de los receptores adrenérgicos en las células lisas del lecho arterial coronario y aumenta la permeabilidad del endotelio vascular por efectos directos en la producción de endotelina-1 (ET-1) y tromboxano-A2 (TXA2) que promueven disfunción endotelial; por otro lado, el óxido nítrico (NO) se encuentra reducido a consecuencia de este daño vascular y de esta forma la favorece la agregación plaquetaria³⁸,⁴¹. Estos efectos apoyan el mecanismo de la trombosis coronaria aguda que se observa en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) posterior al consumo de cocaína, el cual se evidenció después de realizar una coronariografía precoz en la que se comprobó la obstrucción coronaria de carácter trombótico que, al resolverse (ya sea de manera espontánea o mediante la fibrinólisis), dejaba en evidencia un árbol vascular normal. Lange et al.⁴⁴ analizaron los rangos hemodinámicos de las arterias coronarias luego de la administración de cocaína y encontraron una reducción aguda del calibre de los vasos y del flujo sanguíneo del seno coronario, lo cual les permitió concluir que la cocaína, al aumentar la FC y la presión arterial (PA), conduce a un aumento del consumo de oxígeno del miocardio debido a la vasoconstricción local. Por su parte, Turillazzi et al.,⁵¹ evaluaron el diámetro arterial coronario que tiene afectación directa con una concentración baja de cocaína en sangre, más específicamente, por sus metabolitos: benzoilecgonina y etilmetil ecgonina, que son los responsables de la vasoconstricción arterial, sustentando, así, las teorías previamente mencionadas. Se han reportado vías de señalización tempranas para apoptosis de las células del músculo liso vascular inducida por cocaína. Este proceso se encontraría mediado por una sobrecarga de iones calcio y disminución de magnesio que promueve la muerte celular por producción de endonucleasas dependientes de calcio y magnesio.

Inducción de isquemia miocárdica e infarto agudo de miocardio

El IAM (según la cuarta definición universal) es el daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda y la detección de aumento o caída de los valores de troponinas cardíacas con al menos un valor por encima del límite superior de referencia del percentil 99 y al menos una de las cinco condiciones clínicas mencionadas en el consenso del 2018. Aunado a lo anterior, el consumo de cocaína se relaciona con el desarrollo de IAM, el cual se manifiesta principalmente con la aparición de arritmias que suelen aparecer por prolongación del intervalo QT asociado al bloqueo de canales de sodio, lo que permite que actúe como un anestésico local y, a su vez, bloquee los canales de potasio alterando la interacción entre estos⁴⁰. La trombosis venosa profunda y la endocarditis bacteriana también son complicaciones del uso de esta droga por vía parenteral. Existe evidencia de trombosis arterial facilitada por el déficit de antitrombina-3 y proteína C en pacientes consumidores crónicos de cocaína; no obstante, el riesgo de padecer de estas complicaciones disminuye con el cese del consumo²⁷.

Como ya se ha mencionado, este alcaloide exacerba la respuesta cronotrópica e inotrópica, ya que aumenta la FC y la PA y desencadena el aumento del gasto cardiaco y la demanda de oxígeno al miocardio, como primera medida, para desencadenar complicaciones serias en el sistema cardiovascular⁵,³⁹; hay consumidores de cocaína que pueden generar o no un vasoespasmo significativo en la arteria coronaria. Adicionalmente, por medio del bloqueo de los canales de sodio se genera un efecto depresor en el miocardio, que induce isquemia miocárdica⁴¹. En este proceso se pueden describir cuatro factores implicados en la generación de isquemia, a saber:

Así pues, estos factores desencadenan isquemia miocárdica, aunado a un estado protrombótico que termina en un IAM. Sin embargo, es pertinente aclarar que el consumo excesivo de esta sustancia aumenta el riesgo de padecer IAM 24 veces más en la primera hora de consumo⁴⁰,⁴⁶. Cuando un paciente consumidor de cocaína ingresa al servicio de urgencias por precordialgia, se deben tener claros dos aspectos: primero, un electrocardiograma siempre arrojará un resultado patológico porque es común la presencia de un supradesnivel del segmento ST; y segundo, la creatinina cinasa (CPK) normalmente está elevada por efectos secundarios al consumo (hipertermia y lesiones musculares), por lo que se debe recurrir siempre a las troponinas, específicamente a la troponina I, como el mejor marcador diagnóstico³⁹.

Por otra parte, en el estudio realizado por Veas et al., se analizó el daño en la microcirculación coronaria después de realizar una angioplastia primaria en consumidores de cocaína con un grupo de 59 pacientes y un grupo control de no consumidores de 142 pacientes. La evidencia demostró, luego del conteo de cuadros TIMI (que evalúa el flujo epicárdico y la microcirculación), que el grupo consumidor tuvo un mayor valor vs. el grupo control, con lo cual se concluyó que los pacientes consumidores tienen mayor riesgo de afectación por daño endotelial y deterioro de la microcirculación provocada por angioplastia primaria. Bosch et al. realizaron un estudio observacional en 1240 pacientes con edades promedio inferiores a 55 años que habían referido dolor torácico, en el que analizaron la relación del consumo de cocaína y precordialgia y determinaron que 63 pacientes referían consumo de cocaína asociado a dolor precordial, y que 6% de estos terminaron en un IAM. En un estudio de autopsias³⁹, se comprobó que en los fallecidos con trombosis coronaria aguda había aumento de mastocitos en el segmento coronario, hallazgo sugestivo de un estado proinflamatorio local en consumidores frecuentes de cocaína; sin embargo, en este estudio no se tuvo en cuenta el antecedente de adicción al tabaco.

Inducción de arritmias

La cocaína tiene la capacidad de originar arritmias gracias a sus propiedades farmacológicas ya que actúa como anestésico local y como agente simpaticomimético (tal y como se mencionó previamente), promoviendo así la vasoconstricción de las arterias coronarias y, por ende, disminuyendo la entrega de oxígeno al miocardio. Aunado a dicha alteración, hay un tiempo prolongando de los intervalos PR, QRS y QT en el electrocardiograma (EKG). Estos cambios están ligados a las alteraciones eléctricas por efecto directo en los canales de sodio, potasio y calcio. Las arritmias más frecuentes en consumidores de cocaína son la taquicardia sinusal, la bradicardia sinusal, la taquicardia supraventricular, la taquicardia ventricular, el bloqueo de rama, el bloqueo cardiaco completo, el ritmo idioventricular acelerado, la fibrilación ventricular y la asistolia⁴⁶.

Además, ya se han mencionado algunas de las complicaciones que genera el consumo crónico de cocaína; por ejemplo, la isquemia miocárdica aguda se asocia al aumento localizado de concentración extracelular de potasio dentro de la zona isquémica, lo cual genera despolarización del potencial de membrana inducido por potasio, consecuencia de la inactivación de los canales de sodio; posteriormente, hay un aumento de la fracción de estos canales inactivados en reposo. Se ha evidenciado que la cocaína se une a los canales inactivados de sodio reduciendo aún más su disponibilidad en el área isquémica implicada, con lo que se altera la conducción eléctrica y aumenta la aparición de arritmias, y se produce prolongación del complejo QRS, supradesnivel del segmento ST (que incluso puede llevar a un síndrome de Brugada) y predisposición a la fibrilación ventricular en el EKG. Otra causa que exacerba la inhibición de los canales de sodio es la vasoconstricción que compensará el paciente con un aumento de la FC³. Por otro lado, los canales de potasio y calcio se bloquean y la repolarización se ve afectada por la prolongación del intervalo QT y otras complicaciones, como fibrilación ventricular y torsión de puntas (ritmos que se evidencian en el EKG), asociadas a la bradicardia derivada por el bloqueo simultáneo de los canales³. Cabe aclarar que los canales de potasio pueden estar alterados por relación directa con mutaciones genéticas hereditarias con hERG (human ether-a-go-go-related gene), que es una causa directa del síndrome de QT largo.

Miocarditis y endocarditis

La adicción a la cocaína aumenta la presión, la dilatación y la disminución de la contractibilidad del ventrículo izquierdo, lo cual, ligado al impacto adrenérgico de la cocaína, podría simular una miocardiopatía inducida por feocromocitoma o por un síndrome de takotsubo (miocardiopatía de takotsubo); en algunos casos, la disfunción miocárdica es reversible si se suspende el consumo, pero si se retoma, los daños y complicaciones cardíacas reaparecen. La miocardiopatía dilatada es la complicación más frecuente del consumo crónico de cocaína debido al bloqueo de la recaptación de catecolaminas en la neurona presináptica que causa isquemia subendocárdica y necrosis miocítica, junto a la alteración hiperadrenérgica, que forma bandas necróticas de contracción miocárdica, seguido por insuficiencia y defectos en las válvulas cardíacas.

Por otro lado, algunos estudios con biopsia endomiocárdica determinan que la miocarditis focal y la miocardiopatía dilatada son causadas por un efecto tóxico dado por aumento de las catecolaminas plasmáticas, que, en definitiva, causan isquemia subendocárdica y necrosis miocítica en el miocardio³⁴,⁴⁶. La relación que tiene la cocaína consumida por vía intravenosa, con el desarrollo de endocarditis infecciosa, es clara cuando se involucra el efecto procoagulante, la disfunción endotelial y la alteración o enfermedad valvular. En algunas necropsias de pacientes consumidores de cocaína, se ha evidenciado miocarditis con infiltrados linfocitarios dependientes de una reacción inflamatoria en focos de necrosis miocárdica o lesión vascular. Además, hay otras lesiones en el miocardio, tanto fibróticas como necróticas; estas segundas son más evidentes en pacientes con feocromocitoma (considerando la hiperestimulación del sistema catecolaminérgico por cocaína). En el estudio de Aguilar et al.⁵², se incluyeron ocho pacientes que referían consumo de cocaína por vía intravenosa, sin antecedentes cardiovasculares; se realizaron ecocardiogramas transtorácicos que mostraron masas adheridas a las cuerdas tendinosas, con mayor prevalencia de afectación en la válvula tricúspide. Finalmente, el efecto tóxico directo de la cocaína en el corazón y el miocardio hace que este alcaloide sea un factor de riesgo potencial en el padecimiento de miocardiopatías y si a esto se le suma el agravante de que en muchos casos es mezclada con contaminantes, como metales pesados (manganeso), su contribución al riesgo crece de manera exponencial.

Disección o ruptura de grandes vasos

Teniendo en cuenta el mecanismo de acción de la cocaína y las complicaciones agudas que esta genera, se desencadena vasoconstricción dada por el aumento de las fuerzas de corte en las paredes de los vasos sanguíneos, gracias a lo cual se eleva el riesgo de ruptura de la capa íntima y, en última instancia, se desarrolla disección aórtica aguda. Se conocen algunos factores que predisponen a esta condición, que exacerba su aparición junto al consumo de cocaína, tales como pertenecer al sexo masculino, ser adulto joven, ser afrodescendiente, tener hábito tabáquico o padecer HTA no tratada.

La crisis hipertensiva es una de las complicaciones más habituales en el consumo crónico de cocaína que, comúnmente, se acompaña de disección aórtica a causa de apoptosis celular y necrosis del músculo liso. Esto conlleva a la disfunción endotelial y a la debilidad de la pared vascular que producen la disección aórtica, la cual puede llevar a muerte súbita y requerir intervención quirúrgica inmediata. Entre 3584 disecciones aórticas agudas registradas en la base de datos del IRAD (International Registry for Aortic Dissection) entre 1996 y 2012, el 1.8% se asoció con el uso de cocaína. El mismo instituto obtuvo datos de diecisiete centros internacionales en los que la prevalencia de adictos a la cocaína en casos de disección aórtica aguda fue de sólo el 0.5%; sin embargo, dos estudios unicéntricos informaron que el 3.7 y el 9.8% de la prevalencia de adicción a la cocaína en casos de disección aórtica aguda ocurre en adultos jóvenes. En el estudio de Pérez et al.,⁵³ se reporta el caso de un paciente de 25 años, consumidor de cocaína, quien ingresó con diagnóstico de IAM asociado a esta condición, y a quien, posteriormente, se realizó una cinecoronariografía que mostró una disección espontánea en el segmento proximal, acompañada de trombo sobreagregado y flujo distal categoría TIMI-III, por lo cual, se dio tratamiento farmacológico y se ordenó vigilancia una semana después para evidenciar el cierre de la disección.