Introducción

La grasa epicárdica en algún momento se consideró un compartimento de almacenamiento como otros sitios del organismo, pero hoy en día es reconocida por su extenso metabolismo y sus funciones endocrinas¹,². El tejido adiposo se clasifica según su morfología, fisiología y origen embriológico. Se divide en dos grupos: tejido adiposo blanco (WAT) y tejido adiposo marrón (BAT)³ (ambas siglas en inglés). El WAT se deriva de las células madre mesodérmicas⁴ y se considera responsable del almacenamiento y del depósito de energía. Su distribución anatómica es tanto visceral (VAT), como subcutánea (SAT)⁵. El BAT se origina en el dermomiotoma, que son células precursoras⁶ que muestran cierto parecido con las células del tejido del músculo-esquelético; estas surgen genéticamente de vías similares. El BAT se encuentra almacenado en pequeña cantidad (a diferencia del WAT) y tiene alta vascularización e inervaciones, lo que le confiere un carácter distintivo, y por eso su apariencia es marrón. Así mismo, tiene alta tasa metabólica, produce calor y contribuye al metabolismo general⁷.

La grasa epicárdica hace parte del almacenamiento del WAT, que cubre el 80% de la superficie del corazón y representa el 20% del total del peso del órgano⁸. Por lo tanto, la grasa epicárdica se considera parte del VAT. Este depósito de grasa es una fuente importante de producción local de citocinas y hormonas, y actúa de manera autocrina⁹. Además, tiene un efecto fisiológico regulador del corazón y de los vasos sanguíneos por la vía paracrina y por mecanismos «vasocrinos». La producción de estas citocinas tiene un papel autocrino que es autorreparador del tejido epicárdico⁹. Es bien conocido que el tejido adiposo epicárdico (EAT) actúa como un reservorio de energía para los cardiomiocitos, los cuales dependen de la oxidación de ácidos grasos como fuente de energía¹⁰,¹¹. Aunque esta fuente de energía es necesaria para la función muscular cardíaca, en las últimas décadas se ha encontrado que el incremento del grosor de la grasa epicárdica aumenta, en gran medida, el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) y síndrome metabólico (MetS)¹².

La inflamación que se genera en la EAT puede actuar de manera paracrina para influir en la estructura y función de los tejidos vecinos¹³,¹⁴. Además, la liberación de las adipocinas proinflamatorias en el epicardio (y otras en la grasa visceral) que llegan a la circulación general, puede contribuir al estado inflamatorio sistémico, el cual, a su vez, promueve la acumulación del tejido adiposo epicárdico y produce una retroalimentación positiva (feedback+).

Hasta ahora, no existe algún instrumento que traduzca este efecto localizado. El nombre de tejido adiposo epicárdico (EAT) se utiliza para diferenciarlo del tejido adiposo para cardíaco. La grasa epicárdica se encuentra entre la capa más externa del corazón (epicardio) y la grasa paracárdica se encuentra en el espacio entre el corazón y los vasos sanguíneos que lo rodean (espacio paracárdico). Es importante resaltar la estrecha intimidad anatómica con el músculo cardíaco subyacente. Esta localización permite a la EAT mediar en sus funciones locales y sistémicas, que tienen distintas consecuencias en el tejido cardíaco¹⁵.

Los avances en las tecnologías de imagen permitieron cuantificar y analizar la adiposidad visceral en diferentes localizaciones, como la intrahepática, la peripélvica y la epicárdica. Durante varias décadas, los investigadores se hicieron las mismas preguntas: “¿Cuál es el papel de estos tejidos adiposos en órganos y sistemas particulares? ¿Es su papel desfavorable, protector o ambos? ¿Cuáles son los principales desencadenantes de su activación?” Después de varios estudios, es posible responder algunas de esas preguntas.

En condiciones normales, el EAT actúa como un regulador del flujo vascular por mecanismos «vasocrinos»; es un protector del miocardio y de las coronarias por parte de las células inflamatorias, es fuente de ácidos grasos para el miocardio, hace de barrera contra el estrés mecánico y proporciona células progenitoras multipotentes¹⁶. Al liberar adiponectina, EAT confiere efectos benéficos sobre el sistema cardiovascular al reducir el tono vascular, prevenir la remodelación y contrarrestar los mediadores proinflamatorios. Sin embargo, en un estado disfuncional, la evidencia reciente sugiere que el EAT actúa como un mediador local de la inflamación sistémica. Aún queda por dilucidar qué desencadenantes y a través de qué mecanismos se produce la activación de cambios estructurales y funcionales en el EAT durante los procesos proinflamatorios. Condiciones como la obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes y las enfermedades inflamatorias crónicas de bajo grado, inducen un cambio en el EAT hacia un fenotipo proinflamatorio caracterizado por la secreción de varias citocinas y quimiocinas que conducen a una infiltración de células inflamatorias y fibrosis¹⁵,¹⁶.

Es por esto que, en los últimos años, se ha demostrado una relación entre el EAT y las enfermedades cardíacas, como la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y la fibrilación auricular¹⁷,¹⁸. La obesidad aumenta la adipogénesis desequilibrada, que produce un aumento anormal del EAT que, a su vez, eleva la secreción de citocinas proinflamatorias. Otras entidades que alteran el EAT son la diabetes mellitus, la menopausia¹⁹,²⁰, el MetS, la hipertensión y la dislipidemia aterogénica.

La acumulación de tejido adiposo visceral asociado con el MetS, desencadena hígado graso no alcohólico (NAFLD) y alteración en el EAT; este ha estado implicado como biomarcador de riesgo cardio-metabólico²¹-²³. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) permiten cuantificar de manera no invasiva los depósitos de tejido adiposo, incluida la grasa pericárdica²⁴,²⁵.

Sin embargo, la cuantificación de los depósitos de tejido adiposo pericárdico rara vez se realiza fuera del ámbito de la investigación. De hecho, de acuerdo con la literatura, mientras la TC es la técnica más validada y reproducible para la cuantificación de grasa, dado el mayor espacio de resolución en comparación con la RM²⁶, con la TC se puede hacer una segmentación y cuantificación manual de la grasa epicárdica y por ello es hoy el método de elección²⁶. No obstante, este enfoque requiere una laboriosa segmentación manual, paso a paso, de las estructuras anatómicas, lo que la hace operador-dependiente y demandante en tiempo y, por tanto, inadecuada para la práctica clínica de rutina²⁶. Por consiguiente, el desarrollo de sistemas asistidos por computadora en este contexto, las soluciones de inteligencia artificial (IA), incluido el aprendizaje automático y el aprendizaje profundo, han sido propuestos recientemente como solución para obtener de forma rápida y automática, medidas confiables del tejido adiposo abdominal en TC y RM²⁷,²⁸.

Grasa epicárdica: blanca, marrón o beige

Desde el punto de vista embriológico, BAT se deriva de progenitores miogénicos que expresan Myf5 (que codifica el factor miogénico 5) y Pax7²⁹, mientras que el tejido adiposo «beige» ha surgido de la transdiferenciación de células maduras, así como Myf5−precursores y recientemente MYH11⁺. Esta diversidad de orígenes es motivo para la investigación en modelos animales³⁰. Bien se sabe que BAT genera calor en respuesta a temperaturas frías y produce activación del sistema nervioso autónomo, relacionado con un número elevado de mitocondrias, y está implicado en la producción de proteínas desacopladoras³¹,³². EAT, a pesar de ser fenotípicamente similar a WAT, expresa altamente una proteína desacopladora-1 (UCP-1, OMIM 113730) en todas sus membranas, lo que sugiere que podría funcionar de manera similar al BAT (es decir, en la producción de calor) y los cambios funcionales han justificado la aplicación de un nuevo nombre para estas células adiposas transdiferenciadas, los adipocitos «beige»³³,³⁴, que están siendo relacionados con la exposición prolongada al clima frío y al agonista β-adrenérgico y cuya caracterización se ha realizado en la última década³⁵. Siguiendo con esta línea de pensamiento, UCP-1 funciona como un translocador de protones en la membrana mitocondrial interna, produciendo flujo de protones hacia la matriz mitocondrial, disminución del ATP y disipación de energía en la forma de calor. Además, el EAT también expresa activación de receptores del proliferador de peroxisomas γ coactivador 1α (PPARγC1α, OMIM 604517), que es una de las proteínas más importantes en la diferenciación de los adipocitos³⁶. En casos de hipotermia, la exposición crónica al frío promueve activación de PPARγC1α, lo que significa que la grasa epicárdica puede proteger el miocardio mediante la estimulación del tejido blanco, ya que transforma adipocitos beige, evita el desarrollo de arritmias ventriculares y, por ende, ejerce un papel cardioprotector³⁷. De acuerdo con esta información, el EAT actúa, entonces, como fuente de energía local en casos de alta demanda cardiovascular, como en condiciones isquémicas³⁸.

Grasa epicárdica: ¿cómo cuantificarla?

El aumento del VAT se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular y del síndrome metabólico, al igual que el aumento del EAT puede considerarse como un marcador de enfermedad cardíaca. Así, entonces, la cuantificación del EAT permitiría su uso como un objetivo terapéutico potencial³⁹-⁴¹. Los estudios previos han mostrado interés en la asociación entre el EAT y el aumento de la masa ventricular, notándose hipertrofia compensatoria del ventrículo izquierdo (VI) en respuesta a la presión o sobrecarga de volumen combinada con efectos hormonales.

La hipertrofia es proporcional al aumento de la grasa epicárdica, que se ha establecido midiéndolos por vía transtorácica mediante ecocardiografía⁴²,⁴³. Un estudio clínico de Kim et al.⁴⁴, en el que utilizaron esta técnica, evaluó a 27 personas al inicio y después de ser sometidos a una dieta hipocalórica (con una reducción del 26.8% de la ingesta calórica diaria) y un programa de ejercicio aeróbico por un periodo de doce semanas, y publicaron una reducción del 17.2% del volumen del EAT al final del estudio. Por su parte, Salami et al.⁴⁵ investigaron si había una diferencia en el espesor del EAT entre hombres blancos y negros, que fueron ingresados por síntomas de angina. El equipo realizó ecocardiografía transtorácica en 150 pacientes e informó que el EAT en el ventrículo derecho fue significativamente mayor en hombres blancos que en hombres negros, concluyendo que puede considerarse una variable importante al analizar la relación entre el almacenamiento de grasa y el factor de riesgo cardiovascular. Según los estudios mencionados, el principal método para medir la grasa epicárdica es la ecocardiografía transtorácica bidimensional (2D), que es un método seguro, fácilmente reproducible, no invasivo y rutinario en quienes se sospecha enfermedad cardiovascular o riesgo de síndrome metabólico⁴⁶. Para evaluar la grasa epicárdica por este método se evalúan los planos paraesternales de los ejes largo y corto en 2D, que se utilizan para lograr una medición más precisa del espesor de la grasa en el ventrículo derecho (VD). El espesor se mide de forma perpendicular a la pared libre del VD al final de la sístole, en tres ciclos cardíacos, debido a que durante la diástole la grasa epicárdica se comprime y arroja medidas poco precisas⁴⁷.

La ecocardiografía presenta muchas ventajas para medición de la EAT⁴⁷, aunque hay otros métodos de imagen utilizados para la cuantificación de la grasa epicárdica, como la tomografía multicorte (TCM) y la RM, consideradas como los estándares de oro para evaluar la EAT entre el miocardio y el pericardio visceral⁴⁸. Con la TCM es posible medir el volumen (3D), así como la obtener información sobre la calcificación y la estenosis de las arterias coronaria. Tiene grandes desventajas, como la exposición a radiación ionizante y su alto costo⁴⁹. Por su parte, la RM tiene mejor resolución espacial y evaluación volumétrica del tejido adiposo, pero, a diferencia de la TCM, no expone a radiación. Sin embargo, también es muy costosa y de larga duración, lo que le da una desventaja significativa⁵⁰. Al evaluar costos e irradiación del TCM y la RM, se ha evaluado la capacidad de la ecocardiografía transtorácica para predecir placas de alto riesgo, confirmadas por angioTC, y evaluar el espesor de la grasa epicárdica, esta última considerada como un buen predictor no invasivo. Por tanto, la ecocardiografía es el método más rentable en la actualidad, especialmente en regiones donde escasea la disponibilidad de imágenes de alto costo.

Por otro lado, en estudios recientes se ha investigado el vínculo de causalidad entre la fibrilación auricular (FA) y el EAT. La evidencia sugirió que un mayor volumen de EAT (cuantificado mediante tomografía computarizada cardíaca o RM) o espesor de la grasa (evaluado mediante ecocardiografía transtorácica –ETT–) no solo se asoció con la FA prevalente, sino que también predijo la FA de nueva aparición. Más importante aún, la relación entre el EAT y el riesgo elevado de FA continúa siendo importante después del ajuste por factores de riesgo de esta, como edad avanzada, hipertensión, insuficiencia cardíaca y obesidad. Antes se sabía que el estado proinflamatorio sistémico eleva el riesgo de desarrollar FA, pero ¿podría el EAT ser realmente el mediador local de este proceso? Las concentraciones séricas de biomarcadores proinflamatorios sistémicos, incluida la proteína C reactiva (PCR), la interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), aumentan en pacientes con FA. Curiosamente, estos biomarcadores se encuentran en abundancia en muestras de EAT entre pacientes con FA. Además, la actividad inflamatoria del EAT, evidenciada por una mayor captación de 18-fluorodesoxiglucosa detectada mediante tomografía por emisión de positrones, fue significativamente mayor en pacientes con FA, en comparación con el grupo de control⁴⁹. El EAT en las proximidades de la aurícula izquierda (AI) es el sitio más activo de acuerdo con la patogénesis actual de la FA. El volumen del EAT también se asocia con la infiltración de adipocitos en el miocardio adyacente. Los estudios histopatológicos demostraron una infiltración significativa de adipocitos en la pared posterior de la aurícula izquierda, que se correlaciona con un mayor volumen del EAT, particularmente en la FA persistente. Estos hallazgos corresponden a la heterogeneidad eléctrica en este grupo de pacientes, como lo demuestran las áreas de bajo voltaje bipolar y los potenciales fraccionados durante el mapeo electroanatómico de la aurícula izquierda posterior⁵⁰.

Utilidad de la grasa epicárdica en la práctica clínica

La relación entre el aumento del EAT y la enfermedad cardiovascular se considera un tema de discusión, especialmente asociado con síndromes coronarios y debilitamiento de las placas de ateroma⁴⁰. Ito et al.⁴⁵ realizaron un estudio con 117 pacientes a quienes se les midió el volumen de grasa epicárdica a través de TCM. El interior de las arterias fue evaluado mediante tomografía de coherencia óptica para detectar las delgadas capas fibroateromatosas. Se observó que el aumento del volumen en el EAT, se asociaba con el adelgazamiento de las placas de ateroma, lo cual las hacía más susceptibles a la ruptura. En el estudio Okada et al.⁵⁰ analizaron la relación entre el volumen del EAT y la gravedad de la enfermedad de las arterias coronarias en pacientes no obesos, así como el efecto potencial del volumen de grasa epicárdica que influía en la morfología de la placa coronaria.

Con las referencias de los estudios anteriores, surge la pregunta de los valores de normalidad de la EAT evaluados por ecocardiografía y varios estudios muestran estos valores tanto por ecocardiografía como por TAC (Tabla 1) y también encontramos valores de EAT por género y edad (Tabla 2). Okada et al.⁵⁰ De manera similar al estudio anterior, los individuos con mayor volumen de EAT presentaron mayor gravedad en las placas coronarias, que no necesariamente eran calcificadas, lo que indica que el espesor del almacenamiento de la grasa epicárdica tiene un papel clave en la progresión de la enfermedad coronaria aterosclerótica⁵⁰.

Conclusiones

El aumento anormal de la grasa epicárdica, tiene múltiples alteraciones metabólicas, como aumento del riesgo de enfermedad coronaria y de fibrilación auricular, entre otras, este aumento está muy relacionado con el aumento de grasa visceral y de grasa ectópica a nivel hepático (hígado graso), por eso es fundamental su medición, hasta el momento los estándar de oro son la RNM y el TCM, pero por costos se hace poco viable, entonces aparece un método fácil y económico que tiene grandes estudios y es la ecocardiografía, con esta revisión queríamos estudiar que tan confiable y que tan viable es este estudio en su medición y nos deja muy buena información que su uso nos acerca al diagnostico de EAT y a su intervención antes de que cause sus alteraciones cardíacas, debemos continuar en la búsqueda de métodos no costosos y de buena calidad de la evaluación de la EAT para diagnosticarla y darle manejo a esta grasa ectópica que tantas patologías puede desencadenar.