Introducción

Las enfermedades cardiovasculares afectan a una gran proporción de la población mundial, según informa la Organización Mundial de la Salud (OMS). En 2020, la cardiopatía isquémica era la tercera causa de muerte en los países de bajos ingresos y la primera en los de altos ingresos¹. Las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular han disminuido en todo el mundo gracias a la aplicación de terapias de reperfusión²,³ y a la modificación de los factores de riesgo⁴. Sin embargo, a pesar de estas mejoras, la cardiopatía isquémica ha seguido siendo la principal causa de muerte en todo el mundo durante los últimos veinte años¹,⁵-⁷.

Los factores de riesgo asociados a la mortalidad en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) incluyen edad ≥ 65 años, taquicardia, hipotensión al ingreso, parada cardiaca, elevación de biomarcadores cardiacos, antecedentes de hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tabaquismo, evidencia de enfermedad coronaria previa, uso de aspirina siete días antes del evento, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) baja y niveles elevados de creatinina sérica⁸-¹³.

Las complicaciones del infarto agudo de miocardio pueden ser mecánicas, eléctricas, inflamatorias, isquémicas y embólicas¹⁴,¹⁵. Todas ellas, además de tener altas tasas de mortalidad, pueden producir secuelas, siendo la insuficiencia cardiaca postinfarto la más frecuente¹⁶. El reinfarto ocurre en pacientes con síntomas recurrentes de isquemia miocárdica diferentes del evento inicial, con cambios electrocardiográficos y biomarcadores que indican necrosis miocárdica¹⁷-¹⁹.

La escala Killip-Kimball (KK), que se basa en la evaluación clínica de los pacientes con IAMCEST al ingreso, clasifica a los pacientes en cuatro grupos de riesgo. En la descripción original de 1967, la mortalidad para cada grupo de riesgo a los 28 días era del 6, 17, 38 y 81%, respectivamente²⁰,²¹. La escala KK ha sido validada en Brasil y reevaluada en 2017 y 2019 en España para confirmar su uso como herramienta de predicción de mortalidad con terapias modernas²²-²⁵. Sin embargo, hay poca evidencia de la asociación entre los diferentes niveles de la escala KK al ingreso y la mortalidad intrahospitalaria a la luz de las terapias actuales y su relación con otros factores de riesgo.

Este estudio pretende evaluar la clasificación KK al ingreso al servicio de urgencias para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo en la era de la reperfusión y la terapia antitrombótica moderna en un país de ingresos medios como Colombia (Fig. 1. Figura central).

Figura 1 Figura Central. Utilidad de la clasificación Killip-Kimball en urgencias después de infarto agudo de miocardio con elevación del ST. 

Métodos

Este es un estudio observacional, analítico y retrospectivo de una cohorte que incluyó todos los pacientes de 18 años o mayores, diagnosticados con IAMCEST e ingresados al Hospital Universitario Fundación Santa Fe, en Bogotá, Colombia. Este hospital es un centro de alta complejidad, que cuenta con servicios de cardiología y hemodinámica disponibles 24 horas. El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional de la institución (código: CCEI-12137-2020).

Se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST que asistieron a la Fundación Santa Fe de Bogotá desde enero de 2010 hasta enero de 2020. Se excluyeron pacientes con historias clínicas incompletas que no permitieron el cálculo del puntaje Killip-Kimball (KK) al ingreso y pacientes que no tuvieron seguimiento en el día 28. El IAMCEST se definió con base en la tercera definición universal de infarto del miocardio²⁶, y los datos de la historia clínica electrónica fueron revisados y recolectados por miembros del grupo de investigación.

Se recogieron datos demográficos (edad, sexo, índice de masa corporal, comorbilidades), pruebas de laboratorio al ingreso (perfil lipídico, hemoglobina glicosilada, pruebas de función renal, hemograma completo) y constantes vitales al ingreso (frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica). La estrategia de reperfusión seleccionada se basó en las directrices institucionales vigentes en ese momento²⁷-²⁹.

Sólo se utilizaron trombolíticos específicos de fibrina, y la realización de una intervención coronaria percutánea (ICP) dependió de la disponibilidad del servicio de hemodinámica. Se empleó una estrategia temprana de ICP en las primeras 72 horas del evento. También se registraron la puntuación GRACE y la clasificación Killip-Kimball.

El resultado primario evaluado fue la mortalidad a 28 días. Los resultados secundarios incluyeron reinfarto, complicaciones eléctricas, mecánicas, o ambas, hemorragias, eventos embólicos y complicaciones inflamatorias. Este estudio es observacional y se incluyeron todos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión de manera consecutiva.

El análisis estadístico de las variables cualitativas se describió mediante frecuencias absolutas y relativas, y el de las cuantitativas, mediante la media y la desviación estándar o la mediana y el primer y tercer cuartil, según la normalidad. Se realizó un análisis bivariado en relación con la mortalidad a 28 días y la clasificación KK al ingreso.

Para determinar la asociación con mortalidad a 28 días y los distintos niveles de la escala de KK, se utilizó la prueba de chi-cuadrado para las variables cualitativas, la prueba T o la prueba de Mann-Whitney-Wilcoxon (mortalidad a 28 días) para las variables cuantitativa y ANOVA o la prueba de Kruskal-Wallis (clasificación KK) en función de la normalidad. Para estimar la supervivencia a 28 días, se utilizó el método de KM para cada nivel de KK, y la prueba de rango logarítmico para evaluar si había una diferencia significativa en la supervivencia entre los distintos grupos. Esta técnica también se aplicó a cada nivel de la puntuación GRACE.

Se realizaron modelos proporcionales de Cox ajustados por covariables para determinar la asociación independiente entre la clasificación KK y la mortalidad a 28 días. Una p < 0.05 se consideró estadísticamente significativa. Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico R versión 4.1.

Resultados

Durante 2010 y 2020, se trataron 1530 pacientes adultos con diagnóstico de síndrome coronario agudo en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Se excluyeron pacientes con infarto de miocardio sin elevación del ST, historias clínicas incompletas y sin seguimiento en el día 28. En total se incluyeron 413 pacientes en el análisis final (Fig. 2).

Figura 2 Diagrama de flujo de la selección de pacientes. 

De los 413 pacientes, el 79.1% eran varones, con una mediana de edad de 63 años (IQR: 55-74). El antecedente más importante fue la hipertensión arterial (n = 218; 72.7%) (Tabla 1). La mediana de la FEVI inicial fue del 55% (IQR: 47-61). Se realizó trombólisis intravenosa en 142 (35%) pacientes, todos los cuales recibieron trombolíticos específicos de fibrina. La trombólisis fue el único tratamiento en 38 (9%) pacientes, mientras que 104 (25%) recibieron trombólisis seguida de angioplastia precoz (antes de 72 horas). En 199 (49%) pacientes se realizó intervención coronaria percutánea (ICP) primaria. En total, 260 (62.9%) pacientes fueron sometidos a implantación de stent, mientras que sólo 21 (5%) pacientes fueron sometidos a revascularización quirúrgica. En 51 (12%) pacientes no se realizó revascularización primaria porque sufrieron un paro cardiaco antes de recibir cualquier tratamiento de reperfusión (2 pacientes), se presentaron fuera de la ventana para trombólisis o ICP primaria y fueron derivados a otra institución por cuestiones administrativas antes de la estratificación.

En cuanto a la puntuación GRACE, se observóriesgo bajo en el 11.9% (n = 49) de los pacientes, riesgo intermedio en el 29.3% (n = 121) y riesgo alto en el 58.5% (n = 243). En cuanto a la clasificación Killip-Kimball (KK), la KK I estaba presente en el 79% (n = 327), la KK II en el 7.9% (n = 33), la KK III en el 5.4% (n = 22) y la KK IV en el 7.7% (n = 31). Las complicaciones más frecuentes fueron las eléctricas, ocurridas en 62 (15%) pacientes, seguidas de las embolias y las hemorragias (Tabla 1).

En la asociación de variables con KK, se encontró una diferencia por sexo, con alta probabilidad de mayores niveles de KK en los hombres. La fracción de eyección fue menor en el KK IV, con una mediana del 42% (IQR: 34-51), en comparación con el KK I, con una mediana del 57% (IQR: 51-62). La mortalidad global a 28 días fue del 7% (n = 29). Dentro de cada clasificación KK, 9 (31%) pacientes murieron en KK I, 4 (14%) en KK II, 4 (14%) en KK III y 12 (41%) en KK IV. No hubo diferencias significativas en función del tipo de revascularización y de la clasificación de Killip-Kimball (Tabla 2).

En el análisis de supervivencia de la clasificación Killip-Kimball (KK), se observó mayor tasa de supervivencia en el grupo KK I en comparación con los demás niveles (Fig. 3). La curva de Kaplan-Meier estratificada por KK divergía alrededor del tercer día y mostraba una diferencia más pronunciada hacia el décimo día. En el análisis de supervivencia de la puntuación GRACE, los pacientes del grupo de bajo riesgo mostraron una tasa de mortalidad del 2%, los del grupo de riesgo intermedio tuvieron una tasa de mortalidad del 2.5% y los del grupo de alto riesgo exhibieron una tasa de mortalidad del 10.5% (Fig. 3).

Figura 3 Curvas de KM, estratificadas por cada nivel de KK. KM: Kaplan-Meier; KK: Killip-Kimball. 

Además, se realizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox, que incluyó la escala KK, estratificada por edad en ≥ 65 y < 65 años, FE ≥ 35% y < 35%, y antecedentes de disfunción renal, ya que fueron significativos en el análisis bivariado y se estratificaron con base en puntos de corte, con un cambio en el resultado de mortalidad descrito en la literatura. El modelo multivariado de Cox identificó la clasificación KK como un predictor significativo e independiente de mortalidad a 28 días. La razón de riesgo (HR) ajustada para KK II fue de 4 (IC 95%: 1.19-13.6; p = 0,026), para KK III fue de 4.7 (IC 95%: 1.34-16.8; p = 0.016) y para KK IV fue de 9.9 (IC 95%: 3.50-27.8; p < 0.001). La FE < 35% tuvo un HR de 4 (IC 95%: 1.63-9.8; p = 0.002). La edad y los antecedentes de enfermedad renal no fueron estadísticamente significativos (Fig. 4).

Figura 4 HR ajustada para cada nivel de KK ajustado por FEVI, edad y antecedentes de enfermedad renal crónica. HR: cociente de riesgos instantáneos; Killip: Killip-Kimball; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; EDAD: edad estratificada; ERC: enfermedad renal crónica. 

Discusión

Se trata de una cohorte reciente en la que se evaluaron los predictores de mortalidad a 28 días en pacientes con IAMCEST. La mortalidad global en la cohorte de estudio fue del 7%, inferior a la descrita por Mello en Brasil, que fue del 19.8%²² y como la de Itzahki en Israel, del 5.6% entre 2000 y 2008 y del 3.9% de 2010 a 2016²³, o como la de Farré en Cataluña, del 3.8%³⁰.

Como era de esperarse, la mortalidad en cada estrato de clasificación es menor que en la descripción original. Los pacientes con Killip-Kimball clase I tuvieron una mortalidad del 2.5%, los de clase II del 12%, para la clase III del 18.1% y para la clase IV del 38.7%, frente al 6, 17, 38 y 81%, respectivamente²⁰, similar a los pacientes de Brasil, que tuvieron una mortalidad del 17.7% en clase I, 27.3% en clase II, 30.4% en clase III y 48.8% en clase IV²². En Cataluña, la mortalidad fue del 2.9% en la clase I, del 9.5% en la clase II y del 17.4% en la clase III³⁰. Miller et al.³¹ en Estados Unidos, encontraron una mayor mortalidad en los pacientes de clase I, con un 7%, pero resultados similares en el resto de estratos, con una mortalidad del 17.6% en las clases II/III y del 36% en la clase IV.

En países de bajos recursos, como Colombia, Pakistán, Argentina y Cuba, algunos estudios, principalmente de carácter descriptivo, han evaluado la clasificación KK y han observado porcentajes muy altos de mortalidad³²-³⁷, lo que contrasta con lo encontrado en este estudio, en el que la mortalidad es similar a la encontrada en países como España, Israel, Brasil y Estados Unidos²²,²⁵,³⁰,³²,³⁸.

Los resultados de este estudio se asemejan a los descritos en países de mayores ingresos y con mayor disponibilidad de tecnología y recursos para el manejo del IAMCEST, entre los que se encuentran países del primer mundo. Esto se debe a que la Fundación Santa Fe de Bogotá es un hospital acreditado y certificado en el ámbito internacional, hecho que garantiza altos estándares de atención.

Este estudio muestra que los pacientes con una puntuación KK superior a I tienen tasas de mortalidad más altas y aumentan en cada uno de los estratos de clasificación (Fig. 3). Estos datos pueden relacionarse con un estudio de validación realizado en Brasil en 2014, en el que se observó que la mortalidad era significativamente mayor en los pacientes con una puntuación KK superior a I (p < 0.0001)²². Del mismo modo, en 2019, un estudio que utilizó datos de la Encuesta Israelí de Síndrome Coronario Agudo (ACSIS) encontró mayor mortalidad a treinta días y a un año en pacientes con puntuaciones KK superiores a I, tanto en los pacientes analizados de 2000 a 2008 (p < 0.001) como en los estudiados de 2010 a 2016 (p < 0.001)²³. En 2019, un estudio en Cataluña encontró que la escala se asoció con mortalidad tanto a treinta días como a un año, con mayor proporción de pacientes fallecidos en clasificaciones superiores a I (p < 0.005)³⁰, al igual que lo encontrado en Colombia y Estados Unidos³²,³³.

En el análisis de tiempo hasta el evento del presente estudio, la supervivencia a veintiocho días difiere por subestratos de KK, siendo el KK 1 el de mayor supervivencia y las demás variables en orden descendente por estrato. El estudio de Mello et al.²² encontró resultados similares, con supervivencia a treinta días y cinco años, que disminuía con la progresión de la escala (prueba de rango logarítmico p < 0.0001), y menores tasas de mortalidad en nuestra cohorte para todos los estratos de KK. En el estudio de Vicent et al.³⁸ se realizó un análisis de tiempo hasta el evento a los sesenta meses. Se encontró que la mortalidad ajustada era más alta en los pacientes con KK mayor que II al año de seguimiento. Se consideró un resultado similar; sin embargo, en este estudio, la diferencia entre estratos fue evidente al tercer día.

En el análisis bivariado se encontraron factores relacionados con la mortalidad en el contexto del IAMCEST. En nuestro estudio, estos fueron baja FEVI, edad avanzada, enfermedad renal crónica, sangrado durante la hospitalización, reinfarto y complicaciones mecánicas y eléctricas, los cuales también han sido identificados en diferentes estudios y mencionados en las guías más importantes para el manejo del IAMCEST⁴,¹³,²³,³⁹-⁴². En 2020, Angaran et al. encontraron que la FEVI y específicamente la disfunción ventricular izquierda son factores importantes asociados con la mortalidad y que el riesgo de mortalidad aumenta de acuerdo con el grado de compromiso¹²,³⁹; de manera similar, en nuestro estudio la FEVI < 35% se asoció con mayor mortalidad en pacientes con IAMCEST.

Existen diferentes modelos y clasificaciones de mortalidad en el IAMCEST, entre ellos, las puntuaciones GRACE y TIMI son las más conocidas⁹-¹²; sin embargo, son complejas, ya que requieren responder a varias preguntas y solicitar pruebas de laboratorio. Este estudio demuestra que una evaluación clínica inicial exhaustiva con el cálculo de la puntuación KK permite estratificar rápidamente a los pacientes en grupos de riesgo de mortalidad a veintiocho días desde su ingreso en urgencias, identificando así a aquellos que requerirán intervenciones adicionales más agresivas, como soporte mecánico inotrópico y ventricular, así como procedimientos de reperfusión emergentes³⁹. A diferencia de la puntuación GRACE, la clasificación KK estratifica a los pacientes en cuatro grupos de riesgo con diferencias significativas en la mortalidad a veintiocho días entre los grupos. Esto permite distinguir con precisión a los pacientes de bajo, alto y muy alto riesgo desde el momento del ingreso. En esta cohorte, las tasas de mortalidad de los pacientes de riesgo bajo e intermedio, clasificados por la puntuación GRACE, fueron muy similares, lo que, en la práctica, significa que esta puntuación clasifica efectivamente a los pacientes sólo en grupos de riesgo bajo y alto.

Algunas de las limitaciones de este estudio son la muestra de un solo centro, que puede no representar a toda la población, y el nivel de atención en una ciudad situada en un país de clase media. Además, sólo se notificaron 29 muertes durante el periodo de reclutamiento, lo que limita el número de variables a evaluar en el modelo multivariante de Cox y explica los amplios intervalos de confianza presentados. No obstante, como fortaleza, este estudio favorece el uso de la puntuación KK para clasificar rápidamente el riesgo a la cabecera del paciente, desde su ingreso al servicio de urgencias en hospitales sin recursos adicionales, y de igual forma, facilita planificar derivaciones a sitios de mayor o menor complejidad.

Conclusión

La clasificación KK tiene un papel relevante en la evaluación inicial de los pacientes con IAMCEST y permite establecer el pronóstico de mortalidad a 28 días. Adicionalmente, este estudio muestra que la mortalidad en IAMCEST en un país de ingresos medios, como Colombia, es como la descrita en países de ingresos altos. Sin embargo, futuros estudios tendrán como objetivo evaluar el desempeño de estos hallazgos en otras poblaciones.