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Introducción
Los pacientes con disfunción renal tienen más riesgo de desarrollar pérdidas abruptas de la función renal con la administración de contrastes yodados1. Esta pérdida de la función renal, se denomina nefropatía inducida por contraste (NIC) y es una complicación descrita con frecuencia en pacientes llevados a arteriografías coronarias por síndrome coronario agudo2. Se han descrito, así mismo, múltiples mecanismos para su aparición, entre estos un efecto citotóxico endotelial y tubular secundario a los iones de yodo libres generados, y una vasoconstricción sostenida por pérdida del efecto vasodilatador del óxido nítrico al interactuar con radicales libres de oxígeno, causando hipoperfusión medular renal y apoptosis tubular renal3. La NIC ha tenido múltiples definiciones que han variado en el tiempo; la más aceptada es la elevación de la creatinina sérica igual o mayor a 0.3 mg/dl o 1.5 veces del valor basal dentro de los siguientes tres a cinco días de la exposición al medio de contraste yodado4.
Para la NIC se reportan prevalencias entre el 91 y el 13% en la población que cursa con eventos coronarios agudos y es llevada a arteriografía coronaria, encontrándose asociación con hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca y disfunción renal preexistente2. En Colombia se reporta una prevalencia de hasta 13.5% en esta población, con tasas de mortalidad hasta del 42%5.
Por último, la NIC se ha asociado a un incremento de más de cinco veces el riesgo de mortalidad intrahospitalaria y hasta cuatro veces de mortalidad a noventa días según resultados de la cohorte PRESERVE1, con tasas de mortalidad que oscilan hasta un 22%6. Otros estudios han demostrado que el debut con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), en conjunto con la NIC, incrementan de forma significativa el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con disfunción renal6,7. Con base en la importancia que tiene dicho desenlace fatal en los pacientes que desarrollan NIC, el objetivo de este estudio fue describir las características clínicas de los pacientes con síndrome coronario agudo y disfunción renal que presentaron NIC posterior a una arteriografía coronaria, sus predictores de aparición y la mortalidad intrahospitalaria en una población de Colombia.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, analítico, de corte transversal, retrospectivo, entre los años 2019 y 2020, en sujetos mayores de 18 años ingresados a un centro hospitalario de alta complejidad adjunto al Instituto del Corazón de Bucaramanga, que fueran llevados a angiografía e intervención coronaria por síndrome coronario agudo y que tuvieran una tasa de filtración glomerular estimada menor de 60 ml/min/1.73 m2 o criterios de insuficiencia renal aguda (incremento de creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dl o > 1.5 veces su valor basal en 48 horas, o gasto urinario < 0.5 ml/kg/hora por 6 horas) al ingreso. De estos pacientes, se seleccionaron aquellos con criterios de NIC de acuerdo con el consenso del Contrast Induced-Acute Kidney Injury Working Panel, que incluye: elevación de creatinina sérica igual o mayor a 0.3 mg/dl o incremento en la misma igual o mayor a 1.5 veces el valor basal dentro de los tres a cinco días posteriores a la exposición al medio de contraste4, teniendo en cuenta valores de creatinina sérica realizados de forma seriada durante su estancia hospitalaria. Se excluyeron aquellos sujetos con pérdida de seguimiento por remisión interinstitucional, en terapia de reemplazo renal dada la imposibilidad para documentar NIC, historia de trasplante de órgano sólido o hematopoyético, mujeres embarazadas y aquellos con diagnóstico de COVID-19.
Por otra parte, se realizó una descripción de variables sociodemográficas, antecedentes personales clínicos, debut del síndrome coronario agudo, variables paraclínicas, características arteriográficas y ecocardiográficas, así como desenlaces adversos mayores intrahospitalarios. La recolección sistemática de los datos estuvo a cargo del investigador principal y se utilizaron criterios unificados de la Cuarta definición Universal de Infarto con el fin de minimizar los sesgos de selección y de información, respectivamente. Este estudio contó con aprobación del Comité de Ética de la Universidad Industrial de Santander y se consideró sin riesgo, dado su carácter retrospectivo.
En cuanto al análisis estadístico, se llevó a cabo un muestreo por conveniencia, con un tamaño de muestra calculado de 210 sujetos, un poder del 80% y un nivel de significancia del 95%. Las variables de tipo cualitativo se describieron como proporciones, y en las cuantitativas se determinó su distribución con prueba de Shapiro-Wilk; aquellas de distribución normal se describieron con promedios y desviación estándar, y las no normales con medianas y rangos intercuartílicos. Se realizó un análisis exploratorio bivariado de las variables relacionadas con el desenlace de NIC y mortalidad mediante test de chi2 de Pearson para las variables dicotómicas y test de U de Mann-Whitney para las continuas con distribución no normal, y en aquellas con tendencia a la significancia estadística se estudió su asociación mediante regresión logística reportando su resultado en razón de disparidad (OR), intervalos de confianza del 95% y p de significancia estadística menor a 0.05. Se realizaron modelos de predicción mediante el cálculo de área bajo la curva característica operativa del receptor (ROC, de sus siglas en inglés), herramienta que permite cuantificar la capacidad discriminativa del modelo pronóstico, cuyo valor mayor a 0.7 representa un rango aceptable. El análisis estadístico se realizó por medio de Microsoft Office Excel y STATA 14.
Resultados
Características clínicas
De un total de 210 pacientes que consultaron por síndrome coronario agudo y alteración de la función renal llevados a arteriografía coronaria en el lapso descrito, el 10.4% (n = 22) desarrolló NIC (Fig. 1). En esta población, el 81.8% fueron hombres, con edad promedio de 70.2 años (desviación estándar [DE] 2.9 años). Los antecedentes más prevalentes fueron hipertensión arterial sistémica (95.4%) y diabetes mellitus (54.5%). Respecto al tipo de síndrome coronario agudo, el IAMCEST y el infarto agudo de miocardio sin elevación ST (IAMSEST) tuvieron distribución similar (36% cada uno), en menor proporción la angina inestable (AI). La escala de Killip y Kimball fue I en 59%, II en 9%, III en 4.5% y IV en 27.2%. Las demás características se encuentran consignadas en las tablas 1 y 2.
Figura 1 Figura central. Flujograma de selección de pacientes incluidos en el estudio. SCA: síndrome coronario agudo. TFGe: tasa de filtración glomerular estimada. NIC: nefropatía inducida por contraste.
Figura 2 Área para la curva ROC del modelo predictivo de NIC en pacientes con síndrome coronario agudo y disfunción renal. NIC: nefropatía inducida por contraste; ROC: receiver operating characteristic.
Tabla 1 Características clínicas de los pacientes con síndrome coronario agudo y disfunción renal que desarrollaron NIC
| Características | Con NIC (n = 22) | Sin NIC (n = 189) | Valor de X2 Pearson |
|---|---|---|---|
| Edad (DE) | 70.2 (13.9) | 71.3 (10.6) | 0.85 |
| Sexo masculino, n (%) | 18 (81.8%) | 120 (63.8%) | 0.09* |
| Hipertensión arterial sistémica, n (%) | 21 (95.4%) | 154 (81.9%) | 0.10 |
| Enfermedad arterial coronaria, n (%) | 6 (27.2%) | 80 (42.5%) | 0.16 |
| Tabaquismo, n (%) | 6 (27.2%) | 28 (14.8%) | 0.13 |
| Diabetes mellitus tipo 2, n (%) | 12 (54.5%) | 81 (43%) | 0.30 |
| Enfermedad cerebrovascular isquémica, n (%) | 1 (4.5%) | 9 (4.7%) | 0.96 |
| Enfermedad renal crónica, n (%) | 9 (40.9%) | 36 (19.1%) | 0.01* |
| Falla cardíaca, n (%) | 3 (13.6%) | 27 (14.3%) | 0.92 |
| Fibrilación auricular, n (%) | 2 (9.09%) | 15 (7.9%) | 0.85 |
| Creatinina sérica ingreso, mg/dl (RIQ) | 1.5 (1.4-1.8) | 1.4 (1.2-1.6) | 0.07 |
| Hemoglobina sérica, g/dl (RIQ) | 12.2 (10.6-13.9) | 13.3 (11.7-14.7) | 0.21 |
| Índice de masa corporal, kg/m2 (RIQ) | 26.4 (25.2-29.4) | 26.2 (24.3-28.6) | 0.89 |
*Valor estadísticamente significativo por chi2 de Pearson.
NIC: nefropatía inducida por contraste; DE: desviación estándar; RIQ: rango intercuartílico.
Tabla 2 Debut, compromiso del síndrome coronario y tratamiento índice del síndrome coronario agudo
| Características | Con NIC (n = 22) | Sin NIC (n = 189) | Valor de X2 Pearson |
|---|---|---|---|
| IAMCEST, n (%) | 8 (36.3%) | 33 (16%) | 0.008* |
| IAMSEST, n (%) | 8 (36.3%) | 69 (33%) | |
| Angina inestable, n (%) | 6 (27.2%) | 107 (51%) | |
| Vía acceso radial, n (%) | 14 (63.6%) | 145 (77.1%) | 0.16 |
| Arteria descendente anterior, n (%) | 22 (100%) | 139 (73.9%) | 0.006* |
| Arteria coronaria derecha, n (%) | 14 (63.6%) | 119 (63.3%) | 0.97 |
| Arteria circunfleja, n (%) | 12 (54.5%) | 88 (46.8%) | 0.49 |
| Arterias marginales obtusas, diagonales y ramus intermedio, n (%) | 10 (45.4%) | 44 (23.4%) | 0.02* |
| Tronco coronario izquierdo, n (%) | 1 (4.55%) | 15 (7.9%) | 0.56 |
| Enfermedad coronaria multivaso, n (%) | 11 (50%) | 72 (38.3%) | 0.28 |
| Tratamiento índice | |||
| Angioplastia percutánea, n (%) | 12 (54.5%) | 112 (59.5%) | 0.65 |
| Revascularización quirúrgica, n (%) | 2 (9.09%) | 13 (6.9%) | 0.70 |
| Manejo médico, n (%) | 8 (36.3%) | 65 (34.5%) | 0.86 |
*Valor estadísticamente significativo por chi2 de Pearson.
IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del ST; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST; NIC: nefropatía inducida por contraste. RIQ: rango intercuartílico.
La presión arterial sistólica (PAS) durante la arteriografía coronaria tuvo una media de 140 mmHg (DE 41 mmHg) y la presión arterial diastólica (PAD) fue 71 mmHg (DE 21 mmHg). Estas dos últimas fueron inferiores al compararse con las cifras de los pacientes sin NIC, con diferencias estadísticamente significativas (PAS 140 mmHg vs. 163 mmHg; p = 0.009; PAD 71 mmHg vs. 78 mmHg, p = 0.039). La escala de Mehran predijo un nivel de riesgo de NIC, en la totalidad de la población incluida, del 7.5% en el 18.1%, del 14% en el 40.9%, del 26.1% en el 22.7% y del 57.3% en el 18.1%. Se evidenció una asociación a NIC en los puntajes superiores del score (razón de disparidad [OR] = 1.04; intervalo de confianza [IC] 95% = 1.01-1.06; p = 0.005).
Características arteriográficas y ecocardiográficas
De los pacientes que presentaron NIC, el 100% tuvo compromiso de la arteria descendente anterior, 63% de la coronaria derecha y 54% de la arteria circunfleja; la enfermedad coronaria multivaso se evidenció en el 50% de los pacientes. El 63% de los pacientes recibió nefroprotección con cristaloide isotónico previo a la realización de la arteriografía coronaria, sin evidenciar diferencias significativas con los pacientes sin NIC (p = 0.30), y ninguno de ellos recibió manejo con soluciones bicarbonatadas o N-acetilcisteína como manejo o prevención de NIC. El volumen promedio de contraste yodado infundido en los pacientes con NIC fue de 95 ml (DE 53 ml), vs. 79 ml (DE 35 ml) en los casos sin NIC, sin diferencias significativas (p = 0.08). El 54.5% recibió angioplastia percutánea con stent medicado, el 9% fue llevado a revascularización miocárdica quirúrgica y 36.3% fue candidato a manejo médico. No se encontraron diferencias significativas en la presencia de NIC entre los pacientes llevados a arteriografía diagnóstica en comparación con aquellos llevados a intervención coronaria percutánea (p = 0.65).
En 95% de los pacientes se realizó un ecocardiograma transtorácico, cuya fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) tuvo una mediana de 42% (DE 9.8%), vs. 52% (DE 11.6%) en pacientes sin NIC (p = 0.0001). El 52% tuvo hipertrofia ventricular izquierda, el 9.5% disfunción diastólica y el 14.2% disfunción ventricular derecha. Se evidenciaron trastornos segmentarios de la contractibilidad en reposo en el 90.4%.
Desenlaces clínicos intrahospitalarios
La mortalidad intrahospitalaria por todas las causas en los pacientes con NIC fue del 22.7% (vs. 3.7% en pacientes sin NIC, p = 0.000), en tanto que la mortalidad intrahospitalaria de origen cardiovascular fue del 18.1% (vs. 3.1% en pacientes sin NIC, p = 0.002). Un paciente tuvo un evento de sangrado mayor y un paciente tuvo un evento cerebrovascular isquémico; ningún caso tuvo reporte de sangrado del sitio de punción arterial. La estancia hospitalaria tuvo una mediana de 5.5 días (RIQ 3-14 días), mayor que en aquellos sin NIC (p = 0.001).
En un análisis exploratorio multivariado se documentó que variables como el debut con IAMCEST (OR = 3; IC 95% = 1.03-8.97; p = 0.043), tener PAS igual o menor a 130 mmHg durante la arteriografía coronaria (OR = 4.1; IC 95% =1.51-11.31; p = 0.006) y antecedente de enfermedad renal crónica (OR = 3.4; IC 95% = 1.24-9.28; p = 0.017) tuvieron asociación con la aparición de NIC, teniendo una curva ROC de 0.76 (Fig. 2). Por otro lado, variables como el debut con IAMCEST (OR = 10.2; IC 95% = 2.6-38.6; p = 0.001), haber presentado NIC (OR = 4.8; IC 95% = 1.2-19.4; p = 0.026) y tener FEVI igual o menor a 40% (OR = 4.2; IC 95%=1.1-16.1; p = 0.032) se asociaron a mortalidad por todas las causas, con curva ROC de 0.87 (Fig. 3).
Discusión
En pacientes con síndrome coronario agudo y disfunción renal llevados a arteriografía coronaria, se documentó el desarrollo de NIC en el 10.4%, teniendo mayor probabilidad de presentación en los casos con IAMCEST, antecedente de enfermedad renal crónica y PAS igual o menor de 130 mm Hg durante la arteriografía. La mortalidad intrahospitalaria fue del 22.6%, diez veces mayor en aquellos que cursaron con NIC en el escenario de IAMCEST y FEVI ≤ 40%.
En estudios observacionales1,2,6-8, se ha reportado una incidencia de NIC en pacientes sin disfunción renal llevados a arteriografía coronaria por síndrome coronario agudo, del 9% o mayor, dato similar al encontrado en el estudio actual y que tiende a variar debido a las diferentes definiciones de NIC utilizadas y a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas. Dichos porcentajes, a su vez, pueden estar afectados por la tendencia a la subutilización de arteriografías coronarias en pacientes con disfunción renal con relación al temor de la aparición de NIC en esta población9. Para el caso de los pacientes con disfunción renal crónica, dicha incidencia oscila entre el 8 y el 26%, según el grado de disfunción renal6,7, y puede incrementar hasta un 36% en aquellos con tasa de filtración glomerular menor a 30 ml/min/1.73 m2 que cursan con IAMCEST6. En el ámbito local, la evidencia disponible solo describe pacientes sin disfunción renal, donde llegó a presentarse NIC en el 13.5% de pacientes que fueron llevados a arteriografías coronarias urgentes y electivas en conjunto5, sin disponer de datos en pacientes con disfunción renal en la literatura revisada.
Por otro lado, características como la edad, la proporción elevada de sexo masculino, la alta prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad coronaria y enfermedad renal crónica, mostraron proporción similar a la descrita en la cohorte PRESERVE, que incluyó pacientes con tasas de filtración glomerular estimada inferiores a 60 ml/min/1.73 m2 1. Es de resaltar la alta prevalencia de sujetos con antecedente de enfermedad renal crónica y que cursan con NIC, con porcentajes reportados entre 20-30%1, y que en la población descrita fue mayor, con un 40%. En cuanto al subtipo de síndrome coronario agudo, no hubo diferencias en la proporción, comportamiento que ha sido descrito y es independiente de la gravedad de la disfunción renal, pero que discrepa de la población sin NIC con disfunción renal en la que predomina la angina inestable6.
La distribución angiográfica del compromiso arterial coronario demostró una importante gravedad, con un compromiso obstructivo de la descendente anterior en todos los pacientes y un componente multivaso hasta en el 50% de los casos descritos, porcentajes superiores numéricamente a los reportados en pacientes sin NIC10, pero sin diferencias estadísticas significativas. Sin embargo, esto no se aleja de lo descrito en la literatura para pacientes con disfunción renal y eventos coronarios agudos, y aporta información en el escenario de NIC, pues la literatura consultada no describe diferencias en la distribución del compromiso coronario en relación con esta variable1,6,7.
En este estudio se propuso un modelo de predicción de la aparición de NIC en pacientes con disfunción renal y eventos coronarios agudos, donde el debut con IAMCEST, tener una PAS igual o menor a 130 mmHg durante la arteriografía y tener el antecedente explícito de enfermedad renal crónica incrementaron el riesgo de desarrollar NIC, con una curva ROC de 0.76. Respecto a estas variables, el IAMCEST ha sido descrito como un factor de riesgo importante para NIC en múltiples estudios epidemiológicos6,7,11, cuya explicación podría estar ligada a factores como un compromiso aterosclerótico más agudo y el requerimiento de mayores volúmenes de contraste7; el antecedente de enfermedad renal crónica cuya gravedad no fue establecida en el presente estudio y para la cual los rangos moderados han sido descritos como un factor de alto riesgo6,7; y la PAS como una variable hemodinámica no invasiva que ya ha sido descrita como un factor de riesgo desde estudios como el de Mehran et al.12. No obstante, en el presente estudio se describe su medición intraprocedimental, con un punto de corte mayor como factor predictor de NIC y que difiere de otras propuestas donde se adoptan PAS < 80 mmHg en las 24 horas periprocedimiento12.
En relación con el volumen de contraste, no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con o sin NIC. Se resalta que, por protocolo de la institución donde se desarrolló el estudio, se realiza ventriculografía izquierda solo en casos seleccionados, lo cual minimiza el volumen de contraste infundido y, a su vez, es una práctica protectora de la aparición de NIC13; de igual forma, no hubo diferencias estadísticamente significativas en lo concerniente a la nefroprotección con cristaloide isotónico entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en la incidencia de NIC entre los pacientes llevados a intervención coronaria percutánea, en comparación con las arteriografías únicamente diagnósticas, lo cual es llamativo, pues, en teoría, a mayor volumen de contraste necesario para la angioplastia, mayor riesgo de NIC, lo cual podría ser explicado, en parte, por la elevada proporción de pacientes llevados a manejo médico, lo que condiciona un menor volumen de contraste infundido.
La mortalidad en el grupo de pacientes con NIC tuvo una incidencia mayor (22%) en comparación con aquellos sin NIC, valor similar al reportado en la literatura9. Se destaca el modelo de predicción de mortalidad intrahospitalaria por todas las causas, el cual incluye pacientes con IAMCEST, presencia de NIC y FEVI ≤ 40% con una curva ROC de 0.87. La presencia de IAMCEST es un factor conocido que incrementa la mortalidad intrahospitalaria en la población con NIC7, pero no se describe como el subtipo de evento coronario agudo más frecuente en dicha población; de igual forma, la presencia de NIC se ha descrito como un factor que la incrementa hasta tres veces1,6,8,11,14,15, y se destaca la disfunción ventricular izquierda como una variable que representó un riesgo de mortalidad de hasta cuatro veces y que ha sido descrito en la literatura como un factor de riesgo de alto impacto2,6,11. No obstante, son escasos los estudios que reportan la FEVI como un factor protector en el contexto de lesiones renales agudas en pacientes llevados a arteriografías coronarias, como ocurrió en el estudio de Tsai et al., en el que no se realizó una dicotomización de dicha variable. Un hallazgo destacable del presente estudio fue determinar que la FEVI reducida es un factor de riesgo importante para NIC6.
Entre las limitaciones del presente estudio se destaca el sesgo de selección durante el muestreo no aleatorio de los pacientes, los sesgos de información derivados del diseño del estudio y aquellos derivados por tratarse de un estudio unicéntrico. Por otro lado, se acepta que la creatinina sérica es un marcador imperfecto de lesión renal aguda, pero, hoy por hoy, es el principal criterio diagnóstico de NIC. Por último, se destaca el sesgo de información en relación con la imprecisión para diferenciar entre disfunción renal aguda y crónica, que fue mitigado unificando dicha población para una mejor validación de los resultados.
Conclusiones
El 10.4% de pacientes con síndrome coronario agudo y disfunción renal que fueron llevados a arteriografía coronaria presentaron NIC y fueron, en su mayoría, hombres, adultos mayores, con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial. Variables como el IAMCEST, el antecedente de enfermedad renal crónica y la PAS igual o menor de 130 mmHg durante la arteriografía fueron predictores de la aparición de NIC. La mortalidad intrahospitalaria por todas las causas fue del 22% y variables como el IAMCEST, la presencia de NIC y la FEVI igual o menor del 40% se asociaron de forma estadísticamente significativa con este desenlace.
