Introducción

Las complicaciones mecánicas posteriores a un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), son bastante raras hoy día, gracias a la implementación de las terapias de revascularización percutánea tempranas, las cuales han disminuido su incidencia drásticamente hasta presentarse en tan solo el 0.1% de los casos¹,². Sin embargo, cuando estas alteraciones en la estructura anatómica del corazón se desarrollan, los índices de mortalidad aumentan hasta cuatro veces, secundario a la ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, la ruptura del tabique interventricular, la ruptura de los músculos papilares o la formación de aneurismas en las cavidades cardiacas¹.

La ruptura del tabique interventricular ocurre en un 0.17-0.21% de los pacientes y se asocia con factores de riesgo como el sexo femenino, la edad avanzada y la enfermedad renal crónica¹. Desde el punto de vista fisiopatológico, esta complicación es producto de la disminución o ausencia de flujo sanguíneo que irriga el tabique interventricular, lo que da lugar a un defecto en la pared. En la mayoría de los casos, este defecto es único, aunque puede ser múltiple, y genera un cortocircuito de izquierda a derecha, lo que causa una sobrecarga del ventrículo derecho y, posteriormente, de las cavidades izquierdas. Las manifestaciones clínicas son muy variables e incluyen dolor precordial, disnea de grandes esfuerzos e incluso choque cardiogénico y edema pulmonar¹,².

El diagnóstico de las complicaciones mecánicas posinfarto se realiza mediante ecocardiograma, en el cual, en el caso de las comunicaciones interventriculares, se puede evidenciar el defecto, su localización, tamaño y el flujo asociado¹-³. La corrección del defecto puede llevarse a cabo vía endovascular o mediante cirugía abierta. La mortalidad hospitalaria es menor cuando la intervención se realiza dentro de los primeros siete días posteriores al infarto, en comparación con procedimientos realizados después de ese periodo (54 vs. 18%)¹-⁴. A continuación, se presenta el caso de un paciente con IAMCEST, a quien se le realizó angioplastia coronaria y en quien, posteriormente, en un ecocardiograma de control, se documentó comunicación interventricular multifenestrada con repercusiones hemodinámicas, la cual fue corregida mediante cirugía abierta con parche autólogo de pericardio.

Caso clínico

Paciente masculino de 70 años, sin antecedentes patológicos, quien consultó al servicio de urgencias por cuadro clínico de dolor retroesternal de tipo urgente, de intensidad moderada con irradiación a dorso y sin síntomas asociados. Se realizó electrocardiograma, el cual mostró elevación del segmento ST (IAMCEST) en la cara lateral, adjunto a reporte de enzimas cardiacas positivas. Debido a la ausencia de disponibilidad de intervención coronaria percutánea primaria, se decidió realizar trombólisis con alteplasa, sin evidenciarse criterios de reperfusión. Por este motivo, el paciente fue remitido a nuestra institución para estratificación coronaria invasiva y vigilancia en la unidad coronaria.

Al ingreso presentó signos vitales dentro de límites normales, sin requerimiento de soporte hemodinámico ni oxígeno suplementario. Durante el examen físico, se auscultaron ruidos cardiopulmonares normales. Se tomaron paraclínicos de ingreso, con reporte de NT-proBNP elevado (7.619), y se realizó ecocardiograma transtorácico que evidenció FEVI del 38%, con trastornos de la contractilidad en el territorio correspondiente a la arteria descendente anterior.

Al cuarto día del evento coronario, se realizó arteriografía coronaria, en la que se documentó obstrucción del 95% en el tercio medio de la arteria descendente anterior (ADA). Se realizó angioplastia con stent medicado con everolimus (3.5 x 18 mm), sin complicaciones. Durante el seguimiento por cardiología, al tercer día posangioplastia, se detectó un soplo cardiaco mesosistólico con frémito grado IV, lo que generó sospecha de complicación mecánica posinfarto. Se hizo ecocardiograma transtorácico de control, que mostró FEVI del 33% y defecto en el tabique intraventricular (CIV) con tres orificios, localizado en la porción antero-medial, de 0.2 cm, 0.1 cm y 1.1 cm (este último localizado más apical), con un reborde apical de 2.8 cm y signos de cortocircuito de izquierda a derecha. El compromiso total afectado era de 2.4 cm aproximadamente (Fig. 1).

Figura 1 Ecocardiograma transtorácico posangioplastia. Evidencia de tabique intraventricular con tres defectos en su segmento medio hacia la región anterior de 0.3 cm, 0.2 cm y 1 cm, el último localizado más apical, con reborde apical de 2.8 cm y cortocircuito de izquierda a derecha (círculo amarillo). 

En junta quirúrgica, se descartó la posibilidad del cierre endovascular del defecto multifenestrado, por lo cual se propuso cierre quirúrgico abierto con parche autólogo de pericardio. Sin embargo, se la intervención quirúrgica fue diferida por tres semanas para permitir la cicatrización del tejido cardíaco posterior al infarto. Debido a los altos puntajes de riesgos prequirúrgicos (Euroscore II: 7.36% y STS score: 7.58%), se consideró la posibilidad de utilizar soporte hemodinámico con ECMO o balón de contrapulsación, según evolución clínica intraoperatoria y posoperatoria. Durante la vigilancia preoperatoria, el paciente tuvo deterioro clínico, con signos de falla cardiaca descompensada, disnea de pequeños esfuerzos, edemas periféricos con fóvea grado I, NT-proBNP elevado (44 430) y radiografía de tórax sugestiva de edema pulmonar. Por lo anterior, fue trasladado a cuidados intensivos, donde ajustaron el manejo farmacológico e iniciaron terapia con levosimendan, con evolución favorable, evidenciando mejoría de la sobrecarga y resolución del edema pulmonar.

Posteriormente, se realizó procedimiento quirúrgico con soporte de circulación extracorpórea. El tiempo de bomba fue de 120 minutos y el de pinzamiento aórtico de 94 minutos. A través de la cara lateral del ventrículo izquierdo se accedió al septum interventricular, donde se localizó la comunicación con el ventrículo derecho. Se implantó parche autólogo de pericardio, fijado con sutura prolene 4/0 (Fig. 2), y se cerró el ventrículo izquierdo también con parche autólogo, mediante puntos en «guardia griega». Se completó el cierre por planos.

Figura 2 Procedimiento quirúrgico bajo circulación extracorpórea. A: defecto del tabique interventricular (círculo amarillo). Reparo del defecto del tabique interventricular con parche autólogo de pericardio (círculo rojo). B: cierre de la pared lateral del ventrículo izquierdo con parche autólogo de pericardio y sutura en guarda griega. 

Durante la salida de bomba, el paciente presentó choque cardiogénico y vasopléjico profundo, por lo cual se inició soporte vasopresor con norepinefrina a altas dosis e inotrópico dual con dobutamina y levosimendan. En las primeras horas posoperatorias, se observó mejoría progresiva del perfil hemodinámico, lo cual permitió el destete de vasopresores e inotrópicos. Se realizó extubación programada al día siguiente, pero se evidenció deterioro de la oxigenación. Una radiografía mostró opacidad apical izquierda sugestiva de contusión pulmonar, por lo que se inició manejo con cánula de alto flujo. Al tercer día posoperatorio, el paciente presentó deterioro hemodinámico con hipotensión grave, que requirió incremento del soporte vasopresor y reinicio de ionotrópicos. Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, se realizó ecocardiograma transtorácico que reportó FEVI entre 25-30%, presencia de parche quirúrgico entre los segmentos medial y apical del septum interventricular, sin signos de cortocircuito residual ni derrames pericárdicos (Fig. 3). Se inició vasopresina a baja dosis ante sospecha de shock vasopléjico tardío por insuficiencia suprarrenal.

Figura 3 Ecocardiograma transtorácico de control posoperatorio. Parche quirúrgico entre los segmentos medial y apical del tabique interventricular sin signos de shunt residual. 

Al quinto día posoperatorio, el paciente toleró nuevamente el destete del soporte vasopresor e inotrópico, y continuó con oxígeno suplementario con cánula nasal a 2 litros, por lo que fue trasladado a hospitalización. Tras cinco días de manejo por el servicio de cardiología, se otorgó alta médica con tratamiento farmacológico y ecocardiograma transtorácico de control. A los tres meses, en control por cirugía cardiovascular, el paciente manifestó estar asintomático, sin episodios de angina, disnea ni edemas periféricos. El ecocardiograma de control mostró FEVI del 22%, sin evidencia de comunicación interventricular residual.

Discusión

La mortalidad por el IAMCEST se incrementa significativamente cuando los pacientes tienen complicaciones mecánicas, como la ruptura del tabique interventricular, la cual ha mostrado tasas de mortalidad de hasta el 73.6% en algunos estudios⁵. Esta complicación suele manifestarse, en la mayoría de los casos, entre los días quinto y sexto, posteriores al evento coronario; sin embargo, en ocasiones excepcionales, se ha documentado su aparición incluso más allá de las dos semanas, como ocurrió en este paciente. Esta presentación tardía suele estar relacionada con la demora en la implementación de terapias de reperfusión temprana⁶.

En cuanto al tratamiento, la primera consideración debe ser la evaluación de la viabilidad del cierre del defecto vía endovascular, en función de sus características anatómicas (localización, tamaño y número de orificios), ya que esta técnica ha demostrado menores tasas de mortalidad en comparación con la cirugía abierta. No obstante, en aquellos casos en los que el defecto no presenta bordes definidos, es de gran tamaño o es multifenestrado, se prefiere el abordaje quirúrgico abierto para su cierre, a pesar de que esta intervención conlleva una mortalidad operatoria que puede alcanzar hasta el 65%⁷,⁸.

Las técnicas quirúrgicas para el cierre del defecto interventricular se agrupan en dos categorías principales: el cierre directo mediante sutura continua y la colocación de un parche autólogo. Esta última técnica permite la remodelación más efectiva del miocardio infartado, y se recomienda suturar el parche sobre tejido miocárdico sano para mejorar la seguridad y efectividad del procedimiento¹. Finalmente, el acceso quirúrgico preferido es a través de una ventriculotomía apical izquierda, debido a que la trabeculación del ventrículo izquierdo es anatómicamente más fina y uniforme, lo que facilita la implantación correcta del parche. Además, se ha observado que la incisión en el ventrículo derecho, se asocia con mayor incidencia de insuficiencia, cortocircuito residual y deterioro funcional posterior⁹.

Conclusión

La aparición de una complicación mecánica posterior a un IAMCEST es poco frecuente en la actualidad gracias a la implementación de las terapias de reperfusión temprana. No obstante, es fundamental tener en cuenta que estas complicaciones pueden manifestarse días o incluso semanas después del evento coronario, por lo que se requiere un seguimiento estrecho y multidisciplinario del paciente. Asimismo, la corrección del defecto anatómico debe realizarse de manera oportuna y mediante la vía quirúrgica más adecuada, con el fin de reducir el riesgo de mortalidad.