Introducción

Los eventos adversos en salud son lesiones producidas en el paciente derivadas de la atención en salud. Su reconocimiento ha llevado a incorporar en el ámbito sanitario procesos originados en el sector industrial, con el objetivo de fortalecer la seguridad de la atención y disminuir su ocurrencia. En 1999, el reporte “To err is human” ¹ evidenció los eventos adversos en salud como fenómenos frecuentes que aumentan la carga de enfermedad para el paciente, la mortalidad y los costos económicos para los hospitales y el sistema de salud. Se han propuesto varias recomendaciones para disminuir la frecuencia de dichos eventos; entre ellas, desarrollar al interior de las instituciones de salud una cultura de la seguridad, como política institucional que debería ser monitorizada regularmente ².

Los procesos de implementación y medición de una cultura de la seguridad en salud son adaptaciones de las denominadas “organizaciones de alta confiabilidad” desarrolladas en el sector industrial. Sin embargo, la implementación de estos procesos en el ambiente hospitalario, y específicamente en el perioperatorio, exigen fundamentos teóricos y metodológicos propios. El presente artículo tiene como objetivo revisar los enfoques aplicados al estudio de la cultura de la seguridad y describir algunas herramientas que se han utilizado para su medición.

Metodología

Se realizó una revisión narrativa centrada en la conceptualización de cultura de la seguridad y sus fundamentaciones teóricas, así como los enfoques metodológicos y los principales instrumentos utilizados para su medición. Se revisaron las bases de datos PubMed, Science Direct, Embase, y Scielo, buscando artículos de revisión, revisiones sistemáticas y artículos originales publicados desde 2005 hasta la fecha, bajo los términos patient safety, safety climate y safety culture en cualquier parte del artículo, y cuyo tema central fuera el desarrollo o la validación de instrumentos para medición de cultura de la seguridad en el contexto de la atención en salud; se incluyeron artículos más antiguos que fueran citados en la búsqueda inicial como artículos de referencia para el tema; la revisión incluyó finalmente 41 artículos (figura 1) .

Figura 1 Diagrama de flujo de búsqueda de artículos 

Resultados

El concepto de cultura de la seguridad nace en los años 80 después del desastre nuclear de Chernóbil, y fue precisamente la Organización Internacional de Energía Atómica la que acuñó la definición, posteriormente adoptada por el sector industrial, que para esa época hacía énfasis en los procesos organizacionales ³.

La cultura de la seguridad se definió como “el conjunto de características y actitudes en organizaciones e individuos que aseguren que, como prioridad esencial, las cuestiones de seguridad reciban la atención que merecen en razón de su significación”, concretándose como “el producto de valores individuales y grupales, actitudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento que determinan el compromiso, el estilo y la capacidad de manejo de la seguridad de una organización” ³. Esta definición ha sido tradicionalmente aceptada en diferentes escenarios, entre ellos el sector de la atención médica; sin embargo, su operacionalización en instrumentos de medición ha sido variable. El concepto ha evolucionado, particularmente en el área de la psicología industrial ^4,5 donde se han propuesto diversas definiciones sin una unificación de términos y en un contexto controversial ^6,7. Los términos “cultura de la seguridad” y “clima de la seguridad”, por ejemplo, son utilizados indistintamente en varios de los cuestionarios diseñados para medir la cultura de la seguridad ^8-10; algunos sin un adecuado fundamento teórico o con un deficiente desempeño métrico.

En el sector salud, desde 1991 y a partir del Harvard Medical Practice Study, comenzaron a publicarse reportes que mostraban prevalencias de eventos adversos entre 3,7 % y 16,6 %. Tales reportes generaron preocupación al interior del ámbito médico y despertaron un interés por la seguridad como objetivo primordial al interior del proceso de atención en salud ^11-13.

La noción más difundida es posiblemente la de Tylor quien define la cultura como “esa totalidad compleja que incluye conocimiento, creencias, arte, derecho, costumbres y cualesquiera otras actitudes o hábitos adquiridos por el hombre como miembro de la sociedad” ¹⁴; las raíces de esta definición son básicamente antropológicas. La noción de clima organizacional, por su parte, proviene de la psicología social y suele entenderse en términos de la percepción de las prácticas y procedimientos de un grupo, así como las reacciones frente dichas acciones ¹⁵. Según esto, la cultura corresponde a procesos estables (sin cambios significativos en un período de cinco años), mientras que el clima representa fenómenos cambiantes ⁵.

Dos grandes enfoques conceptuales predominan en la cultura de la seguridad: el enfoque antropológico y el enfoque funcionalista ¹⁶. Para el primero, la cultura de la seguridad en sí es el objetivo de estudio, asumiendo que los individuos se mueven en una “red de significaciones” con la que entienden el mundo y que define las dinámicas del comportamiento colectivo frente a la seguridad, al interior de las instituciones ¹⁷. Este enfoque ha tenido poco desarrollo en el campo de la salud. En esta revisión no se encontraron artículos que abordaran la cultura de la seguridad del paciente bajo una perspectiva cualitativa. En 2011, una revisión sistemática declara la inexistencia de estudios con enfoque etnográfico en relación a la cultura de la seguridad ¹⁸.

Para el enfoque funcionalista la cultura de la seguridad hace parte de los procesos operativos de la organización; desde esta perspectiva, el objeto de estudio es la organización, y la gestión de la cultura es uno de sus procesos ¹⁹. Dicho enfoque fue desarrollado en las “organizaciones de alta confiabilidad” (high reliability organizations -HRO-), definidas como aquellas que, a pesar de trabajar en situaciones de alto riesgo, presentan una frecuencia de accidentes o complicaciones sorprendentemente baja; sus ejemplos clásicos son el control de tráfico aéreo, las plantas nucleares y los portaaviones ^20,21.

Estas industrias se caracterizan por un alto nivel de exigencia, el uso de tecnologías y procedimientos complejos y la magnitud de las consecuencias de los errores ²². Dichas características son compartidas por las instituciones de salud, que han adoptado de aquellas las conceptualizaciones de cultura de la seguridad y cultura organizacional. Desde esta mirada, las instituciones deberían evaluarse buscando semejanzas con las organizaciones de alta confiabilidad, entre ellas: compromiso de las directivas en la política de seguridad, preocupación constante por mejorar, sistema de reportes de accidentes e incidentes y clima de confianza para el manejo de información en relación con eventos adversos ²⁰.

La implementación de una política de cultura de la seguridad debe apoyarse en mediciones que permitan conocer su grado de desarrollo y evaluar los cambios a lo largo del tiempo. En relación con la medición de la cultura de la seguridad del paciente se han desarrollado diferentes abordajes metodológicos que pueden agruparse en tres categorías: el socio-antropológico, el sociológico y el epidemiológico ¹⁶ (cuadro 1).

Cuadro 1 Enfoques y abordajes para el estudio de la cultura de la seguridad 

Fuente: los autores

El primero se basa conceptualmente en el enfoque antropológico y realiza sus evaluaciones mediante entrevistas. El enfoque sociológico realiza observaciones directas, así como entrevistas y auditorías, y no ha sido muy utilizado en el área de la salud porque emplea metodologías relativamente costosas y demanda mayor tiempo para obtener resultados. El enfoque epidemiológico es el más difundido en el sector de la salud; responde más al concepto de “clima de la seguridad” y utiliza técnicas cuantitativas, principalmente cuestionarios aplicados a los trabajadores, para medir la percepción de seguridad con preguntas tipo Likert agrupadas en dimensiones predefinidas.

Se encontraron tres revisiones sistemáticas de instrumentos utilizados para medir la cultura de la seguridad del paciente. Colla en 2005 reporta nueve instrumentos ⁸; Flin et al. reportan 12 instrumentos ²³, y Singla et al. reportan 13 ²⁴. Algunos de los instrumentos eran simplemente modificaciones de los originales, adaptados a una población específica (por ejemplo, enfermeras y médicos de atención primaria).

Diversos estudios han evaluado tales instrumentos; los más relevantes se presentan en el cuadro 2, donde se presentan los estudios más aplicados en la práctica y más citados en la literatura, y se describen las metodologías para su construcción, los procesos de validación y sus propiedades métricas. Una revisión de 2010 considera que cuatro de los instrumentos descritos son los más utilizados en diferentes países y escenarios clínicos ²⁵, con ellos: el Hospital Survey on Patient Safety Culture, el Safety Attitudes Questionnaire, el Patient Safety Climate in Health Care Organizations y el Hospital Safety Climate Scale. Se describirán los dos primeros por ser los más conocidas.

El cuestionario sobre cultura de la seguridad del paciente en los hospitales (Hospital Survey On Patient Safety Culture -HSOPSC-), fue desarrollado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ³². Este cuestionario, de 43 ítems, la mayoría con opciones de respuesta en escala tipo Likert, identificó mediante análisis factorial exploratorio 14 dominios en la cultura de seguridad del paciente, los cuales se redujeron a 12 en el análisis factorial confirmatorio; estos dominios son: expectativas y acciones de la dirección/ supervisión de la unidad/ servicio que promueven la seguridad, aprendizaje organizacional/mejoramiento continuo, trabajo en equipo dentro de las áreas, actitud de comunicación abierta, retroalimentación y comunicación sobre el error, respuesta no punitiva al error, disponibilidad de personal, apoyo y soporte del hospital para la seguridad del paciente, trabajo en equipo entre las áreas del hospital, transiciones y no intervenciones del hospital (problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades), percepción general de la seguridad y, frecuencia de reporte de eventos.

Entre los instrumentos evaluados por las diferentes revisiones, este es el que presenta un proceso de desarrollo más exhaustivo ³³ y ha sido ampliamente utilizada en diferentes países con adecuados reportes de consistencia interna (alfa de Cronbach mayores a 0,7) ^34-36; sin embargo, traducciones de la escala aplicadas en otros países han mostrado valores de alfa de Cronbach entre 0,35 y 0,55 para algunas dimensiones ¹⁰.

Una ventaja de este instrumento es que cuenta con ítems que pueden considerarse desenlaces (frecuencia de reporte de eventos, número de eventos notificados en el último año, percepción general de seguridad), los cuales podrían reflejar su capacidad predictiva. Sin embargo, publicaciones recientes reportan bajo valor predictivo en las poblaciones estudiadas, específicamente para el desenlace “número de eventos reportados en el último año” ^37,38. Blegen, en su evaluación de propiedades psicométricas del HSOPSC concluye que “la estructura factorial parece moderadamente estable” ³⁴

El HSOPSC cuenta con una versión en español desarrollada por la Agency for Healthcare Research and Quality. La metodología de adaptación incluyó la revisión por traductores bilingües que revisaron los textos con personal de salud de varios países de habla hispana que trabajaban en Estados Unidos. Un proceso de validación del HSOPSC realizado en España ³⁹ reporta una adecuada validez de constructo, consistencia interna, aceptabilidad y viabilidad. La presente revisión no encontró informes de validación del HSOPSC en Colombia, aunque este instrumento viene siendo utilizado para medición de la cultura de la seguridad, en cumplimiento de los lineamientos del Ministerio de la Protección Social para la implementación de la política de seguridad del paciente ⁴⁰.

Por su parte, el SAQ es un cuestionario de 60 ítems, desarrollado a partir de un instrumento utilizado en la aviación comercial, que evalúa seis dimensiones: clima del equipo de trabajo, clima de seguridad, percepción del manejo, satisfacción en el trabajo, condiciones de trabajo y reconocimiento del estrés. Se ha reportado su validación en varios países de Europa ^41-43; también ha sido validado mediante análisis factorial; la evaluación de la fiabilidad arrojó un coeficiente de Raykov de 0,9 ²⁶.

De este instrumento se han desarrollado versiones para utilización en cuidados intensivos, salas de cirugía y servicios ambulatorios ^44,45, que han sido utilizadas en diferentes escenarios. ^44-48. A pesar de que estos ajustes sugieren una versatilidad del instrumento, en el fondo reproducen la misma estructura; un elemento que debería ajustarse teniendo en cuenta que el clima es diferente en cada servicio. Al revisar la literatura no se encontraron informes sobre su utilización en español, con excepción de un artículo que describe el uso de la versión de SAQ-UCI en una unidad de cuidados intensivos en España ⁴⁹.

A pesar del uso impreciso de los términos “cultura” y “clima”, este último predomina en la mayoría de los instrumentos descritos. Si se tiene en cuenta su origen conceptual y metodológico, puede explicarse que la comparabilidad entre cuestionarios es bastante limitada. En 2012 se publica un artículo que estudia la comparabilidad del HSOPC con el SAQ, en términos de la capacidad para convertir los puntajes del primero a puntajes del segundo; aunque la validez y fiabilidad de ambas escalas fueron buenas por separado, la conversión de puntajes presentó serias dificultades por diferencias de contenido entre los instrumentos ⁵⁰.

Las publicaciones han reconocido la dificultad de hacer comparaciones con base en las mediciones de la cultura de la seguridad. Aunque los instrumentos coinciden en algunos de los dominios, las características de la cultura de la seguridad evaluadas por unos son omitidas por otros. A la variabilidad formal de los instrumentos, se suma la variabilidad de los contextos asistenciales donde éstos se aplican. Por ello algunos autores proponen que las mediciones deberían centrarse en evaluar unidades asistenciales más que instituciones, pues, al interior de la organización la cultura varía de acuerdo con las características específicas de cada unidad ^18,51; además, debería tenerse en cuenta otros aspectos como los procesos diagnósticos, fuente frecuente de error médico ⁵².

Una de las limitaciones que presenta la medición de cultura de la seguridad del paciente es que no se ha evidenciado una relación con los desenlaces atribuibles a dicho concepto, como sí se ha logrado en el área industrial frente a la disminución de incidentes y accidentes ²². En el caso de la seguridad del paciente no hay estudios que evalúen específicamente su efecto sobre la disminución en la frecuencia o severidad de eventos adversos.

Las intervenciones derivadas de la medición de la cultura de la seguridad se han encaminado a mejorar indicadores de las dimensiones propias de la organización mediante acciones como rondas de seguridad, sistemas de gestión de eventos adversos, fortalecimiento del liderazgo etc. Sin embargo, no se ha establecido hasta el momento que la mejoría en tales indicadores se asocie sistemáticamente con desenlaces más seguros ⁵³. Se requieren, por lo tanto, estudios que evalúen el efecto de intervenciones sobre la cultura de la seguridad en la disminución de la frecuencia o la severidad de los eventos adversos.

Conclusiones

La seguridad del paciente, como concepto en desarrollo, debería utilizar la información de estas mediciones cuantitativas de manera crítica, teniendo en cuenta el constructo sobre el que se desarrollaron, el ambiente en que se aplican y las propiedades métricas específicas de cada instrumento. Los resultados obtenidos de dichas mediciones podrían integrarse a información derivada de metodologías diferentes como entrevistas a grupos e informantes clave, y estudios cualitativos, principalmente con enfoque etnográfico, que permitan obtener información más integral y a su vez más útil en el proceso de toma de decisiones encaminadas a generar procesos de atención al paciente seguros y confiables.

En relación con un objetivo tan importante como garantizar la seguridad del paciente, se resalta la necesidad de diferenciar la cultura, como patrón de comportamiento colectivo relativamente estable, del clima organizacional que alude a patrones más cambiantes. Esta diferencia podría tener implicaciones sobre las estrategias a seguir y el impacto esperado de las mismas.