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Introducción
La demencia asociada con la enfermedad de Alzheimer (EA) se caracteriza por un deterioro cognitivo y funcional que progresa con la edad y eventualmente conduce a la muerte 1. Esta enfermedad está en aumento a nivel mundial y se espera que el número de casos supere los 152 millones a mediados de este siglo, impacto particularmente significativo en países de ingresos bajos y medianos 2. Según los datos y las cifras de la enfermedad de Alzheimer de 2020, en Estados Unidos, el número de personas afectadas por la EA (≥ 65 años) podría aumentar significativamente de 5,8 a 13,8 millones para el año 2050 2. En Colombia, un estudio realizado por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Icesi estimó que, en 2020, unas 260 000 personas mayores de 60 años padecieron EA 3.
La fisiopatología de la EA se caracteriza por la presencia de placas extracelulares del péptido ß-amiloide (Aß) y los ovillos neurofibrilares (NFT) d e P-tau en el citoplasma neuronal, siendo ello un sello distintivo de la enfermedad. Aunque los mecanismos exactos que conducen al deterioro son debatidos, este puede resultar del desequilibrio entre la producción y eliminación de estas proteínas 4.
La forma de inicio temprano de la EA afecta a personas < 65 años, representa el 6 % de los casos y puede asociarse a mutaciones en los genes APP, PSEN1 y PSEN2; mientras que la forma de inicio tardío afecta a personas ≥ 65 años, asociándose principalmente con un polimorfismo en el gen APOE. Los factores de riesgo adquiridos incluyen enfermedades cardiovasculares como diabetes, hipertensión, obesidad y dislipidemia, mientras que la reserva cognitiva, la actividad física y una dieta saludable pueden ser factores protectores 4.
Dentro de las opciones terapéuticas, estas se dividen en terapias sintomáticas y modificadoras de la enfermedad. Los síntomas neuropsiquiátricos pueden tratarse con fármacos psicotrópicos basados en la experiencia clínica. Entre los modificadores de la enfermedad, los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE) se utilizan para tratar la EA de leve a moderada, ya que retrasan la disminución de los niveles de acetilcolina. Entre las opciones de medicamentos, hay tres inhibidores de la AChE disponibles: donepezilo, galantamina y rivastigmina 5. Este último medicamento es el objeto de estudio de este artículo.
La rivastigmina es particularmente eficaz inhibiendo la forma enzimática G1 de AChE, predominante en el cerebro de pacientes con EA. Para mejorar la tolerabilidad y reducir los efectos gastrointestinales, se desarrolló una presentación en parche transdérmico que libera controladamente el fármaco durante 24 horas, mejorando la tolerabilidad a dosis más altas 6. El parche original se caracteriza por usar un sistema de matriz de cuatro capas:
Capa de respaldo impermeable.
Matriz acrílica que regula la liberación del fármaco.
Capa adhesiva de silicona.
Capa antiadherente que se retira antes de su aplicación.
Estas capas permiten que el parche sea resistente al agua, con inicio de acción relativamente lento, manteniendo aproximadamente el 50 % del fármaco en la matriz tras 24 horas de uso 6. El primer parche transdérmico de rivastigmina fue aprobado en Estados Unidos bajo el nombre de Exelon® en 2007, y su versión genérica se lanzó en 2015 6. Este estudio tiene como objetivo evaluar la experiencia de cuidadores, pacientes y especialistas en Colombia con el uso del parche de Exelon® frente a su versión genérica.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio de percepción y experiencia en el uso de los parches transdérmicos de rivastigmina para EA en Colombia, estructurado en dos fases: cualitativa y cuantitativa.
Fases
Fase 1: estudio cualitativo
Se realizaron entrevistas en profundidad individuales con preguntas abiertas a un grupo de médicos que declaran tener a cargo tratamiento de pacientes con Alzheimer, cinco especialistas en el campo de la salud (incluyendo neurólogos, psiquiatras y geriatras) y cinco cuidadores de pacientes con Alzheimer. Estas entrevistas se llevaron a cabo utilizando un instrumento de encuesta diseñado específicamente para este estudio, con el objetivo de explorar detalladamente las percepciones y experiencias.
Fase 2: estudio cuantitativo
En la segunda fase se aplicaron encuestas a 55 cuidadores y enfermeras que trabajan con pacientes con Alzheimer. Estas encuestas incluían preguntas dicotómicas y escalas tipo Likert, dirigidas a evaluar aspectos como el grado de agrado, satisfacción, preferencia y las propiedades específicas de los parches utilizados en el tratamiento de la enfermedad.
Participantes
Se convocó la participación al estudio a través de cuatro reclutadoras externas en 62 centros gerontológicos del país y a 12 médicos especialistas, seleccionando a los participantes con los siguientes criterios:
Los cuidadores familiares elegidos debían tener una relación cercana con el paciente con EA y haber experimentado un cambio de parche durante el tiempo de cuidado.
Las enfermeras cuidadoras elegidas debían pertenecer a lugares de cuidado crónico y acompañar al paciente que ha presentado cambio de parche.
Los especialistas seleccionados debían ejercer en Colombia y reportar que el 70 % o más de su consulta correspondía a pacientes con demencias.
Tamaño de la muestra
Para el componente cuantitativo, se partió del número total de afiliados al sistema de salud colombiano, siguiendo con el número de personas mayores de 60 años reportadas por el Departamento Administrativo Nacional de estadística (DANE) en el censo 2018, el porcentaje de pacientes con Alzheimer, el porcentaje de pacientes en tratamiento, el porcentaje de pacientes con parches transdérmicos de rivastigmina y el número de pacientes afiliados a dos entidades prestadoras de servicios de salud del país. De un universo de 2.234 pacientes, con un error de 10.9 % y un nivel de confianza del 90 %, se estimó un tamaño de muestra de 55 encuestas. En este componente cualitativo ad hoc se hizo un muestreo no probabilístico por conveniencia que hace inferencia sobre 55 participantes, quienes cumplieron los requisitos de la investigación, al ser pacientes que han cambiado de parche transdérmico, de una marca a otra, en un periodo de tiempo específico.
Técnicas e instrumentos
El instrumento diseñado por la encuestadora IPSOS-Napoleón Franco fue acorde al objetivo del estudio, que se presentó a los encuestados previa explicación del código de ética y aspectos de farmacovigilancia, corroborando que el entrevistado ha experimentado el cambio de parche de rivastigmina entre el genérico y Exelon®.
Entrevista
Los criterios de selección del equipo de moderación corresponden a los criterios de Ipsos para moderación cualitativa: certificado de experiencia en moderación y análisis de mínimo 2 años y certificado de capacitación en la Norma ISO 20252. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas literalmente.
Variables
A través de las encuestas se recolectaron variables sociodemográficas (perfil del cuidador, edad, sexo y ciudad de residencia del paciente) y variables clínicas (tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer teniendo en cuenta a aquellos que declararon el cambio de parche en los últimos 6 meses, de manera afirmativa). Para el componente cuantitativo se recolectaron datos a partir de la puntuación dada en escalas tipo Likert de 1 a 7, de 1 a 5, o de 1 a 10 y preguntas dicotómicas respecto a agrado, satisfacción, preferencia y percepción frente a características de los paches como adhesividad, facilidad de aplicación, inclusión de instrucciones para los pacientes, comodidad, adherencia, facilidad de uso, tamaño, forma y material del parche. Para el componente cualitativo se recolectaron datos sobre la percepción del cuidador con el uso de los parches, beneficios, problemas o necesidades insatisfechas.
Análisis de información
Los datos recolectados fueron organizados en una base de datos utilizando Microsoft Excel®, incluyendo tanto variables continuas como categóricas, estas últimas dispuestas en tablas de contingencia para obtener proporciones. Así, mientras en las variables continuas se describieron medidas de tendencia central y dispersión, para la comparación de grupos se utilizó la prueba T-Student y Anova, con registros por encima del 90 % de significancia. El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS versión 24.
Aspectos éticos
Este estudio siguió estrictamente la normativa ICC/ ESOMAR, asegurando la confidencialidad de los datos proporcionados durante las entrevistas y su uso exclusivo para los fines de esta investigación. Así mismo, se cumplió con lo establecido en el numeral 6.8 sobre investigación de mercados del código de ética AFIDRO 2019, protegiendo todos los derechos de los participantes y garantizando la protección e integridad de los datos personales en conformidad con la legislación vigente.
Resultados
Características de la población
Un total de 55 participantes fueron incluidos en el estudio (las características demográficas de los entrevistados se presentan en la tabla 1), siendo 38 cuidadores y 17 enfermeras o auxiliares de enfermería. La categorización por subgrupos fue: < 35 años (0), entre 40 a 49 años (1), 50 a 59 años (3), 60 a 69 años (9), ≥70 años (42). En cuanto al género de los pacientes atendidos por cuidadores familiares, se dividieron en 22 mujeres y 16 hombres. En los pacientes bajo el cuidado de enfermeras, se observó que el 60 % eran hombres y el 40 % mujeres; en cuanto a la ciudad de residencia, los participantes reportaron varias ciudades: Bogotá (24), Medellín (3), Barranquilla (12) y otras (16); referente al tiempo de diagnóstico, los datos fueron: entre 6 meses y < 1 año (1 participante), entre 1 y < 3 años (16 participantes), entre 3 y < 5 años (14 participantes), más de 5 años (24 participantes).
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con EA con uso de parches transdérmicos de rivastigmina
| Variable | Variables | Total n = 55 |
|---|---|---|
| Población (n) | Cuidadores familiares | 38 |
| Enfermeras/auxiliares | 17 | |
| Edad (n) | Menores de 35 años | 0 |
| 40 a 49 años | 1 | |
| 50 a 59 años | 3 | |
| 60 a 69 años | 9 | |
| 70 años en adelante | 42 | |
| Sexo (n) | Femenino | 32 |
| Masculino | 23 | |
| Lugar de residencia (n) | Bogotá | 24 |
| Medellín | 3 | |
| Barranquilla | 12 | |
| Otras ciudades | 16 | |
| Tiempo de diagnóstico (n) | Entre 6 meses y < 1 año | 1 |
| Entre 1 y < 3 años | 16 | |
| Entre 3 y < 5 años | 14 | |
| Más de 5 años | 24 | |
| Tiempo de cambio de marca de parche (n) | 6 meses o menos | 43 |
| Más de 6 meses | 12 | |
| Cambio de marca de parche (n) | Genérico a Exelon® | 26 |
| Exelon® a genérico | 29 |
Fuente: realizada por la consultora IPSOS- Napoleón Franco.
Percepción del uso y satisfacción
Para el parche Exelon®, el 45 % de los encuestados otorgaron un puntaje de 7, indicando un alto nivel de agrado. En contraste, el 36 % de los entrevistados calificaron con un puntaje de 7 al parche genérico, siendo el siguiente puntaje más importante un 6 equivalente al 22 % de los participantes con Exelon® frente al 9 % con puntaje de 6 del parche genérico (tabla 2).
Tabla 2. Percepción de agrado del uso de parches de rivastigmina Exelon® versus genérico (55 encuestados)
| Parche/Puntuación | 1* | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7* |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Exelon® | 1 (1.8%) | 1 (1.8%) | 2 (3.6%) | 7 (12.7%) | 7 (12.7%) | 12 (22%) | 25 (45 %) |
| Genérico | 4 (7%) | 2 (3.6%) | 7 (12,7%) | 10 (18%) | 7 (12.7%) | 5 (9%) | 20 (36%) |
Nota: *entre paréntesis (%) se indica el porcentaje. La escala expresa: 1 = No me gusta para nada; 7 = Me gusta mucho.
Fuente: realizada por la consultora IPSOS-Napoleón Franco.
En relación con los atributos asociados a la eficacia del parche, los resultados se presentan en los siguientes gráficos: la figura 1 expone los datos del parche Exelon® y la figura 2 los del parche genérico. Una mayor proporción de cuidadores indicó un muy buen desempeño con el uso de los parches Exelon®, otorgando puntuaciones de 6 o 7 en la escala de Likert, en comparación con los parches genéricos. Esto se observó en atributos como adhesividad (73 % para Exelon® frente al 60 % en los genéricos), facilidad de aplicación (84 % Exelon® frente a 80 % genéricos), inclusión de instrucciones para los pacientes (71 % Exelon® en comparación con 64 % genéricos) y adherencia (76 % Exelon® frente a 64 % genéricos); sin embargo, en cuanto a la comodidad, una mayor proporción de cuidadores manifestó un muy buen desempeño con los parches genéricos (69 %) en comparación con los parches Exelon® (64 %). Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa.
Fuente: realizada por la consultora IPSOS-Napoleón Franco.
Figura 1 Percepción del desempeño respecto a los atributos específicos de parches transdérmicos de rivastigmina Exelon® (55 encuestados)
Fuente: realizada por la consultora IPSOS- Napoleón Franco.
Figura 2 Percepción del desempeño respecto a los atributos específicos de parches transdérmicos de rivastigmina genéricos (55 encuestados)
El nivel de satisfacción se muestra en la tabla 3, donde una mayor proporción de cuidadores expresó satisfacción con el uso de parches Exelon® (59 %), otorgando puntuaciones de 8 a 10 en la escala de Likert, en comparación con aquellos que usaron parches genéricos (53 %), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa; sin embargo, un 39 % de los cuidadores se mostraron insatisfechos con el parche genérico, dando puntuaciones entre 1 y 6 en la escala de Likert, en comparación con los parches Exelon®, los cuales fueron del 18 %, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
Tabla 3 Percepción de satisfacción del uso de parches de rivastigmina Exelon® versus genérico (55 encuestados)
| Parche/Puntuación | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Exelon® | 1 (1%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 4(6%) | 5 (7%) | 3 (4%) | 16 (22%) | 13 (18%) | 9 (12%) | 21 (29%) |
| Genérico | 3 (5%) | 1 (2%) | 2 (4%) | 3 (5%) | 6 (11%) | 7 (12%) | 4 (7%) | 5 (9%) | 8 (14%) | 17 (30%) |
Nota: *entre paréntesis (%) se indica el porcentaje. La escala expresa: 1 = No me gusta para nada; 10 = Me gusta mucho
Fuente: realizada por la consultora IPSOS- Napoleón Franco.
La figura 3 muestra los resultados de satisfacción en relación con aspectos específicos del parche. Una mayor proporción de cuidadores expresó satisfacción con los parches Exelon®, otorgando puntuaciones de 9 o 10 en la escala Likert en cuanto a componentes en su caja, tamaño, forma, material y facilidad de uso, en comparación con los parches genéricos. Asimismo, más cuidadores manifestaron insatisfacción con los parches genéricos, con puntuaciones de 1 a 6, comparado con Exelon® en las características evaluadas. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Fuente: realizada por la consultora IPSOS-Napoleón Franco.
Figura 3 Resultados de satisfacción con aspectos físicos del parche Exelon® versus el parche genérico
En cuanto a la percepción del cambio de parche, entre los participantes que usaban Exelon y pasaron al genérico (n = 29), el 90 % observó cambios en los pacientes, en aspectos desfavorables relacionados con la eficacia en un 27 %, como afectaciones en relación con el aumento de la ansiedad y ciclo del sueño. Aquellos que usaban el genérico y pasaron a Exelon (n = 26), el 81 % observaron cambios favorables, especialmente en términos de eficacia en un 95 %, asociados con que es una persona más tranquila, con mejora de su proceso de memoria especialmente.
Sobre la preferencia de parches transdérmicos de rivastigmina genéricos o Exelon®, el 60 % de los cuidadores (n = 33) prefieren usar parches Exelon®, frente al 38 % de los cuidadores (n = 21) que informó preferencia por el uso de parches genéricos, diferencia estadísticamente significativa; un 2 % de los cuidadores no refirió preferencia por alguno de los dos tipos de parche.
Se reportaron 10 casos en los que se inició el uso de otros medicamentos: 9 pacientes cambiaron del parche genérico a Exelon® y 1 de Exelon® a genérico. En el 50 % de estos casos se introdujeron antipsicóticos, en el 30 % antidepresivos, reportando en un 13 % impactos negativos cuando se cambió de Exelon® a genérico.
Los datos cualitativos de las encuestas realizadas a los cuidadores relacionaron ciertos datos con respecto al parche de Exelon®:
- Mayor calidad, confianza, satisfacción y experiencia en el mercado.
- Mejora la capacidad cognitiva, principalmente la memoria.
- Percibieron la rutina de aplicación más sencilla y predecible, con un patrón fijo de colocación, lo que favoreció la adherencia y redujo los errores.
Parche genérico (cambio de Exelón® a genérico):
- Su apariencia generó desconfianza al ser de color transparente.
- A pesar de que hubo mejoría en los síntomas cognitivos, se percibieron mucho más con Exelon®.
- El parche generó algunas reacciones en cuanto a comportamiento del paciente, por ejemplo: aumento de irritabilidad en algunos de los casos o se percibieron deprimidos y agresivos. No obstante, se refirió también una reducción de las náuseas.
La falta de información sobre el cambio y el procedimiento para recibir el parche genérico contribuyó a la percepción negativa del cambio ya que fue de manera sorpresiva por parte del paciente y su cuidador, quienes expresaron una fuerte preferencia por reanudar la terapia con Exelon®. Cuando el parche Exelon® fue reintroducido, se observó una mejora en el estado del paciente, lo que subraya la importancia de la comunicación y la estabilidad en el suministro de medicamentos. Además, reportaron que el haber obtenido la explicación por parte del médico contribuyó en la mejora del tratamiento.
Se evidenció con los especialistas que:
- Existe confianza hacia el parche Exelon® por sus estudios científicos y trayectoria del laboratorio.
- La adherencia al parche Exelon® es generalmente alta debido a su diseño, que permite una buena adhesión incluso con actividades diarias como nadar y ducharse. En contraste, el parche genérico tiende a despegarse con facilidad, generando dudas en la absorción y efectividad de este, así como implica para los pacientes, tener que usar métodos adicionales para mantenerlo en su lugar, como el uso de microporo.
- El parche Exelon® tiene mejor tolerabilidad en comparación con el parche genérico. Los pacientes reportaron menos efectos secundarios como náuseas y vómitos con el parche Exelon®, mientras que el genérico ha sido asociado con una mayor incidencia de irritaciones locales y despegue frecuente.
- Se reporta que Exelon® ofrece una gama completa de dosis (5, 10 y 15 mg), permitiendo un ajuste gradual del tratamiento según la tolerabilidad del paciente, crucial para adaptar el tratamiento a la progresión de la enfermedad.
Discusión
El presente estudio evaluó la percepción y experiencia de los cuidadores y el personal de enfermería sobre el uso de parches transdérmicos de rivastigmina, tanto genéricos como de marca (Exelon®), en una población diversa en términos demográficos y geográficos.
Los resultados indicaron una tendencia general de mayor satisfacción con los parches de marca Exelon® en comparación con los genéricos. . Un 45 % de los encuestados otorgó una puntuación alta 7 en la escala Likert de 1 a 10 para los parches Exelon®, frente al 36 % para los genéricos. Esta percepción podría influir en la preferencia de los cuidadores hacia Exelon®, reflejada en la preferencia general por este parche, donde el análisis de satisfacción mostró una mayor proporción de cuidadores que expresó niveles altos de satisfacción con Exelon®. Este hallazgo subraya la importancia de considerar tanto la percepción subjetiva de satisfacción como los resultados clínicos objetivos en la evaluación de tratamientos. Los resultados cualitativos del estudio también revelaron que Exelon® generó mayor confianza y seguridad, al ser un medicamento con larga trayectoria y respaldo científico.
Esto se puede relacionar con estudios similares 8-9 donde se evaluaron los factores asociados a una mayor adherencia y satisfacción en el uso del parche de rivastigmina. En dichos estudios, los participantes informaron estar satisfechos o muy satisfechos con la eficacia del parche en los tres aspectos de los síntomas de la enfermedad de Alzheimer (memoria, actividades y comportamiento/reacciones emocionales) y los análisis revelaron que los usuarios se sentían satisfechos con la información recibida sobre el parche y su mejor tolerabilidad 7.
Especialmente para el parche Exelon®, un estudio que incluyó a 969 pacientes 10 mostró que, después de 18 meses de tratamiento, hubo una mejoría significativa en la evaluación de la capacidad del paciente (APA-C) y en la calificación de la evaluación general del paciente (OPAR), sin evidencia de deterioro o empeoramiento de la sintomatología.
El cambio de parche también fue un aspecto relevante en la percepción de los participantes del presente artículo, donde aquellos que usaban parches genéricos y cambiaron a Exelon® notaron mejoras en el estado de ánimo de los pacientes y una disminución de eventos adversos, mientras que los que cambiaron de Exelon® al genérico observaron mejoras en la piel y algunos síntomas cognitivos; esto podría indicar que, aunque la percepción general favorece a Exelon®, se sugiere establecer estrategias para evaluar y hacer seguimiento a los parches genéricos en cuanto a los atributos mencionados en este estudio.
Adicionalmente, el presente artículo complementa la información reportada en el estudio realizado en 2013: "Experiencia de uso y satisfacción con rivastigmina transdérmica en cuidadores de pacientes con enfermedad de Alzheimer de leve a moderada previamente tratados con rivastigmina oral a dosis altas", donde la mayoría de los cuidadores prefirieron la vía transdérmica de rivastigmina en comparación con la oral, notificando una satisfacción global, facilidad de uso e impacto reducido en sus actividades diarias, propias con la ruta transdérmica 11.
Los hallazgos de este estudio tuvieron implicaciones significativas para la práctica clínica y la toma de decisiones del tratamiento. Este estudio ha resultado innovador en Colombia de acuerdo con la bibliografía consultada, ya que realiza una comparación directa entre parches, mientras que la mayoría de la evidencia previa se ha centrado en comparar el cambio de tratamiento de oral a transdérmico. Aunque Exelon® es generalmente preferido y asociado con una mayor satisfacción en varios aspectos, los genéricos ofrecen ventajas específicas que podrían ser aprovechadas en función de las necesidades individuales del paciente. Finalmente, estos resultados destacan la necesidad de un enfoque personalizado en la selección de tratamientos, considerando tanto la experiencia del cuidador como las respuestas clínicas del paciente.
Limitaciones
El estudio tiene algunas limitaciones que deben considerarse al interpretar los resultados. Primero, el tamaño de la muestra podría ampliarse para crear una mejor distribución de edades y géneros. Segundo, el uso de una escala de Likert para medir la satisfacción es subjetiva y puede estar influenciada por expectativas individuales y sesgos personales. Tercero, la inclusión de solo tres ciudades principales y algunas localidades menos representativas podría no reflejar adecuadamente las diferencias geográficas en el acceso y uso de los parches. Por lo anterior, se sugiere realizar futuras investigaciones con muestras más amplias y diversas, explorando con mayor profundidad el impacto de estas percepciones en el manejo del tratamiento.
Conclusión
De manera general, los participantes en este estudio han experimentado y perciben con mayor agrado, favorabilidad y preferencia los parches transdérmicos de rivastigmina de la marca Exelon®, resaltando su eficacia, tolerabilidad, adherencia y adhesión de estos. Adicionalmente, la marca Exelon® generó mayor confianza y seguridad entre los cuidadores, por su larga trayectoria y respaldo científico. Por su parte, en los parches genéricos se reportó una baja adhesividad que puede causar alteraciones en la distribución, absorción y eficacia del tratamiento. Por lo anterior, estos hallazgos resaltan la importancia de la percepción subjetiva en la elección, cambio y resultados del tratamiento en la EA, donde se debe tener un acompañamiento médico multidisciplinario e integral con el paciente y los cuidadores.
