Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se asocia con un mayor riesgo de cáncer colorrectal (CCR) y tiene una incidencia acumulada del 18 % después de 30 años de patología. El aumento del riesgo de CCR se atribuye a tres aspectos principales: el efecto carcinogénico de la inflamación crónica de la mucosa, la predisposición genética y los factores ambientales ^1,2.

Para prevenir la morbimortalidad asociada al CCR en pacientes con EII, el cribado de displasia con vigilancia endoscópica debe comenzar a los 8 años posteriores al diagnóstico de colitis izquierda, pancolitis o enfermedad de Crohn (EC) con un tercio del colon afectado, o al diagnóstico de colangitis esclerosante primaria (Primary Sclerosing Colangitis, PSC).

La frecuencia de esta vigilancia depende de los factores de riesgo individuales presentes, como antecedentes familiares de CCR, diagnóstico de PSC, pseudopólipos inflamatorios, inflamación histológica grave o afectación extensa de la mucosa. La periodicidad de la vigilancia de detección se divide en dos grupos según el riesgo subyacente: pacientes de bajo riesgo, a los que se les debe realizar una endoscopia cada 3 a 4 años, o de alto riesgo, cada 1-2 años ^3,4.

Al contrario que con el CCR, no se ha establecido el riesgo de neoplasias colónicas no epiteliales entre estos pacientes. Solo un pequeño número de casos han sido reportados en la literatura. Los tumores no epiteliales del tracto gastrointestinal son enfermedades raras y su incidencia es inferior al 2,6 % de todos los tumores de esta localización.

Así, desde 2000 se han notificado 31 casos de leiomiosarcoma colorrectal. El diagnóstico diferencial para este tipo de cáncer debe incluir linfoma, tumor del estroma gastrointestinal (Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST) y pólipo fibroide inflamatorio. Solo un estudio histológico con inmunohistoquímica puede verificar el tipo de neoplasia ².

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 83 años, con buen estado funcional, pero con antecedentes de tromboembolismo pulmonar recurrente, así como de enfermedad obstructiva crónica pulmonar (EPOC), adenoma suprarrenal no funcional estable y diagnóstico de colitis ulcerosa (CU) a los 73 años (A3 S3 E3, según la clasificación de Montreal).

El paciente estaba bajo tratamiento inicial con esteroides y mesalazina. Poco después del diagnóstico, desarrolló criterios corticodependientes y comenzó con azatioprina, con lo cual se logró una remisión clínica y biológica.

Luego de 6 años del diagnóstico, se identificó, mediante una colonoscopia de revisión, una CU quiescente, sin datos de actividad aguda. Además, se encontraron múltiples pólipos inflamatorios histológicamente confirmados. El paciente permaneció en remisión clínica y biológica con azatioprina de 200 mg y mesalazina de 2,4 g diarios. Debido a la larga evolución de la enfermedad y a los factores de riesgo individuales, se inició el cribado de displasia con endoscopia cada 2 años.

Después de 8 años del diagnóstico, se identificó, a partir de la colonoscopia de cribado, un pólipo sésil de 15 mm (0-Is, clasificación de París) erosionado en su cúspide. Se tomaron biopsias y la histología demostró un adenoma tubular con cambios pseudosarcomatosos sobre una mucosa con inflamación crónica.

Así, se realizó una segunda colonoscopia precoz con la resección del pólipo (Figura 1). El estudio histológico demostró un sarcoma de alto grado de tipo leiomiosarcoma con márgenes afectados. La inmunohistoquímica era positiva para la vimentina y negativa para el c-kit y el CD34 (Figuras 2Ay2B).

Figura 1 Un pólipo sésil de 15 mm (0-Is de la clasificación de París) en el colon ascendente. 

Figura 2 A. La inmunohistoquímica fue positiva para la vimentina. B. La inmunohistoquímica fue negativa para el c-kit y el CD34. 

Se efectuó una tomografía computarizada (TC) abdominal que no reveló una enfermedad locorregional ni a distancia (T2N0M0, estadio IIB). El caso fue presentado en una sesión multidisciplinar y, dada la inflamación crónica de larga evolución y la extensión de la enfermedad, se decidió realizar una proctocolectomía.

En febrero de 2017, el paciente fue intervenido quirúrgicamente y se le realizó una proctocolectomía total con una ileostomía de Brooke. Durante el período posoperatorio, presentó un hemoperitoneo secundario a la reintroducción de anticoagulación, por causa del alto riesgo trombótico. El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI), tuvo una evolución tórpida y falleció en abril del mismo año.

Discusión

Los pacientes con CU tienen un mayor riesgo de desarrollar CCR. Sin embargo, no se ha establecido el riesgo de neoplasias no epiteliales en estos pacientes, el cual parece ser bajo. De hecho, existen solo tres casos reportados de leiomiosarcoma en pacientes con CU (Tabla 1). Además de ellos, hay cinco casos informados de este tipo de tumores (leiomiosarcoma, GIST y neuromas gastrointestinales) asociados con la EC ⁵.

Tabla 1 Casos de leiomiosarcoma en pacientes con CU reportados 

El leiomiosarcoma tiene una prevalencia del 10-20 % entre todos los sarcomas de partes blandas. Las localizaciones más frecuentes son el útero, el retroperitoneo y el aparato gastrointestinal. Las afectaciones gastrointestinales clásicas son en el estómago (50 %), el intestino delgado (30 %), colorrectal (15 %) y el esófago (5 %). Sin embargo, con la reclasificación de los tumores de estoma mesenquimal desde 2000, estos porcentajes podrían haber cambiado. Entre todos los tumores colorrectales malignos, los sarcomas colorrectales tienen una prevalencia del 0,1 % ^4,6.

Este es un tumor originado de fibra muscular liso y se caracteriza por tener un índice mitótico elevado y una atipia celular marcada. En cuanto a los factores de riesgo, se encuentran la edad avanzada, la exposición a la radiación y la predisposición genética. Asimismo, se ha reportado la implicación de la inmunosupresión y la inflamación crónica del tracto gastrointestinal ^2,3,7.

En efecto, 3 de los 4 pacientes con leiomiosarcoma sobre CU tenían más de 50 años y el 75 % eran mujeres. La mayoría de ellos tenían una enfermedad de larga evolución y solo uno estaba siendo tratado con altas dosis de corticoesteroides; la mitad de estaba en remisión. La lesión endoscópica más frecuente era de tipo polipoide. Además, uno de los pacientes fue sometido a una colectomía parcial, mientras que a otro se le realizó un Hartmann y una ileostomía de descarga. Nuestro paciente es el de mayor edad reportado y el primero en presentar una localización derecha (Tabla 1).

Entre tanto, la edad de aparición de estos tumores oscila entre 40 y 60 años y son más frecuentes en hombres y en la población afroamericana, en comparación con los caucásicos. Su tratamiento depende, principalmente, de la resección quirúrgica completa, con una alta tasa de recurrencia local (38-80 %), y de la diseminación hematógena (55-71 %). El hígado el órgano suele ser el órgano más afectado, seguido por los pulmones y los huesos.

La apariencia endoscópica no es específica y el diagnóstico diferencial se debe hacer a partir del linfoma, el GIST y el pólipo fibroso inflamatorio. La TAC abdominal o la resonancia magnética nuclear son útiles para evaluar el estadio de la enfermedad y para el seguimiento posquirúrgico ⁹.

El diagnóstico se fundamenta en la histología y en la inmunohistoquímica. Las células presentan un aspecto fusiforme, con un núcleo característico conocido como en cigarro puro. El grado histológico depende del número de mitosis, así como del grado de diferenciación y del porcentaje de necrosis. Por su parte, la inmunohistoquímica es positiva para los marcadores de células musculares lisas como la vimentina, la actina específica del músculo liso (Smooth Muscle Actin, SMA), HHF-35 y desmina, y negativa para el c-kit (CD 117) y el CD 34, el AE1/AE3 y la S-100, entre otros.

Dentro de este contexto, la piedra angular del tratamiento es la cirugía con intención curativa. En pacientes con una actividad inflamatoria marcada y afectación extensa, la panproctocolectomía se considera la cirugía de elección. Sin embargo, en aquellos que están en remisión, la resección parcial parece ser una técnica apropiada.

El leiomiosarcoma es un tumor de mal pronóstico, con una tasa de supervivencia a los 5 años del 30 % en aquellos pacientes sin factores de riesgo asociados, que son la minoría. Los factores de mal pronóstico incluyen un tamaño tumoral >5 cm, un alto grado histológico, una edad >60 años y unos márgenes quirúrgicos afectados.

Nuestro paciente presentaba dos factores de mal pronóstico, además del riesgo inherente de la cirugía colorrectal, y múltiples comorbilidades que condicionaron su desenlace. Por tanto, es importante realizar el manejo de cada caso de forma individualizada.

En los últimos años, se han desarrollado estudios que evalúan el efecto terapéutico de los inhibidores de la tirosina cinasa en estadios avanzados. Sin embargo, no se ha demostrado ningún beneficio significativo ¹⁰.

Conclusiones

El leiomiosarcoma de colon es un tumor infrecuente y agresivo, con un pronóstico muy desfavorable. La asociación directa de la CU y el leiomiosarcoma no ha sido bien establecida. Por tanto, no podemos descartar una concomitancia incidental de estas enfermedades. Sin embargo, la inmunosupresión y la inflamación crónica podrían desempeñar un papel como factores de riesgo. Se necesitan estudios prospectivos adicionales con un tamaño de muestra grande, a fin de establecer si existe una relación causal o si realmente es una concomitancia incidental.