Introducción

La hernia inguinal es una abertura en el plano miofascial de los músculos oblicuos y transversalis que puede permitir la herniación de órganos intraabdominales o extraperitoneales. Las hernias inguinales se pueden dividir en indirectas (el contenido protruye por el anillo interno y conducto inguinal), directas (el contenido pasa por el debilitamiento de la pared posterior debido a un aumento de la presión intraabdominal) y femorales (extensión del intestino u otra estructura abdominal a través de una anomalía o defecto en el anillo femoral) según la ubicación¹. Puede contener segmentos de intestino delgado y grueso, el epiplón mayor y, en casos muy raros, el apéndice vermiforme². La presencia del apéndice vermiforme dentro de una hernia inguinal, con o sin apendicitis, se conoce como Hernia de Amyand (HA) que fue descrita y tratada por primera vez por Claudio Amyand en 1736, realizando simultáneamente la primera apendicectomía³.

Según la literatura, la incidencia de la HA a nivel global se sitúa entre el 0,13 % y el 1 %⁴. En Colombia, los datos de incidencia son escasos, lo que dificulta realizar estimaciones precisas. En cuanto a la prevalencia global, se ha informado que oscila entre el 0,4 % y el 0,6% del total de las hernias inguinales³. No obstante, en el contexto colombiano, no se cuentan con datos específicos sobre esta prevalencia.

La HA se describe clásicamente para explicar 1 % de las hernias inguinales y 0,1 % de los casos de apendicitis⁵. Sin embargo, la hernia inguinal es una de las patologías quirúrgicas más comunes en todo el mundo, se estima que su prevalencia es del 27 % al 43 % en hombres y del 3 % al 6 % en mujeres⁶.

Globalmente, la HA complica el 1 % de las hernias inguinales y del 0,08 al 0,13 % de los casos tienen apendicitis aguda⁷. No obstante, aún no hay claridad si la HA aumenta el riesgo de apendicitis aguda⁸. El diagnóstico y manejo temprano disminuye la morbimortalidad asociada que varía entre el 14 al 30 % en relación con la difusión peritoneal del proceso séptico⁹.

La HA generalmente se encuentra ubicada al lado derecho, concordante con localización anatómica normal del apéndice cecal¹⁰, sin embargo, se han descrito casos de HA en el lado izquierdo^11,12. El apéndice vermiforme puede permanecer en el saco de la hernia sin síntomas durante toda la vida, aunque es posible que el anillo herniario pueda estrangular el apéndice vermiforme y causar obstrucción vascular, apendicitis, perforación y peritonitis¹³. La sintomatología asemeja a una hernia encarcelada, dado que presenta grados variables de dolor en fosa iliaca derecha, vómitos, distensión abdominal y posible fiebre con leucocitosis, dificultando el diagnóstico clínico^8,14,15. Por ende, su diagnóstico es ecográfico, al demostrar la presencia de un asa no comprimible con extremo ciego dentro de un saco herniario inguinal; se sospecha inflamación al encontrar la luz del apéndice dilatada (diámetro luminal >7,2 mm), un aumento de la vascularización de la pared y dolor a la compresión. Por otro lado, su diagnóstico por tomografía axial computarizada (TAC)^16,17se hace al visualizar el apéndice dentro del canal inguinal. Los signos de inflamación incluyen aumento del diámetro luminal, acumulación de líquido, acumulación de grasa periapendicular y engrosamiento cecal¹⁸.

El tratamiento se indica según la clasificación de Losanoff y Basson en la cual proponen 4 tipos de escenarios:

Es fundamental destacar la importancia de este escenario debido a su baja prevalencia e incidencia³. Adicionalmente, es de gran interés que el gremio médico conozca esta patología para hacer un diagnóstico oportuno y tratamiento dirigido según el estado del paciente, ya que su morbimortalidad varía notablemente por la sepsis. Se presenta un caso de HA tratado quirúrgicamente mediante una herniorrafia inguinal con malla combinada con una apendicectomía, enfatizando los aspectos clínicos y quirúrgicos a tener en cuenta para su manejo, lo que contribuye a la literatura médica para mejorar la atención y el tratamiento de pacientes con este tipo de patología, en donde la literatura es escasa.

Presentación de caso

Paciente masculino de 68 años procedente de Vélez, docente, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, dislipidemia, hipoacusia y diagnóstico de hernia inguinoescrotal derecha hace 3 años, quien ingresa a servicio de urgencias de hospital de IV nivel por cuadro clínico de 2 días de evolución que inicia con dolor abdominal, emesis de contenido biliar e ictericia mucocutánea, con signos vitales de TA: 128/81 mmHg, FC: 92 lpm, FR: 19 rpm, SatO2: 93 %, sin fiebre (36,6 °C) y niega otros síntomas gastrointestinales. Al examen físico, presenta dolor leve generalizado a la palpación profunda de intensidad 3/10, sin signos de irritación peritoneal. Adicionalmente, presenta masa inguinoescrotal gigante dolorosa (ver Figura 1) y abundante drenaje por sonda nasogástrica colocada en el hospital de remisión de segundo nivel.

Fuente: autores.

Figura 1 Hallazgos al examen físico. A) Vista lateral del gran defecto hemiario. B) Vista frontal del gran defecto hemiario. 

Ingresa con exámenes de remisión que reportan leucocitosis, neutrofilia, bilirrubinas elevadas, con hallazgos de lesión renal aguda; asimismo, radiografía de tórax dentro de parámetros normales. Por lo tanto, se solicitan paraclínicos intrainstitucionales entre los cuales se incluye estudio de gases arteriales, ácido láctico, LDH, tiempos de coagulación, AST, ALT y fosfatasa alcalina, en los cuales no se hallaron valores alterados. De igual forma, se solicitaron pruebas de sangre que reportaron reactantes de fase aguda (proteína C reactiva en 305,64 mg/l), perfil hepatobiliar elevado, deterioro de función renal (TFG 53 mL/min), hipocloremia leve, hipopotasemia moderada y trastorno hidroelectrolítico (ver Tabla 1).

Al ingreso se le realizó una ecografía de abdomen en donde se identificaron hallazgos que podrían estar en relación con diverticulitis aguda, colelitiasis sin colecistitis o aumento del volumen prostático. Adicionalmente, la vía biliar intra y extrahepática se encontraba sin dilatación y no se identificó apéndice cecal en fosa ilíaca derecha. Se inició reposición hídrica y manejo antibiótico intravenoso con Piperacilina-Tazobactam 4.5 g cada 8 horas durante 10 días dado los hallazgos en el examen físico, paraclínicos y ecográficos. Además, para esclarecer la sospecha diagnóstica, se realizó TAC abdominal con contraste que reportó saco herniario inguino-escrotal derecho de 25cm x 17cm x 12cm, que contenía asas ileales terminales e íleon terminal y provocaba signos de obstrucción con dilatación proximal de asas delgadas y niveles hidroaéreos, escalonados por una hernia inguino-escrotal estrangulada en sus estadios iniciales con edema de la grasa alrededor por cambios inflamatorios asociados (ver Figura 2), por lo que se consideró el diagnóstico de hernia inguinal encarcelada.

Fuente: autores.

Figura 2 Hallazgos de tomografía axial computarizada de abdomen. A) Corte sagital donde se evidencia imagen sugestiva de apéndice cecal dentro del saco hemiario. B) Corte transversal donde se evidencia imagen sugestiva de apéndice cecal dentro del saco hemiario.  

Al día siguiente, fue llevado a manejo quirúrgico y se realizó extracción de asas intestinales del saco herniario, encontrando dentro del defecto el apéndice cecal gangrenado y perforado, isquemia de íleon distal y colon ascendente y testículo derecho isquémico y atrófico, por lo que se practicó resección de colon derecho e íleon terminal. Además, se realizó anastomosis término-terminal, perforante total continúa y resección del testiculo derecho, se corrigió defecto con malla 30x30 fija al ligamento de Cooper (en la figura 3 se presenta la imagen postoperatoria). La evolución postoperatoria de la apendicectomía, hemicolectomía, anastomosis intestinal, orquiectomía y herniorrafia con malla, sin complicación intraoperatoria fue adecuada. De igual forma, se inició manejo analgésico y antibiótico. Dos días después, se le instauró catéter venoso central para alimentación parenteral y profilaxis antitrombótica. Se cambió a dieta líquida completa con adecuada tolerancia seis días después, por lo que se da egreso hospitalario a los ocho días de la operación.

Fuente: autores.

Figura 3 Imagen del post operatorio inmediato.  

Discusión

Un apéndice inflamado encarcelado en el saco de la hernia inguinal derecha solo se encuentra en casos extremadamente raros. Se detecta un apéndice perforado inflamado en el saco herniario inguinal encarcelado en sólo el 0,13 % de todos los pacientes operados, por lo cual es importante mantenerse informado respecto al diagnóstico y manejo de esta patología¹⁰.

En el caso publicado en 2020 por Jaramillo et al se reporta un paciente con hernia de Amyand tipo 3, donde el apéndice cecal estaba perforado en la punta de 7 cm de longitud. En dicho paciente, se realizó una intervención quirúrgica sin colocación de malla y apendicectomía por técnica de Puchet, siendo un manejo diferente al descrito en el presente reporte de caso¹⁹. Por otro lado, en el caso publicado en 2022 por Vrsalovic-Mulle et al, un hombre de 80 años con diabetes mellitus no insulino requirente presentó una hernia con gran bolsa escrotal que contenía asas intestinales, pero con el apéndice cecal de paredes íntegras y características congestivas, sin signos de complicación. Se realizó una intervención quirúrgica en la que no se requirió el uso de malla, y se completó el cierre de la pared posterior y la reparación del defecto según la técnica de Lichtenstein²⁰. En el caso presentado, el paciente presentó apendicitis aguda dentro de una hernia inguinal, por lo que requirió apendicectomía además de herniorrafia inguinal con malla, utilizando la técnica de Nyhus. Existe controversia respecto al uso de malla, la cual radica en defectos contaminados de la pared abdominal, lo cual conlleva un alto riesgo de infección⁷. Sin embargo, en algunos casos como este, en los que se trata de hernias muy grandes, se puede utilizar malla, dado que el riesgo de recidiva en hernias tan grandes es mayor. Teniendo en cuenta esto, es fundamental conocer las diferentes formas de presentación, así como la manera apropiada de proceder quirúrgicamente frente a este tipo de hernia, teniendo en cuenta si el paciente se puede beneficiar del uso de malla, o por el contrario, podría representar un riesgo para él.

Esta hernia es más frecuente en hombres²¹, con una media de edad de 42 años²², aunque ocasionalmente también se informa en pacientes pediátricos^23-25. El caso presentado en el artículo actual presenta un paciente adulto mayor de sexo masculino, concordando con lo descrito en la literatura. Sin embargo, se han descrito casos en pacientes con características diferentes, como el presentado en 2011 por Prieto-Montaño et al, en el cual observaron una hernia de Amyand tipo 2 en una paciente femenina de 54 años que inicialmente fue diagnosticada con hernia inguinal encarcelada con probable estrangulamiento por medio de una radiografía simple de abdomen, así que fue llevada a quirófano e intraoperatoriamente se observó la hernia de Amyand, realizando apendicectomía más plastia inguinal bajo técnica de Rutkow con apéndice inflamado mas no perforado²⁶. De igual forma, en el caso actual el diagnóstico se realizó durante la operación. En muy pocas ocasiones este diagnóstico se establece antes de la operación, ya que su presentación clínica es similar a una hernia inguinal derecha encarcelada o estrangulada^12,27.

Las HA son infrecuentes y carecen de un esquema de tratamiento claro basado en la evidencia. La realización de apendicectomía es motivo de debate entre los grupos de cirujanos. Se propone la realización de apendicectomía únicamente cuando se observen signos de inflamación del apéndice³, ya que con esta intervención se aumenta el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Esto se debe a que la herida pasa de ser limpia a limpia contaminada, llevando a un mayor porcentaje de infección del sitio quirúrgico, que es potenciado por un material inerte como la malla⁸. Por esta razón, es posible observar algunos casos como el de Jaramillo et al y Vrsalovic-Mulle et al, en los que no se realizó el uso de malla^19,20.

Uno de los principales vacíos existentes en relación con la hernia de Amyand es que, al ser tan infrecuente, no se cuenta con literatura suficiente sobre esta presentación. Por consiguiente, tampoco existen directrices claras en cuanto al enfoque diagnóstico ni al tratamiento. Por tanto, casos como este contribuyen a la literatura científica al permitir sospechar este tipo de patología en casos particulares y dar a conocer un manejo exitoso que puede servir de referencia para la práctica clínica. Sin embargo, se requieren más estudios para definir el manejo estándar a considerar en este tipo de casos. Si bien con el presente artículo no se puede extrapolar, contribuye en gran medida a la literatura científica al abordar una patología poco frecuente.

El caso clínico presentado cuenta con algunas fortalezas y limitaciones. Una de sus fortalezas es que el paciente fue remitido a un centro de mayor complejidad, lo cual permitió un diagnóstico más objetivo y un tratamiento oportuno. No obstante, su limitación fue que el traslado se realizó 48 horas después del ingreso en un paciente con probable abdomen agudo, lo que pudo retrasar el tratamiento.

Conclusión

La HA es una patología infrecuente que plantea desafíos diagnósticos y terapéuticos. El presente caso clínico destaca la importancia de sospechar esta entidad ante la presencia de una hernia inguinal complicada, ya que un diagnóstico y tratamiento temprano es fundamental para disminuir la morbimortalidad asociada.

Si bien se logró un manejo quirúrgico exitoso mediante herniorrafia con malla debido al gran defecto herniario, combinada con una apendicectomía, aún no existe un consenso entre realizar o no apendicectomía, por tanto se debe individualizar según el tipo de paciente. La literatura científica actual sobre esta entidad es escasa, por lo cual casos como el presentado contribuyen a expandir el conocimiento y a orientar el abordaje clínico de esta rara condición. Finalmente, se requiere un mayor entendimiento de esta patología para optimizar su tratamiento y mejorar los desenlaces en los pacientes afectados.