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Introducción
El linfoma anaplásico de células gigantes asociado a implantes mamarios (LACG-AIM) es una enfermedad de aparición reciente, con una casuística mundial de 733 casos, que aparece en promedio a los 53 años edad y tiene un pico de inicio entre los 8 o 9 años después de la implantación (1,2), según datos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) al 5 de enero de 2020.
El tipo de implante en el cual se ha documentado mayoritariamente este padecimiento es el de superficie texturizada (2-6), utilizado en primer lugar en cirugías reconstructivas y, en segundo lugar, en las mamoplastias de aumento estético (7-10). Debido al riesgo de malignidad, esta afección debe ser conocida por parte del personal sanitario. Además, desde el 2017 es considerada por la OMS como una neoplasia hematolinfoide del tipo linfoma no Hodgkin de células T (11,12). Los principales hallazgos clínicos del LACG-AIM son el seroma tardío, la inflamación y tumefacción de la mama, seguidos por dolor y contractura capsular de la prótesis (12,13).
El objetivo de este artículo es revisar las últimas actualizaciones sobre el LACG-AIM y su relación con los implantes mamarios, con un énfasis en la importancia del uso de tecnologías imagenológicas para el diagnóstico y tratamiento temprano.
Epidemiología
El LACG-AIM es una enfermedad de aparición reciente. El primer caso fue reportado en 1997, con una incidencia de 1 en 4,000-30,000, de acuerdo con los reportes de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica. Actualmente hay 733 casos confirmados a nivel mundial y 36 muertes relacionadas directamente con la enfermedad, según indica la FDA en su última publicación del 20 de agosto del 2020 (8). En Colombia se identificaron 18 casos de LACG-AIM asociados a implantes mamarios entre los años 2011 y 2019, de los cuales el 94 % eran de silicona y el 6 % restante salinos. La edad media de las pacientes diagnosticadas fue de 50 años (14).
Etiología
La principal asociación etiológica del LACG-AIM es el contacto del tejido celular con cuerpos extraños, principalmente implantes mamarios texturizados. Esto puede dar lugar a una respuesta inflamatoria crónica, colonización por agentes patógenos y a una predisposición genética (4,15-17).
La inflamación crónica en respuesta a la presencia de un cuerpo extraño induce la activación de linfocitos T, implicados en el desarrollo del LACG-AIM (15,18). La colonización por Gram negativos, como la Ralstonia pickettii, es un factor implicado en el desarrollo de la contractura capsular, a su vez asociada a la aparición de LACG-AIM (19-21).
Reportes de la FDA han mostrado que en implantes de superficie lisa el porcentaje de emersión de LACG-AIM es de hasta el 4 % del total de los casos a nivel mundial, lo que podría sugerir que este no es un factor determinante en la aparición de la neoplasia (7,22); al 5 de enero del 2020 se han reportado 28 casos en el mundo (7). Hasta en el 64 % de los pacientes con LACG-AIM se han encontrado factores genéticos, como la mutación de genes implicados en vías de proliferación, diferenciación y apoptosis celular, como la JAK-STAT (15,23-28).
Diagnóstico
Los pacientes con LACG-AIM manifiestan diferentes signos clínicos y sintomatología en el desarrollo de la enfermedad. Los principales hallazgos semiológicos son la contractura de la cápsula periprotésica y el seroma periprotésico, -encontrados en el 85 % y el 24 % de los casos respectivamente (12,27,29,30), lo cual produce una asimetría mamaria debido a su aparición unilateral (31). La masa palpable tiene una presentación inusual (documentada en el 15 % de los casos) (32,33), y usualmente es confundida con una ruptura del implante o con una contractura capsular; además, puede estar acompañada o no de seroma periprotésico (12,29,34).
Estos signos clínicos aparecen entre los 8 y10 años después de la implantación en la mayoría de casos; sin embargo, los seromas de aparición posterior a un año de la implantación no provocados por trauma o infección deben ser estudiados bajo la sospecha clínica de LACG-AIM (15,19,30). El dolor y las lesiones cutáneas como eritema, ulceraciones, pústulas y eczema son otros signos y síntomas de presentación usual (35). Teniendo en cuenta las características previamente descritas, el diagnóstico del LACG-AIM debe ser guiado por cuatro pilares fundamentales: historia clínica, examen físico, estudios histopatológicos e imágenes diagnósticas.
La biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) es el principal estudio histopatológico en el proceso diagnóstico del LACG-AIM, el cual consiste en la extracción guiada por ecografía de una muestra de la colección periprotésica. Se recomienda obtener un volumen mínimo de 10 a 50 mL con el fin de aumentar la sensibilidad de la prueba, y en caso de presentar lesiones sólidas se debe realizar biopsia de las mismas (12,29).
El BACAF se complementa con el estudio de la morfología celular por citología de la masa, citometría de flujo para la evaluación y caracterización de las células T, detección inmunohistoquímica de biomarcadores como el antígeno CD30, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD45 y el gen receptor de la tirosina quinasa del linfoma anaplásico (ALK-1) (36,37) -este último negativo en todos los casos de LACG-IAM, pero inespecífico para el diagnóstico si no está acompañado del CD30- (8,18,19).
Ossa-Gómez et al. documentaron un patrón histoquímico en los pacientes diagnosticados con LACG-AIM: en el 100 % de los casos el antígeno CD30 fue positivo y el ALK negativo (14,39-43). En caso de presentarse una linfadenopatía regional, la cual se da en el 4 % al 12 % de los pacientes, está indicada la biopsia de ganglio linfático por escisión para su estudio histopatológico (30,43,44). En la Figura 1 se propone un algoritmo diagnóstico de LACG-AIM.
Imágenes diagnósticas
Durante décadas, las imágenes diagnósticas como ultrasonido, mamografía, tomografía, resonancia magnética, entre otras, han sido una gran ayuda para los médicos en el estudio de las diferentes enfermedades de mama, en lo cual el LACG-AIM no es una excepción; sin embargo, en esta enfermedad el diagnóstico por imágenes suele ser un reto para los profesionales, pues se obtienen hallazgos imagenológicos poco específicos.
Ultrasonido
Es el examen de elección inicial para evaluar síntomas asociados al implante mamario, como dolor, edema o crecimiento de lesiones sólidas (45,46). Tiene una sensibilidad superior al 80 %-84 % para detectar colecciones periimplantares y 46 % para detección de masas (12,47); no obstante, su especificidad es menor al 50 %.
En este examen debe evaluarse la membrana del implante (que puede presentar contornos irregulares), la cápsula (que se puede observar adelgazada), el parénquima adyacente mamario, la cadena ganglionar axilar y el implante contralateral (47,48). Hay que tener en cuenta que los hallazgos más comunes en los pacientes con diagnóstico de LACG-AIM en el ultrasonido son, en primer lugar, la colección periprotésica (Figuras 2 y 3) en el 84 % de los casos y, en segundo lugar, la evidencia de una masa en el 46 %, de acuerdo con Adrada et al. (47).
Figura 2: Ultrasonografía de mama. Se evidencia abundante líquido anecoico entre el tejido mamario y la prótesis mamaria. Fuente: tomado del banco de imágenes del Dr. Herley Aguirre y autorizado por el mismo.
Figura 3: Ultrasonografía mamaria. Se observa alrededor de la prótesis una colección ecogénica con material particulado compatible con colección periprotésica. Fuente: tomado del banco de imágenes del Dr. Herley Aguirre y autorizado por el mismo.
Las colecciones asociadas al LACG-AIM suelen ser homogéneas, con características inflamatorias en el tejido mamario periprotésico, y en algunos casos con engrosamiento irregular de la cápsula. Se pueden observar masas de características sólidas o mixtas quísticas y sólidas, que generalmente son ovoides y no tienen asociado un componente hipervascular (47).
Resonancia magnética
Tiene una sensibilidad del 82 % para la detección de colecciones periprotésicas (Figura 4) y del 50% para masas (47). Debe realizarse cuando hay un resultado de ultrasonografía no concluyente o si hay dudas en el diagnóstico, especialmente en ruptura de la prótesis. En esta se debe evaluar el implante, el derrame, la cápsula y cualquier posible masa o linfadenopatía local. Cuando el diagnóstico se ha realizado por BACAF también se realiza resonancia magnética para estudiar la extensión de la enfermedad y ayudar a la planificación quirúrgica.
Mamografía
Debe realizarse en pacientes mayores de 40 años usuarias de prótesis mamarias. Tiene una baja sensibilidad y especificidad para LACG-AIM, tanto para seroma como para hallazgos sólidos, pero se utiliza para evaluar diagnósticos diferenciales. En LACG-AIM la cápsula puede estar engrosada y el contorno de la membrana puede estar alterado. Este estudio es capaz de detectar silicona en los tejidos mamarios por ruptura extracapsular del implante; sin embargo, no detecta una ruptura intracapsular (49).
Tomografía por emisión de positrones PET/TC
Tiene una sensibilidad del 55 % para la detección de colecciones periprotésicas y del 50 % para detección de masas (47). Igualmente, es una ayuda diagnóstica muy útil para observar rupturas protésicas y saber si hay salida de material siliconado. Utilizada para la estadificación oncológica de los subtipos de LACG-AIM, la tomografía permite evaluar las masas capsulares asociadas o la afectación de la pared torácica, así como para demostrar la diseminación sistémica a los ganglios linfáticos regionales o distantes. El LACG-AIM activo será ávido del radiofármaco fluorodesoxiglucosa (FDG) en un escaneo PET. Las imágenes de PET basales son esenciales para establecer si la enfermedad está localizada o diseminada 47).
Clasificación
Inicialmente el LACG-AIM se consideró como un tumor líquido, por lo que Lugano (30) lo clasificó de esa forma. Sin embargo, gracias a los avances histológicos y el entendimiento de su etiología, se reclasificó como un tumor sólido, de acuerdo con la clasificación de Clemens. Se ha demostrado la presencia del subtipo in situ (T1-T3), el cual se caracteriza por la proliferación de células anaplásicas en la cápsula y se considera de buen pronóstico si se lleva a cabo una capsulotomía con una remisión del 93 % (12,27).
Por otro lado, en el estadio T4 o infiltrativo se evidencia infiltración de la cápsula y tejido circundante con compromiso del parénquima mamario. En estos casos el manejo no solo es local, sino que requiere terapia coadyuvante, como la quimioterapia (régimen CHOP); sin embargo, la supervivencia a dos años es menor al 52,5 %.
De igual modo, es necesario tener en cuenta el compromiso linfático, ya que se ha demostrado que si en el momento del diagnóstico hay presencia de adenopatías axilares o regionales, la supervivencia a cinco años es menor. Se ha observado compromiso metastásico en estadio IV hacia el intestino delgado, el sistema nervioso central o el hueso, lo cual empeora el pronóstico (11). En la Tabla 1 se puede observar la clasificación de estadificación TNM del LAGC-AIM propuesta por el National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (30,50).
Conclusiones
En el diagnóstico de linfoma anaplásico de células gigantes asociado a implantes mamarios es muy importante que el radiólogo sepa reconocer de forma acertada los distintos signos que se pueden encontrar en las ayudas diagnósticas con las que cuenta. Un hallazgo temprano, sumado a una adecuada historia clínica y un examen físico completo, puede permitir un diagnóstico oportuno e instaurar un adecuado manejo de la enfermedad por parte de los diferentes equipos multidisciplinarios, como lo son cirugía plástica, oncología y hematología.
Se debe concientizar a la población sobre los posibles efectos adversos de los implantes mamarios, utilizados tanto para fines estéticos como reconstructivos, y de esta manera generar un adecuado control postquirúrgico con el autoexamen de mama y el seguimiento imagenológico. Esto se vería reflejado en un diagnóstico más temprano de la enfermedad; sin embargo, aún se requieren más estudios acerca de métodos de tamizaje temprano para la detección del LACG-AIM.
