Introducción

El departamento del Chocó está ubicado al noroccidente de Colombia, en la región fronteriza con Panamá. Biogeográficamente se integra con el territorio comprendido entre el océano Pacífico y la cordillera occidental, desde el norte de Ecuador hasta el tapón del Darién¹. Se trata de un territorio habitado principalmente por comunidades indígenas y afrodescendientes que ha sido fuertemente afectado por el conflicto armado interno colombiano². Según mediciones gubernamentales del año 2018, un 32,7 % de los habitantes del Chocó se encuentra en condiciones de pobreza extrema³, pese a contar con territorios reconocidos por sus riquezas naturales, las cuales han propiciado la intervención de múltiples empresas extractivistas².

El municipio de Bojayá se ubica en la región del Atrato medio chocoano y abarca una extensión de 3693 Km² predominantemente rurales. Tiene una población de 11 933 habitantes, de los cuales 43,71 % son indígenas y 50,26 % afrocolombianos⁴. El 2 de mayo de 2002 se perpetró una masacre en la cabecera municipal de Bojayá, en medio de confrontaciones armadas entre paramilitares y guerrilleros, donde resultaron aproximadamente 119 víctimas civiles fatales. Este suceso impactó la vida y cotidianidad de la comunidad, que se vio afectada de manera física, material, psicológica y espiritual⁵. Según registros de la organización comunitaria Comité por los Derechos de las Víctimas de Bojayá, alrededor de 157 personas sobrevivieron y actualmente residen en distintas regiones del país⁶. La masacre produjo el desplazamiento forzado de prácticamente toda la población durante el 2002. Posteriormente algunos retornaron a la cabecera municipal, que fue reconstruida en otra localización denominada Nueva Bellavista, mientras que otros permanecieron en situación de desplazados en diversas regiones colombianas⁷.

En los veinte años transcurridos desde entonces, se han realizado algunos estudios sobre las afectaciones en la salud mental de las víctimas, así como sobre las implicaciones psicosociales de este evento violento en las personas y comunidades afectadas, con predominio de los segundos sobre los primeros. En el primer grupo, se destacan dos investigaciones de Londoño et al.^7,8, quienes un año después de la masacre efectuaron un estudio de casos y controles con la participación de 40 supervivientes adultos para identificar diagnósticos psiquiátricos, así como un perfil cognitivo asociado a quienes entre ellos tuvieron un trastorno por estrés postraumático (TEPT)^7,8. En el segundo, un conjunto de trabajos que han descrito las transformaciones culturales, sociales y en las redes de apoyo, no solo como resultado de la masacre, sino por las violencias continuadas de todo tipo a las que la misma población ha continuado expuesta, junto con las estrategias de afrontamiento y resiliencia desplegadas por las personas y el colectivo^9-11.

En relación con lo anterior, se ha reportado que un 37 % de los participantes cumplían criterios para un TEPT, a menudo en comorbilidad con fobia social, trastornos por angustia y trastornos depresivos mayores. El riesgo suicida fue del 37 % en quienes recibieron diagnóstico de TEPT y del 62 % en aquellos con otros diagnósticos. Asimismo, se encontró que el perfil cognitivo de las personas diagnosticadas con TEPT se caracterizaba por un patrón frecuente de búsqueda de ayuda profesional ante sus dificultades, poco uso de estrategias de afrontamiento de tipo religioso, pobre autoestima, distanciamiento afectivo respecto a las demás personas y poca expresión de las dificultades de afrontamiento experimentadas. Además, se ha identificado a las mujeres como agentes centrales en la reconstrucción del tejido social fragmentado por la violencia en Bojayá, a través de diversas prácticas sociales como la herbolaria y las actividades artísticas, entre otras^12-14.

Para avanzar a partir de esas bases, esta investigación buscó caracterizar las narrativas sobre salud mental y psicosocial evidenciadas en un grupo de supervivientes a la masacre de Bojayá del 2002. Se tomó en cuenta la salud mental, desde los síntomas y problemas experimentados por las personas; y la salud psicosocial, a partir de las redes de apoyo sociales y familiares, así como las formas de afrontamiento implementadas ante la adversidad generada por la masacre. De este modo, se entendió la salud mental desde una perspectiva biomédica como la normalidad resultante de la ausencia de signos, síntomas y trastornos¹⁵; y la salud psicosocial como el emergente de participar de un tejido relacional que reconoce, apoya y valora al ser humano como sujeto constructor de realidades a través de sus prácticas sociales solidarias¹⁶.

Valga aclarar que algunos resultados preliminares relacionados con los principales diagnósticos psiquiátricos en este grupo de supervivientes de la masacre⁶ y a los correlatos psicológicos asociados con disfunción sexual en algunas de las mujeres de la misma población¹⁷ fueron publicados previamente en artículos de investigación. Sin embargo, estos estudios no se enfocaron en los resultados a presentar en esta investigación.

Metodología

Se realizó un estudio cualitativo, siguiendo un diseño narrativo de tópicos¹⁸ donde se analizaron los registros de evaluaciones clínicas efectuadas en el año 2018 en 66 personas supervivientes de la masacre de Bojayá. Estas fueron dirigidas por una instancia organizativa comunitaria denominada "Comité por los derechos de las víctimas de Bojayá" hacia un proyecto de extensión solidaria liderado desde la Universidad Nacional de Colombia, con el fin de desarrollar un análisis de su situación de salud. Las personas direccionadas fueron seleccionadas por el mismo comité a partir de sus bases de datos, que incluían un total de 157 personas registradas, de la cuales 141 eran supervivientes directas de la masacre que residían en los municipios de Bojayá y Quibdó a diciembre de 2018. De estas, se invitó a participar a 66 personas que anteriormente no habían recibido valoraciones similares respecto a su salud. Todas las personas invitadas aceptaron participar y se convirtieron en las fuentes primarias de información para los registros que fueron analizados en esta investigación.

El análisis estuvo basado en los registros manuales individuales desarrollados por una profesional en psicología y una profesional en psiquiatría durante las valoraciones clínicas efectuadas en diciembre de 2018. Todos los participantes otorgaron consentimiento informado escrito para su valoración y para que sus resultados pudieran serutilizados de manera conglomerada en análisis académicos futuros. Además, se les informó el carácter voluntario de su participación y su posibilidad de retirarse en cualquier momento. Se utilizaron códigos alfanuméricos para proteger la identidad y garantizar la confidencialidad a los participantes.

La recolección de la información se llevó a cabo en instalaciones de salud de primer nivel de atención o instalaciones comunitarias acondicionadas para la evaluación clínica, ubicadas en las localidades de Quibdó y Bellavista respectivamente. Estas fueron facilitadas solidariamente mediante gestión interinstitucional, para los fines de las actividades de extensión en las cuales se levantaron los registros clínicos que dieron lugar a esta investigación.

A todas las personas participantes se les ofreció, además de la valoración, una intervención psicoterapéutica de sesión única (ITSU) por parte de las mismas profesionales, quienes estaban entrenadas en esta técnica. Esta intervención terapéutica ha sido empleada en Colombia por organizaciones de ayuda humanitaria en salud en contextos de conflicto armado¹⁹, y fue diseñada para su uso en escenarios en los que los consultantes no regresarán a una segunda consulta para continuar con una psicoterapia convencional²⁰. Cuando se consideró necesario, las personas fueron remitidas a servicios de atención en salud mental para continuar con la atención especializada.

El conjunto de valoración e ITSU tuvo una duración entre 40 y 120 minutos por participante y fue realizado por dos profesionales expertas en el área de salud mental en victimas de conflicto armado. La información obtenida se registró manualmente utilizando formatos prediseñados con campos cerrados y abiertos para anotar datos puntuales y narrativas literales proporcionadas por los participantes, al igual que notas de campo. Se utilizó la técnica de registro diferido de la información²¹, ya que se decidió no hacer grabación de las interacciones con los participantes. Esto se hizo tanto porque resulta una práctica potencialmente insegura para estos y para el equipo de investigación dentro de contextos de conflicto armado activo, como para evitar posibles detonantes de trastornos mentales o malestares psicológicos²² .

Para el análisis de la información se partió de una serie de categorías temáticas deductivas en torno a las vivencias en salud mental y psicosocial de las personas participantes. Se mantuvo apertura ante la aparición de subcategorías o nuevas categorías temáticas emergentes inductivas en el marco de lo anterior.

Respecto a las narrativas en salud mental se consideraron los síntomas o problemas manifestados por los participantes y los priorizados para una posible intervención desde la perspectiva de los afectados, así como las repercusiones de esas cuestiones en la vida de las personas desde su punto de vista, junto con su percepción sobre condiciones precipitantes o atenuantes de aquello que les aquejaba.

En cuanto a las narrativas en salud psicosocial, se tomaron en cuenta las estrategias adaptativas adoptadas ante la queja o problema principal; manifestaciones de resiliencia representadas por funcionalidad positiva, recursos personales, o sociales; características de la red de apoyo familiar, incluyendo miembros significativos para la comprensión o solución del problema; y acontecimientos vitales significativos adicionales a la exposición a la masacre y relacionados con las problemáticas expuestas, tales como reexposición a violencias, pérdidas, o condiciones médicas.

Se analizó manualmente la información, según lo especificado por Bolívar²³ para el análisis narrativo. Dos codificadoras independientes que se desempeñaban como jóvenes investigadoras en el proyecto, estudiantes de terapia ocupacional y de maestría en trabajo social, respectivamente, realizaron el proceso de lectura y relectura de los registros de información, y organizaron el material narrativo tomado a partir de cada registro. En matrices analíticas preparadas en Excel, con base en las categorías temáticas deductivas de partida, se fueron añadiendo las categorías y subcategorías inductivas que emergieron. La investigadora principal, médica psiquiatra con maestría en psicología clínica y doctorado en salud pública, verificó la extracción de información mediante contrastación con las fuentes y la codificación; las divergencias fueron dirimidas por consenso.

Se asumieron los criterios de rigor de Guba y Lincoln²⁴ de la siguiente manera: credibilidad, reflejando todos los puntos de vista expuestos por los participantes, y empleando triangulación de observadores para ejercer juicio crítico reciproco; transferibilidad, incluyendo desde lo metodológico una descripción amplia del contexto en que emergieron los datos; consistencia, dejando constancia sobre el proceso de recogida y análisis de la información, e incluyendo procedimientos de manejo independiente de los datos por dos de las investigadoras con posterior verificación por la tercera; y confiabilidad, mediante levantamiento de registros de todo el proceso, el apoyo de los resultados con transcripciones textuales y el ejercicio reflexivo constante, explicitando supuestos y puntos de vista de las investigadoras.

Resultados

Discusión

Cuando hablamos de la afectación en salud mental y psicosocial en la población de Bojayá, es importante resaltar sus componentes tanto individuales como colectivos.Además de los impactos agudos de la violencia sufrida en la masacre y sus consecuencias inmediatas, los supervivientes vienen lidiando con repercusiones ampliadas en el tiempo. Estas incluyen los efectos transgeneracionales del trauma²⁵, el desplazamiento forzado continuo, la revictimización y marginalización social resultante, así como múltiples modificaciones de formas de vida tradicionales, precarización del empleo, dificultad para acceder a la satisfacción de las necesidades básicas y el aumento de la pobreza²⁶. Todo ello ha contribuido a perpetuar en el tiempo un conjunto de signos y síntomas en la salud mental que afectan el bienestar de estas personas, con especial frecuencia de aquellos relacionados con la tristeza, desesperanza y el miedo en el marco del espectro sindromático de lo depresivo y ansioso. Además, no se puede descartar la presencia de síntomas representativos de síndromes postraumáticos, somáticos, cognitivos y conductuales en las personas.

Ante esta situación, las personas y la colectividad no han permanecido inmóviles, quedaron en evidencia múltiples estrategias de afrontamiento adaptativas usadas por los supervivientes. Entre estas se destacan la espiritualidad y las prácticas religiosas, las redes familiares, el apoyo social extrafamiliar, apoyo profesional y la resiliencia, manifestada en la capacidad de salir adelante, sobreponerse a los malos recuerdos y encontrar sentido al hecho de haber sobrevivido a la masacre. Lo anterior coincide con otros estudios realizados en periodos más cercanos a la masacre de Bojayá del 2002⁷, donde también se evidenció que estas víctimas del conflicto recurrían en mayor medida tales estrategias. La evitación continuó siendo una manifestación relevante empleada ante situaciones, conversaciones, lugares, actividades y personas que reviven recuerdos asociados a la masacre, lo cual influyó de manera significativa en la vida de los supervivientes. Esto coincide con lo encontrado por otros investigadores²⁷, quienes también mencionan esta estrategia, la cual, aunque adaptativa, al volverse recurrente ha de ser abordada a profundidad en poblaciones como la de Bojayá.

Tras la masacre, las redes familiares y comunitarias se vieron modificadas luego de la muerte de familiares, amigos y vecinos. No obstante, aunque el desplazamiento forzado implicó una forma de rompimiento de lazos, también posibilitó la construcción de otros nuevos en medio de retos significativos para lograr la integración dentro del nuevo contexto. La migración de gran parte de los sobrevivientes a la ciudad de Quibdó coincide con las dificultades espaciales, culturales, económicas y sociales de adaptación en los nuevos territorios planteadas por Palacio y Madariaga²⁸. Además, concuerda con lo concluido por Vásquez et al.²⁷ sobre el asentamiento de un alto número de población sobreviviente a eventos del conflicto armado en ámbitos urbanos. En este sentido, lo que denominamos como "desplazamiento forzado" constituye por sí mismo otro hecho victimizante, en el marco de múltiples eventos vitales significativos y no normativos, derivados de las dinámicas de violencia que se acumulan sobre las personas y colectividades. Estos eventos se agregan a los que generaron la migración inicial con el fin de proteger la vida.

Ahora bien, las familias como referentes básicos de sociabilidad reciben directamente los impactos de la guerra²⁹; por lo tanto, las familias sobrevivientes a la masacre de Bojayá se vieron afectadas en su estructura, organización y dinámica, tal como fue evidenciado en la sección de resultados. De igual forma, Palacio y Madariaga²⁸ sostienen en su estudio sobre los lazos y redes sociales en personas desplazadas y asentadas en Pinar del Río, Barranquilla, que las familias que migran y se establecen en centros urbanos suelen llegar con la carga de la fragmentación familiar por muerte de algún miembro en hechos del conflicto armado. Es por ello que se concluye que la victimización de las personas por el conflicto armado afecta tanto a nivel individual como familiar y comunitario²⁹, aspecto que concuerda con lo narrado por los sobrevivientes de la masacre de Bojayá en esta investigación.

Los hechos de violencia o guerra afectan las formas de relacionamiento, ya que introducen dinámicas de poder y dominación que se perciben en las relaciones comunitarias y calan en las familias²⁹. Así, en las narrativas de los sobrevivientes a la masacre se identificó la exposición a múltiples eventos vitales significativos de tipo no normativo que dejan un lugar importante para vivencias violentas adicionales a las de la masacre. Esto pudo haberse reflejado en la evidencia de relaciones conflictivas, violentas, distantes o rompimiento de vínculos, existentes en las narrativas de algunas familias; aunque también hubo testimonio de apoyo y sostén social a partir de la familia en muchos casos, lo que resultó significativo para la adaptación al trauma. De esta forma, las familias sometidas a los rigores de los conflictos armados suelen verse obligadas a reorganizarse, reestructurarse, definir nuevos roles y a buscar nuevas herramientas que les permitan sobrellevar las situaciones vulnerables³⁰.

En suma, fue posible caracterizar en la población abordada un conjunto de narrativas sobre salud mental en las que predominaron los relatos sobre afectaciones actuales por síntomas del espectro de lo depresivo y ansioso. Esto se complementa con las narrativas relacionadas con la salud psicosocial, donde se evidencia el papel central que ocupó la familia y las redes de apoyo comunitario en la constitución del tejido social que ha apoyado de manera fundamental los procesos de adaptación e incorporación de los supervivientes en las nuevas realidades trazadas por la supervivencia a una masacre. Es importante tener en cuenta que las familias también pueden experimentar problemáticas relacionadas con reproducción de violencias en su interior, en el marco de un contexto violento expulsor del sitio de origen, con violencia que, en muchas ocasiones, se perpetúa dentro de los sitios de acogida para las personas desplazadas. Todos los asuntos antes mencionados pueden abrir nuevas rutas para la investigación futura con poblaciones de personas supervivientes a masacres en el marco de los conflictos armados, que permitan ejercicios comparativos, en busca de explicaciones para los fenómenos comúnes y diferentes en las evoluciones en salud observadas entre supervivientes de distintas masacres y así ampliar las bases teóricas en torno al tema.

En cuanto a la población de Bojayá, resulta especialmente importante continuar con las indagaciones alrededor de la persistencia de síntomas ansiosos, depresivos y postraumáticos luego de más de veinte años transcurridos desde esa masacre, aunque han sido reportados múltiples proyectos de intervención dirigida a esa población^31,32. Incluso se diseñó y ejecutó una versión particular del programa de atención psicosocial y salud integral (PAPSIVI), a cargo del Estado Colombiano, en coincidencia con la temporalidad en que se recolectó la información que fue presentada en este artículo⁶. Algunos estudios hablan de barreras de acceso a los servicios de salud en general y de salud mental en particular, lo cual podría incidir en la persistencia de los síntomas evidenciados³³. Valdría la pena continuar explorando en torno a las características, accesibilidad y pertinencia de las intervenciones en salud mental y psicosocial que han venido recibiendo hasta el momento estas personas, a la luz de las necesidades de alivio que continúan instauradas en las víctimas.

De otro lado, la evidencia empírica publicada ha mostrado que la persistencia de problemas y trastornos mentales luego de una exposición a violencia armada varía en relación con el tipo de exposición, su intensidad, el tiempo transcurrido, así como la proximidad y persistencia de otros eventos del conflicto armado³⁴. Asimismo, la polivictimización incrementa el sufrimiento emocional³⁵ y se asocia con mayor estigmatización hacia los supervivientes de desplazamiento forzado, lo cual dificulta su recuperación mental y psicosocial³⁶. La continuada repetición de eventos vitales no normativos de tipo violento que siguen rodeando a las personas de Bojayá, junto con la magnitud y tipo de la victimización índice sufrida durante la masacre, podría explicar la persistencia de sus síntomas hasta la fecha; este asunto amerita ser profundizado en estudios posteriores.

Ahora bien, desde lo teórico, se habla de la resiliencia como la capacidad de retomar el rumbo de la vida después del horror del trauma³⁷; autores como Cyrulnik^38,39explican que la configuración de resiliencia en las víctimas de violencia se hace posible si confluyen cuatro prerrequisitos que son: seguridad, entendida como garantía de no repetición relativa a cualquier tipo de violencia afectando a las mismas personas; recuperación, mediante la provisión de interacciones interpersonales que la posibiliten; una cultura de la resiliencia en el contexto, que promueva sobrepasar el trauma; y un conjunto de relaciones humanas rodeando a las víctimas, con cualidades que permitan la emergencia de resiliencia. Así se posibilita la reconstrucción del recuerdo traumático hacia otro que permita avanzar más allá de los efectos de la violencia. Las víctimas con quienes se interactuó en este trabajo hicieron referencia en algunos momentos a su capacidad de resiliencia y tal categoría fue empleada como referente analítico por el equipo de investigación, siguiendo una larga línea de trabajo que se viene implementando en nuestro país en referencia a la superación de los efectos del conflicto armado interno sobre la salud humana.

No obstante, a la luz de lo expuesto por Cyrulnik^37-39, surgen tensiones respecto a la posibilidad de su ocurrencia entre víctimas rodeadas por un contexto como el colombiano, habida cuenta de la imposibilidad de garantizarles los prerrequisitos antes mencionados para su configuración, tal como ha quedado en evidencia mediante las investigaciones citadas que hablan de persistente exposición a violencias, estigmatización, dificultades de acceso a servicios de salud, entre otros^33-36. Este contraste que se plantea entre el frecuente uso empírico de la categoría resiliencia para la investigación con víctimas del conflicto armado colombiano y los atributos necesarios dentro del concepto teórico valorado por un autor central en los estudios sobre resiliencia traza otra ruta de indagación sumamente interesante. Se cuestiona sobre la posibilidad de hablar de resiliencia como categoría válida para poblaciones víctimas de conflictos armados aún abiertos, la cual amerita profundización mediante futuras investigaciones. La ausencia de garantía de los prerrequisitos necesarios para poder superar efectivamente la adversidad podría también contribuir en la explicación de la persistencia de síntomas y sufrimientos a lo largo del tiempo en las personas supervivientes de la masacre de Bojayá.

Finalmente, en el marco de la discreción necesaria a la hora de generalizar resultados de investigaciones cualitativas hacia otras poblaciones, consideramos que la principal fortaleza de este estudio consiste en que proporciona información útil para la planificación de intervenciones de salud mental y psicosociales en poblaciones supervivientes de masacres. Se deben tener en cuenta tanto las áreas de necesidad de intervención desde agentes externos, como las fortalezas y recursos propios que los individuos y sus colectividades han desarrollado para hacer frente a la adversidad.