Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) como aquellas condiciones sociales que influyen en cómo viven y se desarrollan las personas, teniendo un impacto significativo en la salud integral¹. Estos factores, relevantes a lo largo del ciclo vital, generan desigualdades y desequilibrios en la calidad de vida y la salud^2,3.

El bienestar en la vejez trasciende la noción convencional de salud como ausencia de enfermedad, siendo modelado por las circunstancias sociales y económicas que, positiva o negativamente, moldean la salud, dando origen a patogénesis o Salutogénesis, respectivamente⁴. La percepción positiva de la salud está estrechamente ligada a una buena autopercepción del estado de salud, influyendo mutuamente en la calidad de vida y el desarrollo humano; compartiendo elementos comunes con los DSS que influyen en este estado⁵. Para ello, la Autopercepción de la Salud (APES) se ha establecido como una medida concisa pero integral que evalúa el estado general de salud. Su aplicación ha sido útil para evaluar subjetivamente la salud debido a su asociación con diversos desenlaces de enfermedades, el uso de servicios médicos, e incluso, se ha identificado como un indicador predictivo de mortalidad en Personas Mayores (PM)⁶. Para este grupo poblacional, es fundamental tener en cuenta que la valoración de la APES es integral y por consiguiente va más allá de la historia clínica tradicional, de manera que se consideran las dimensiones psicológicas, familiares, sociales, económicas y funcionales. Es importante mencionar que esta valoración, más que en otros grupos de edad, implica subjetividad, porque depende de la interacción entre condiciones fisiológicas, habilidades funcionales, bienestar psicológico y soporte social; por ello, la evaluación del estado de salud no debe tomar en cuenta sólo los aspectos estrictamente biomédicos, debe ir más allá. Es relevante para los clínicos, las personas encargadas de tomar decisiones y los investigadores.

Dado que la APES es multidimensional, considera los DSS que abarcan aspectos como el desempleo, los ingresos, el nivel educativo, los bienes materiales, la pobreza, entre otros⁷. Además, los elementos como la educación, el entorno físico, las redes de apoyo social, los servicios de salud determinan, en gran medida, las posibilidades de tener una buena salud⁸. Todos estos elementos, no solo se constituyen como requisitos esenciales para preservar la salud, sino que también son fundamentales para el progreso personal, económico y social, representando una dimensión significativa en la calidad de vida de todas las personas, sin importar su etapa en el ciclo vital.

Investigaciones han revelado que la Autopercepción de la Salud (APES) es un marcador preciso de morbilidad y deterioro funcional de las actividades cotidianas^9-14. Asimismo, constituye un componente de la valoración multidimensional de la PM desde el autocuidado, el cuidado social y las habilidades para la vida¹⁵. Con lo cual, la reducción de las desigualdades en salud debe comenzar en etapas tempranas del ciclo vital y debe continuar durante toda la vida si se quieren romper los vínculos entre las desventajas tempranas y la mala salud en la vejez como precedente de una buena o mala salud¹⁶. Asimismo, la literatura científica ha señalado la relación entre las desventajas durante la niñez y su influencia en la salud en la vejez, incluyendo el riesgo de fragilidad, enfermedades crónicas y su impacto en la APES y otras comorbilidades^17-19.

El Estudio Internacional de Movilidad en el Envejecimiento (IMIAS, por sus siglas en inglés) ha analizado en múltiples lugares la adversidad social, económica y biológica durante la niñez y sus repercusiones en la vejez, evidenciando la persistencia de desigualdades sociales y económicas a lo largo del tiempo²⁰. Este estudio longitudinal se ha realizado en cinco lugares: Tirana (Albania), Natal (Brasil), Manizales (Colombia), Kingston (Ontario Canadá) y Saint Hyacinthe (Quebec Canadá), sitios diversamente heterogéneos, que incluyen una amplia variedad de exposiciones y entornos de vida que han permitido concluir que las desigualdades sociales y económicas, continúan haciendo daño años después.

En Colombia, específicamente en Manizales, se ha observado un acelerado envejecimiento demográfico con una población de adultos mayores en aumento, lo que demanda una atención sanitaria más compleja^3,21. Con lo cual, el propósito de este estudio es investigar la conexión entre los DSS experimentados durante la niñez y la APES en la etapa de la vejez. Esta asociación es de gran relevancia, ya que proporciona una comprensión integral del estado de salud de las PM, permitiendo así un análisis del entorno en el que se desarrollaron. Además, complementa la evaluación multidimensional desde la perspectiva del envejecimiento, lo cual impacta en la promoción de la salud y en la preparación para la vejez, comenzando desde las primeras etapas de la infancia.

Metodología

Resultados

En el análisis estadístico univariado se incluyó un total de 406 individuos, de los cuales el 50,49 % reportaron una Auto-Percepción del Estado de Salud (APES) "buena", mientras que el 49,50 % indicaron una APES "mala". La variable dependiente fue dicotomizada para evitar la variabilidad de los datos (ver Tabla 1). La edad de las personas mayores (PM) osciló entre los 64 y 75 años, con una media de 69 años. La muestra estuvo compuesta en partes iguales por hombres (n=203) y mujeres (n=203).

En cuanto a la salud en la niñez, el 60,15% de los participantes informó haber tenido una salud "excelente", durante la infancia, seguido por un 32,92 % que la calificó como "buena", y un 6,93 % como "pobre". Estos resultados se relacionaron con la presencia de enfermedades crónicas durante esta etapa.

En cuanto a enfermedades hepáticas o renales, al menos el 90% de los adultos mayores negaron haberlas tenido. Asimismo, enfermedades de tipo infeccioso como tuberculosis, fiebre reumática y bronquitis fueron reportadas en proporciones inferiores al 10% de la población encuestada. Por otro lado, la incidencia de sarampión fue alta, con al menos 3 de cada 6 personas reportando haberla sufrido.

En general, el número de afecciones biológicas reportadas por los adultos mayores durante la infancia fue bajo, y más del 80% negaron haber experimentado hospitalizaciones prolongadas en esta etapa de la vida. (ver Tabla 2). Para este tipo de análisis se utilizó la medida de independencia Chi cuadrado, se hizo el cruce de las variables por medio de tablas de 2x2.

Referente a las condiciones económicas, se identificaron vulnerabilidades como el desempleo de los padres de las personas encuestadas y la pobreza, presentes en aproximadamente el 20% de los casos. En su mayoría, los padres de los adultos mayores, durante su infancia, desempeñaban labores agrícolas y fueron criados por madres cabezas de familia. Además, más del 80% de los adultos mayores alcanzaron únicamente el nivel de escolaridad de básica primaria durante sus primeros años de vida. (ver Tabla 3).

En relación con las características observadas en la vejez, por cada 100 personas encuestadas más del 80% negó tener precursores para fragilidad, como la pérdida de peso. Al menos la mitad de las personas mayores (PM) cursaron con hipertensión arterial, y al menos 8 de cada 10 personas negaron tener diabetes para el periodo del año 2012. Para aquellos que, si presentaron estas comorbilidades, también experimentaron una carga alta de polifarmacia.

Enfermedades como el cáncer, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), el accidente cerebrovascular, depresión y aquellas que afectan directamente la movilidad tuvieron baja prevalencia. Aproximadamente una cuarta parte de las personas mayores experimentaron limitaciones para la marcha. Sin embargo, en contraste, al menos la mitad de los participantes refirieron historial de caídas (ver tabla 4).

Variables sociodemográficas, como el consumo de drogas por parte de los padres de los encuestados, el divorcio, las experiencias de violencia, la ausencia y el abuso, se presentaron en baja frecuencia.

En el análisis bivariado, en cuanto a diferenciación por sexo, los hombres reportaron una mejor percepción de salud que las mujeres, con un 27,58 %, y el 33,42 % de las PM con APES "buena" calificaron su salud en la infancia como excelente. Asimismo, variables como la presencia de enfermedades crónicas o infecciosas en la infancia influyeron significativamente para un auto reporte favorable de la salud en la vejez.

Con respecto a las pruebas de independencia Chi 2, se identificó, con un nivel de confianza del 95%, que varios determinantes sociales mostraron una relación significativa (p < 0,05) con la Auto-Percepción del Estado de Salud (APES). Estos DSS incluyeron la pérdida de peso, enfermedades cardíacas, enfermedades cerebrovasculares, depresión, limitaciones funcionales, nivel educativo, salud en la niñez, hipertensión arterial, diabetes, EPOC y pobreza (específicamente, la categoría de hambre). No obstante, en el análisis multivariado, realizado mediante pruebas de verosimilitud y utilizando un modelo de regresión logística, se identificó que solo un conjunto específico de variables mostró significancia estadística con un 95% de confianza. Estas variables fueron la pérdida de peso, enfermedades cardíacas, enfermedades cerebrovasculares, nivel educativo, limitaciones en las actividades diarias y depresión (ver Tabla 5).

Seguidamente utilizando un segundo modelo de regresión logística, se observó una asociación significativa entre los DSS y la APES en PM de Manizales, Caldas, con un nivel de confianza del 95 %, destacándose la educación como el único DSS en la etapa de la infancia que mostró una asociación con la variable dependiente: el tener un nivel de escolaridad primaria se relacionó con el tener una APES mala. Las PM con niveles educativos más bajos presentaron mayor riesgo de auto reportar negativamente su salud en comparación con aquellas personas con niveles educativos más altos (OR= 2,28, IC 95 %: 1,31- 3,97).

Las otras variables se relacionaron desde la perspectiva de la vejez por lo tanto no se involucraron en la hipótesis del estudio, sin embargo, se identificaron como influyentes en la clasificación de la APES como buena o mala. Aquellos que no experimentaron pérdida de peso involuntaria (OR= 0,31, IC 95%: 0,15 - 0,60), no padecieron enfermedades cardíacas (OR=0.32, IC 95%: 0.19- 0.56), no tuvieron enfermedades cerebrovasculares (OR= 0,10, IC 95%: 0,02- 0,46), mostraron menos limitaciones funcionales (OR= 4,56, IC 95%: 2,99- 6,93) y no sufrieron de depresión (OR= 0,09, IC 95%: 0,05- 0,17), demostró ser determinante en la evaluación general del estado de salud en la vejez.

Discusión

Los resultados obtenidos indican una asociación entre tener nivel educativo primario y una percepción negativa del propio estado de salud, estos resultados coinciden con la investigación realizada por Subramanian et al., que evidenció que aquellos con menor nivel educativo tenían más probabilidades de presentar una mala percepción de su estado de salud (OR= 2,29; IC 95%: 2,16-2,42), no solo en personas mayores, sino en todos los grupos de edad, en países desarrollados y en vías de transición²⁷. De manera similar, Ocampo (2010) afirma que las personas tienden a percibir mejor su salud cuando tienen niveles educativos más altos, incluso si padecen un mayor número de enfermedades¹⁵.

Un estudio transversal en Estocolmo, Suecia, realizado por Neda Agahiy et al. (2014), identificó diferencias significativas en el nivel educativo entre individuos, lo que impactó notablemente en su estado de salud y se vinculó con el inicio temprano de la discapacidad en la vejez²⁸, además, investigaciones realizadas en países desarrollados como Estados Unidos han demostrado que el mal estado de salud está asociado con un bajo nivel educativo, donde una mayor educación se relaciona con menores tasas de discapacidad²⁹, evidenciando así la relación entre el mal estado de salud y sus implicaciones en la funcionalidad, lo cual afecta la percepción de la salud en personas mayores.

El Estudio de Envejecimiento Longitudinal de Amsterdam (LASA) descubrió que las personas mayores con un bajo nivel educativo tienen mayores probabilidades de ser frágiles en comparación con aquellos con niveles educativos más altos (OR= 2,94 IC 95%: 1,84- 4,71)³⁰. Si bien la fragilidad no está incluida como uno de los determinantes sociales en el presente análisis, la ausencia de bajo peso como marcador para la fragilidad, se asoció como un factor protector para no auto reportar la salud como negativa.

Así mismo, se ha constatado en el estudio del envejecimiento en Inglaterra que las desigualdades socioeconómicas en los primeros años de vida explican mejor las diferencias en la salud y la diversidad de las personas mayores³¹. La educación en la infancia es un indicador clave para la transmisión intergeneracional de desigualdades en la salud, ya que aquellos con educación universitaria o superior tienden a vivir vidas más largas y saludables, lo que se refleja en una mejor percepción de su salud³². Lorenti et al. señalan una clara asociación entre las adversidades en la infancia y el logro educativo, donde un mayor número de adversidades se relaciona con una menor prevalencia de educación superior, menos años de trabajo, más años de discapacidad en la vejez y una disminución en la esperanza de vida total³².

En otro estudio, McHutchison et al. (2017) identificaron un mayor riesgo de accidente cerebrovascular asociado con un menor nivel educativo (OR = 1,35, IC 95% :1,24- 1,48) ³⁹, hallazgo coherente con los resultados del presente análisis en términos de la relación entre el nivel educativo y la percepción negativa de la salud en la vejez, teniendo en cuenta que una mala APES se asocia con un mal estado de salud y mayor carga de la enfermedad, es decir si se hace una comparación: a menor nivel educativo, mayor riesgo de mala APES y por ende mayor predisposición de sufrir desenlaces adversos esto demuestra que un bajo nivel educativo prevalece las enfermedades crónicas en personas mayores.

En el contexto de Manizales en 2017, la educación fue un indicador determinante de la salud y la calidad de vida³³, lo cual concuerda con nuestra investigación, donde la educación como DSS demostró ser un factor relevante para el estado de salud de la población. Igualmente, un informe sobre calidad de vida en la misma ciudad en 2018 reveló que la cobertura educativa en la infancia fue baja, con un porcentaje del 66,1%³⁴, lo que muestra la existencia de brechas en la finalización de la educación, similar a la población estudiada en nuestra investigación, donde más de la mitad de los participantes tenían niveles educativos bajos.

En cuanto a la pérdida involuntaria de peso, aquellos que no la experimentaron tenían un 69 % más de posibilidades de tener una buena percepción de su salud (OR= 0,31, IC: 95% 0,15 -0,60). Del mismo modo, aquellos que no padecieron enfermedades cerebrovasculares tuvieron un 90 % más de posibilidades de percibir su salud como buena (OR= 0,10, IC: 95 % 0,02- 0,46). Asimismo, aquellos que no tuvieron enfermedades cardíacas mostraron un 67 % más de posibilidades de tener una buena percepción de su salud (OR= 0,32, IC: 95% 0,19-0,56). Por último, aquellos que padecieron depresión tuvieron un 90 % más de posibilidades de percibir su salud como mala (OR = 0,09, IC 95%: 0,05- 0,17). Estas condiciones crónicas en la vejez son reconocidas en otros estudios^13,14,35,36 como indicadores simples de la salud de la población, lo que confirma que su presencia aumenta el riesgo de tener una mala percepción de la salud.

La baja educación, al igual que las enfermedades crónicas, sigue siendo reconocida como un factor de riesgo para una mala salud y, por ende, una mala percepción de la salud^13,14,35.

En países europeos como Eslovenia y Lituania, la baja escolaridad sigue siendo un factor de riesgo para casi el 33 % de las personas mayores en la percepción negativa de su salud (OR = 4,3, IC del 95% 2,5-7,3)³⁷. Estos hallazgos subrayan las similitudes entre las poblaciones de personas mayores en cuanto a los DSS, a pesar de las diferencias en los sistemas sociales, de salud y políticos, lo que probablemente también se aplique en otras áreas urbanas distintas a Manizales.

Las limitaciones funcionales en este estudio realizado en la ciudad de Manizales se vincularon con más probabilidades de presentar una percepción negativa de la salud en personas mayores en comparación con aquellas que no experimentaron tales limitaciones (OR = 4,56, IC 95%: 2,99 - 6,93), estos resultados, contrastados con otra investigación realizada en la misma población³⁸, demuestran que actividades fundamentales para la movilidad, como trasladarse (p < 0,005) y subir y bajar escalones (p < 0,00I), inciden significativamente en la independencia y, en consecuencia, en la percepción de la salud en personas mayores. Además, en la ciudad de Cali, Colombia, se encontró una asociación entre la percepción negativa de la salud auto reportada y un mayor deterioro en la funcionalidad¹⁴.

Estos hallazgos respaldan la significancia estadística y clínica de cada dimensión del modelo biopsicosocial en el modelo de regresión logística. Esto indica que el fenómeno de la APES es multidimensional, trascendiendo la visión puramente biológica, integrando factores mentales, funcionales, orgánicos y sociales, incluso desde etapas precursoras como la infancia. Por consiguiente, los DSS necesitan intervenciones desde la perspectiva del curso de vida.

Los resultados de esta investigación deben proporcionar a profesionales de diversas disciplinas y a los responsables de tomar decisiones en salud pública conocimientos y herramientas para abordar la capacidad funcional y el estado de salud en la vejez, evaluados a través de la APES. Esto es esencial para intervenir desde etapas tempranas, como la infancia, con el objetivo de prevenir desenlaces adversos en la salud. Asimismo, la educación en las primeras etapas de la vida se revela como un factor protector para una percepción positiva de la salud, ya que fue el único DSS que mostró significancia estadística en el modelo de regresión.

Conclusiones

Las tendencias relacionadas con la APES de las personas mayores informadas en la literatura se relacionan en la presente investigación aplicada para la población de Manizales. La asociación significativa entre los determinantes sociales en la infancia, específicamente la educación, y la APES en la vejez, válida la hipótesis que la educación durante el curso de vida sigue siendo un factor protector para la calidad de vida en la vejez.

Los resultados del presente análisis contribuyen a los profesionales de la salud y responsables de la toma de decisiones, en brindar una base para la promoción de la educación en los primeros años de vida e igualmente fomenta la política de envejecimiento y vejez en Colombia.