Introducción

Según el Observatorio Global del Cáncer, se estimaron 20 millones de nuevos casos de cáncer y 9.7 millones de muertes a nivel mundial, 8.9% ocurren en Latinoamérica y el Caribe y 117. 620 nuevos casos en Colombia durante el 2022. La incidencia más alta en esta población fue de cáncer de mama (48.3), colon y recto (16.7) y cáncer de cuello uterino (14.9), en el mismo año¹. La tasa cruda de uso de anticonceptivos entre mujeres con cáncer se estima en un 62% y la tasa de asesoría en anticoncepción tiene una prevalencia de 44 % entre mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años) a lo largo del proceso continuo de atención del cáncer². Las guías de práctica clínica en oncología establecen en sus pautas para los proveedores de oncología en el cuidado de pacientes adultas jóvenes con cáncer, la anticoncepción antes del inicio de la terapia, no obstante, no se incluyen los tipos de negociaciones sobre la elección o el tipo aceptable de métodos anticonceptivos³.

A pesar de que estas mujeres tienen necesidades de planificación familiar únicas, la literatura reporta una falta de claridad en cuanto a la aceptación y el asesoramiento sobre métodos anticonceptivos entre las mujeres con cáncer². Se ha encontrado un aumento general en el uso de métodos menos efectivos después del diagnóstico. Por ejemplo, en un estudio prospectivo realizado en 2017, antes del diagnóstico de cáncer de mama, la mayoría de las mujeres usaban anticonceptivos orales (93%). Sin embargo, después del diagnóstico de cáncer y el asesoramiento sobre anticoncepción, el 50% de las mujeres usaban condones, el 18,6% usaban coito interrumpido y el 14,3% usaban ligadura de trompas⁴.

El abandono de los métodos hormonales es debido a que hay cánceres, como el de mama, cuyas células son positivas para receptores de hormonas, pues tienen receptores de estrógeno (ER), receptores de progesterona (PR), o ambos, en cuyo caso la anticoncepción hormonal combinada tradicional está contraindicada⁵. Massarotti & Cols. reportan que, en el caso de las mujeres supervivientes al cáncer que optan por la anticoncepción no hormonal, la mitad de ellas eligen estos métodos por miedo a las hormonas⁶. De acuerdo con el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, estudios han proporcionado evidencia consistente de que con el uso de anticonceptivos orales, los riesgos de cánceres de seno y de cuello uterino han aumentado, mientras los riesgos de cánceres de endometrio, de ovario, y de colon y recto han disminuido⁷.

Respecto a los tratamientos, hay evidencia de que la irradiación previa de la pelvis, la terapia de reemplazo de estrógenos (TRH) y la terapia con tamoxifeno representan factores de riesgo exógenos de carcinomas del endometrio. No obstante, la aplicación cíclica de estrógenos combinados con progestinas no aumenta la incidencia de cáncer de endometrio y la anticoncepción hormonal (preparaciones combinadas) incluso puede reducir el riesgo de carcinomas de endometrio hasta en un 50%⁸.

Los diferentes tipos de cáncer y los tratamientos asociados pueden afectar la elección y la eficacia de los métodos anticonceptivos disponibles. Por ejemplo, la amenorrea debida a la quimioterapia, que tiene una prevalencia entre mujeres con cáncer de mama entre el 11 a 96%, les hace suponer que no son fértiles⁹ y la falta de asesoramiento anticonceptivo adecuado puede estar asociada con un uso subóptimo entre estas mujeres.

Se estima que el 60% de las pacientes diagnosticadas con cáncer requerirán radioterapia. Esta terapia genera preocupaciones a las mujeres, como la acción gonadotóxica con efectos a largo plazo de las radiaciones ionizantes, que incluyen insuficiencia ovárica, detención puberal y posterior infertilidad, y en ciertos casos, desregulación de la secreción hormonal normal y daños en el útero¹⁰. La toxicidad y teratogenicidad relacionada con la radioterapia con dosis altas, son elementos decisivos para la elección de métodos anticonceptivos en pacientes con cáncer anal femenino, vaginal o cervico uterino porque la terapia ionizante produce una disminución del riego sanguíneo, pérdida de colágeno y elasticidad y fibrosis tisular asociada, se produce un estrechamiento y acortamiento del canal vaginal y pueden aparecer síntomas como sequedad y dispareunia, que pueden ser manejadas con el uso de condón con lubricante para disminuir el disconfort¹¹.

No obstante, las principales necesidades de las mujeres con cáncer se relacionan con la fertilidad¹⁰. Las mujeres a quienes no se les ofrecen opciones en relación con su fertilidad pueden experimentar ansiedad, estrés y afectaciones en su calidad de vida. Adicionalmente, las mujeres han manifestado incertidumbre sobre las ventajas y desventajas de la anticoncepción y sobre la capacidad para concebir, temor a que el embarazo y la anticoncepción hormonal amenacen su salud, falta de control sobre su fertilidad y creencias sobre la imposibilidad de quedar embarazadas después del tratamiento¹².

Dado lo anterior, se requiere atención en anticoncepción para apoyar las decisiones de las mujeres en torno a la maternidad, especialmente en mujeres jóvenes. En este contexto, la ausencia de información y asesoría se asocia con efectos negativos para la vida sexual de las pacientes, como por ejemplo la disminución de la actividad sexual y cambios vaginales¹³.

Se reporta que las decisiones de pacientes son más objetivas después de una consulta larga y en profundidad con el oncólogo o especialista en fertilidad¹⁰. En la consejería, la conversación sobre los cambios en la salud reproductiva de una paciente antes y después del cáncer es esencial para brindar una atención integral de calidad, por lo que el personal de salud debería conocer la forma en que los tratamientos contra el cáncer impactan la fertilidad y las opciones para preservarla. En este contexto se resalta que dichas conversaciones son realizadas con más frecuencia por enfermeras profesionales¹⁴ al tiempo que se requiere de la atención integral por parte del equipo de salud. Las múltiples preocupaciones de las pacientes en términos de su salud sexual y reproductiva hacen necesario una mejor comunicación; sin embargo, sólo una minoría de los profesionales de la salud ha recibido capacitación para abordar la fertilidad de pacientes con cáncer¹⁵ y las razones para no hacerlo son falta de conocimiento, poco tiempo para la consulta y mal pronóstico de la enfermedad.

La consejería de enfermería implica estrategias de comunicación que faciliten la interacción con las pacientes, que sean simétricas y permitan la negociación y transformación de los espacios donde interactúan. Si bien, existen algunas teorías donde la interacción enfermera-paciente es el núcleo del cuidado¹⁶, no obstante, la práctica actual no refleja esta situación y ha mantenido la tradición de utilizar teorías foráneas para su sustento¹⁷. Por ejemplo, un estudio bibliométrico señala que la Teoría de la Acción Racional (TAR), proveniente de la psicología social ha sido un referencial teórico en las producciones científicas de enfermería, y en su aplicabilidad en el contexto de la salud, ayudando a predecir las intenciones y el comportamiento de los pacientes, favorecer la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la adherencia al tratamiento relacionados con las enfermedades crónicas¹⁸. No obstante, existen estudios limitados sobre el desarrollo y la evaluación de intervenciones de consejería en planificación familiar para estas pacientes¹⁹, que redunda en el desconocimiento de las teorías que las sustentan; pese a ello, se encontró evidencia reciente que no iba dirigida a la anticoncepción específicamente, pero sí abordaba la salud sexual de las mujeres con cáncer. En dicho estudio clínico los pacientes que recibieron educación sobre salud sexual basada en el modelo transteórico tuvieron conocimientos sexuales, actitudes sexuales y autoeficacia sexual significativamente mayores que aquellos que recibieron educación tradicional sobre salud sexual. El modelo desarrollado era culturalmente sensible, con intervenciones que incluían enfoque de género, participación y comunicación persuasiva basada en un folleto tutorial para fomentar el diálogo, la autoinstrucción y la autoevaluación que fomentaron la comunicación abierta con los educadores y el refuerzo del aprendizaje; mientras que la educación tradicional consistía en un folleto informativo sobre educación sanitaria básica, sexualidad y cáncer para pacientes, además de una charla educativa de 10 a 15 minutos²⁰.

Otros estudios recientes sobre las interacciones entre profesionales del servicio médico y pacientes apuntan a que las dimensiones afectivas de estas relaciones no son capturadas por la teoría de la acción racional y que la toma de decisión en los contextos sanitarios es influenciada por aspectos emocionales. Por ejemplo, la participación de las mujeres se incrementa cuando existe el apoyo desde la práctica médica²¹.

Según normatividad vigente en Colombia, durante la consulta de enfermería se realiza asesoría en anticoncepción, elección y suministro de anticonceptivos y seguimiento²².

Un estudio en Colombia afirma que profesionales de enfermería juegan un rol con pacientes de cáncer en tanto sus prácticas de cuidado provienen de aproximaciones interactivas e integrativas²³, siendo importante enfrentar los efectos físicos relacionados con la fertilidad durante el tratamiento del cáncer y la situación del paciente en relación con aspectos sociales, culturales y psicológicos.

Así, la interacción entre enfermeras y pacientes puede pensarse como una arena de disputa donde la autoridad epistemológica es reforzada, negociada y mediada enfocándose en negociaciones asimétricas²⁴. Como se podrá observar más adelante a lo largo del artículo, hemos denominado a esta interacción como una "negociación" que siempre ocurre en contextos asimétricos: a veces la interacción ocurre de forma vertical e impositiva; pero, en otros, se alcanza a percibir una relativa horizontalidad dando lugar a la complicidad y al empoderamiento de las pacientes. Más allá de las prescripciones que tomen las recomendaciones finales de la consulta, como lo ha también analizado el antropólogo médico Joao Biehl²⁵ en sus estudios etnográficos con pacientes psiquiátricos en Brasil, se trata de momentos iluminadores donde se perciben cómo las historias de vida, las preferencias y los valores que se ponen en juego en la interacción médico-paciente, proponen un hiato entre la verticalidad del discurso experto y los deseos y las decisiones que toman las pacientes sobre sus propios cuerpos. Y es justo ahí, en las conversaciones y también en los gestos y silencios, donde se tensiona momentáneamente el rol del experto y se alcanza a vislumbrar el empoderamiento de la paciente. En definitiva, el interés está en privilegiar interacciones que promuevan el cuidado centrado en el paciente y la toma de decisiones compartida y empoderada²⁶.

Por lo tanto, el objetivo de este artículo es describir las negociaciones entre enfermeras y mujeres diagnosticadas con cáncer en un hospital de alta complejidad para la atención del cáncer en Colombia donde las mujeres asisten a una consulta de consejería en anticoncepción con un profesional de enfermería antes de recibir tratamiento de radioterapia.

Metodología

Resultados

Participaron 13 mujeres con cáncer y dos enfermeras. Las pacientes se encuentran en un rango de edad de 22 a 55 años. Nueve indicaron un nivel socioeconómico bajo, ocho participantes no tenían pareja, una se había separado y cuatro estaban casadas o en unión libre. Tres participantes no tenían hijos/as; las otras tenían de uno a ocho hijos/as. Dos participantes tenían educación primaria; dos, secundaria; tres, tenían estudios técnicos; cinco, estudios de pregrado, y sólo una tenía estudios de posgrado. Siete provenían de Bogotá; cinco, de otros lugares y había una migrante. Siete participaban de actividades no remuneradas y diez ganaban aproximadamente 265 USD mensuales. Estas mujeres tenían varios grados de cáncer: colon (1, 7,69%), tumor endocrino alto grado no específico (1, 7,69%), cérvix (3, 23,07%), tumor maligno de cabeza, cara y cuello (1, 7,69%), melanoma no especificado (1, 7,69%), carcinoma de laringe (1, 7,69%), ovario (1, 7,69%), rabdomiosarcoma (1, 7,69%), tumor maligno del tejido conjuntivo y tejido blando del abdomen (1, 7,69%), mama (2, 15,38%). Por su lado, las dos enfermeras tenían 35 y 49 años, nivel económico medio, cada una tenía hijo(a), las dos tenían estudios de pregrado y su salario era de aproximadamente 530 USD mensuales.

A partir del análisis de contenido emergieron dos categorías centrales: 1) construcción conjunta del conocimiento, conformada por tres códigos: a) diálogo con expertos, b) interacciones colaborativas, y c) negociaciones de la autoridad; y 2) empoderamiento, conformada por dos códigos: a) necesidades de las mujeres y b) toma de decisiones. A continuación, cada categoría es ilustrada con las secuencias de conversación sobre las cuales se realizó el análisis de los códigos identificados.

Discusión

Los resultados evidencian que, durante la consejería en anticoncepción, la enfermera, a partir de su conocimiento experto y la mujer, con el conocimiento basado en su experiencia, realizan procesos de negociación que les permiten la construcción conjunta del saber y el empoderamiento en torno a las prácticas en salud sexual y reproductiva, dentro de los límites y posibilidades de la conversación construidos por ellas, bajo la guía de la enfermera, mostrando respeto por los saberes de las mujeres lo que les permitió validar alternativas a su propio saber experto y también dio lugar a que las mujeres propusieran otros temas que van más allá de evitar el embarazo y mencionaran sus necesidades en el área de salud. De este modo, fue posible describir no sólo la autoridad cognitiva de las profesionales de enfermería durante la consejería, sino, además, el empoderamiento de las mujeres sobre su sexualidad y tratamiento oncológico.

Los hallazgos generales son similares a lo descrito por la literatura sobre encuentros en el cuidado de la salud, en cuanto a la función directiva de las preguntas por parte de los profesionales y al uso de microhistorias por parte de los pacientes para construir su identidad³⁶.

Sin embargo, los resultados del presente estudio se distancian de lecturas asimétricas de las interacciones que asumen que en todo contexto clínico el rol de los pacientes será pasivo²³.

En cuanto a la construcción conjunta de conocimiento, desde la perspectiva de los estudios sociales de ciencia y tecnología³³, se toma como fundamento el principio de simetría, de forma tal que se considera que las mujeres con cáncer poseen experticia en experiencia y por tanto son co-productoras del saber en interacción con la enfermera experta en oncología. Desde la perspectiva del cuidado culturalmente congruente, propuesto por la teórica de enfermería Madeleine Leininger, y ratificado por la revisión sistemática integrativa de estudios originales publicados del 2000-2019³⁶, la enfermera debe conocer los valores y creencias culturales de las personas, y utilizar este conocimiento para brindar un cuidado integral. Esto implica el desarrollo de un diálogo horizontal con la persona que se cuida. En el presente estudio, la consejería tiene un enfoque vertical dado que la enfermera se debe ceñir a protocolos institucionales que le indican información estructurada que es preciso brindar a la paciente sobre su sexualidad y prevención. Sin embargo, la enfermera promueve un enfoque horizontal cuando facilita un espacio de escucha, de expresión de sentimientos y reconoce el conocimiento experiencial de las mujeres y sus creencias respecto a la salud sexual y a su tratamiento oncológico, además de identificar que es necesario asegurar una toma de decisiones informada³⁶.

Las negociaciones entre enfermeras y mujeres dieron cuenta de la interacción y dinámica de los encuentros. La negociación del rol en enfermería implica construcción de relaciones, posicionarse diferente y aprovechar oportunidades en la consulta³⁷. Las enfermeras interactúan con los pacientes de acuerdo con sus conceptualizaciones de la práctica de enfermería sensible a sus necesidades, lo que incluye acomodar valores, creencias, expectativas y normas organizacionales preexistentes³⁷.

Una de las categorías que emergió de forma importante durante las consultas de consejería fue el empoderamiento de las mujeres, proceso apoyado por la enfermera. Esto coincide con lo reportado por otros autores quienes identificaron que el involucramiento de las pacientes en la toma de decisiones mejora el valor de su propio cuidado y fomenta el auto empoderamiento, relacionado con la habilidad para enfocarse en el futuro, tener actitudes positivas y sentido del humor. Como parte de la atención centrada en el paciente, el empoderamiento promueve su autoeficacia y participación en la toma de decisiones, por ello el discurso de empoderamiento debe hacer parte de la interacción en las consultas³⁸.

En contraste con lo reportado por el estudio de Boban et al.³⁹, respecto a la atención brindada por los oncólogos, quienes daban escasa información sobre alternativas de tratamiento, y que en consecuencia las mujeres reportaran sentirse poco incluidas en el proceso, en nuestro estudio se encontró que las enfermeras daban opciones de métodos de anticoncepción a las pacientes.

Otro de los aspectos relevantes en relación con el empoderamiento fue el dilema entre toma de decisiones y determinación en el contexto de la consejería, proceso que puede ser entendido en términos del conflicto entre emoción y razón. Al respecto, los estudios reportan que el encuentro de los pacientes con cáncer y el personal de salud los enfrenta a decisiones difíciles lo que hace necesario que en las consultas se evalúe la capacidad de toma de decisiones pues el personal de salud a menudo asume mayor capacidad de decisión que las pacientes⁴⁰. Es importante tener en cuenta los valores de las mujeres y sus puntos de vista, para la elección o mantenimiento de un método de planificación y otros aspectos como⁴¹: educación en salud, componente interactivo para el aprendizaje, criterios de elegibilidad, pantalla interactiva de selección de métodos para comparar los métodos y sopesar sus características, y espacio donde los pacientes puedan consignar preguntas para el profesional²³. Durante la consejería a mujeres en tratamiento de cáncer, es fundamental resaltar la importancia de elegir un método anticonceptivo si están en edad reproductiva. Además, deben considerarse las preocupaciones culturales y psicosociales que pueden influir en la decisión de planificación. Entre estas, se encuentran el desconocimiento del riesgo de embarazo al mantener una vida sexual activa⁴², la preocupación por los efectos secundarios de los anticonceptivos⁴³, el deseo de mantener la fertilidad después del tratamiento⁴⁴, y otros temores infundados, como los defectos de nacimiento, la disminución del deseo sexual, la desaprobación de la pareja o familiares. A nivel organizativo, también deben abordarse las dificultades de acceso a servicios de salud sexual y reproductiva y la falta de disponibilidad de los métodos anticonceptivos deseados⁴⁵.

Los efectos en la sexualidad de la radioterapia, es otra necesidad mencionada por las participantes, se reporta que la ausencia de información y asesoría sobre la función y actividad sexual se asocia con efectos negativos para la vida sexual de las pacientes, como por ejemplo la disminución de la actividad sexual y cambios vaginales¹³. Por lo tanto, mejorar la comunicación sobre las preocupaciones sexuales en esta población debería ser una prioridad en la atención⁴⁶.

Con respecto a las necesidades de anticoncepción expresadas por las pacientes, se ha reportado que las intenciones reproductivas de las mujeres sobrevivientes de cáncer parecen estar relacionadas con la edad reproductiva, orientación sexual, momento vital y preocupaciones sobre el riesgo de sus hijos frente a la enfermedad, por lo que se requiere atención reproductiva, incluida la anticoncepción, para apoyar las decisiones de las mujeres en torno a la maternidad. Se afirma que el personal de salud debería conocer la forma en que los tratamientos contra el cáncer impactan la fertilidad y las opciones para preservarla⁴⁷.

Así mismo, las participantes mencionaron necesidades, psicosociales referidas a autocuidado, cambios corporales, autoimagen, autoestima, apoyo familiar, espiritualidad y compromiso de vida, lo que coincide con estudios previos⁴⁸ donde el rol de enfermería en las consejerías es central para abordar y brindar apoyo frente a los problemas psicosociales y sexuales singulares de la paciente y su familia, así como facilitar el contacto con las instituciones en el continuo del cuidado de la salud, acortando los tiempos, aumentando las tasas de finalización de los tratamientos y la satisfacción de los pacientes.

Los resultados del estudio son útiles para generar conocimiento sobre la formulación de estrategias que favorezcan una atención participativa, íntima y dialógica centrada en las mujeres. Los hallazgos presentados aportan conocimientos sobre las interacciones entre los profesionales de enfermería y las mujeres con enfermedad oncológica, y sobre las prácticas de salud sexual y reproductiva, que no se limitan a la anticoncepción y la preservación de la fertilidad. Esta investigación proporciona información sobre la amplitud de cuestiones que surgen durante el asesoramiento relacionado con las necesidades de las mujeres, así como sobre la visión simétrica de las relaciones de poder entre la experiencia de los profesionales de la salud y las pacientes, algo no explorado previamente en la literatura de enfermería oncológica, y que exige una comunicación más dialógica.

Como limitaciones del estudio se identificó que los resultados se restringen a las características de la población y al contexto institucional específico donde la información fue recolectada. Por lo tanto, los resultados pueden diferir de otros contextos particulares. En particular, las mujeres tratadas por la institución de salud donde toma lugar este estudio vienen de niveles socioeconómicos medios y bajos y reciben su cuidado en una institución de salud de alta complejidad localizada en la capital del país. Esto puede hacer que se encuentren otros resultados en otros contextos.

Conclusiones

En conclusión, el análisis de las consejerías permitió describir las negociaciones en torno a la anticoncepción de mujeres con cáncer, donde de forma relevante tuvo lugar la construcción conjunta del conocimiento y empoderamiento de las mujeres. La enfermera mantuvo una comunicación con la paciente desde dos enfoques, uno vertical en el cual sigue un protocolo institucional y uno horizontal en el cual mantiene una escucha activa, permitiendo la expresión de sentimientos por parte de la paciente. El empoderamiento que promueve la enfermera en la paciente favorece autonomía para la toma de decisiones frente a su salud sexual y reproductiva a través de la educación para la salud, sin embargo, es necesario el fortalecimiento de estrategias más integrales y estructuradas alineadas a lo reportado por la literatura.

En cuanto a necesidades de las mujeres con cáncer se identificaron necesidades en general de todas las mujeres especialmente las relacionadas con la fertilidad, el disfrute de la sexualidad teniendo en cuenta las limitaciones propias del tratamiento de radioterapia y la navegación por el sistema de salud para asegurar la atención. En el contexto de la negociación durante el asesoramiento, tanto las enfermeras como los pacientes aceptan o reelaboran las prescripciones del conocimiento experto de manera estratégica.

El rol de enfermería incluyó soporte en la toma de decisiones, brindar información, dar apoyo emocional y reconocer el conocimiento experiencial de la mujer y sus necesidades. En ocasiones la consulta no condujo a la toma de decisiones, sino sólo a la exploración de alternativas; en otros casos, prevaleció la indicación dada por el profesional.