Introducción

En Colombia la salud fue reconocida como un derecho fundamental desde 2015, por lo que corresponde al Estado garantizar el acceso a los servicios de salud de una forma oportuna y digna, así como realizar acciones orientadas hacia la promoción de la salud y la prevención de enfermedades ^1,2. No obstante, la población colombiana se enfrenta a barreras que inciden en el acceso a los servicios de salud y representan vulneraciones al derecho fundamental: falta de profesionales, trámites burocráticos, falta de infraestructura y desfinanciación, entre otras ^3-10.

La acción de tutela es un mecanismo de protección constitucional que le permite a cualquier colombiano solicitar el amparo inmediato de cualquiera de los derechos fundamentales si estos son vulnerados o amenazados por parte de cualquier persona o entidad ya sea pública o privada¹¹. Es un procedimiento preferente y sumario que procede en estados de excepción y que actúa de acuerdo con los principios de prevalencia del derecho sustancial, publicidad, celeridad, economía, y eficacia ¹². Entre 2008 y 2023 se publicaron 3.406 sentencias de tutela en la relatoría de la Corte Constitucional relacionadas con el termino derecho a la salud¹³ con estas providencias se emitieron órdenes a los diferentes actores del sistema de salud para garantizar desde el acceso a servicios de salud a población privada de la libertad¹⁴ hasta acceso a tecnologías de salud y procedimientos¹⁵.

En el país, el derecho a la salud es el derecho fundamental por el cual se presentan más acciones de tutelas¹⁶. En 2023, según la Defensoría del Pueblo¹⁷, se presentaron 197.765 acciones de tutelas que buscaban amparar el derecho a la salud, de las cuales 37.'55 se presentaron en Antioquia, 21.415 en Valle y 19.006 en Bogotá representando el 39.23% del total de tutelas presentadas.

Desde el 2008 se ha instado a revisar el comportamiento de las acciones de tutela en el país¹¹ y, desde el 2015, a hacer el seguimiento a cómo avanza la garantía al derecho fundamental en salud¹. Los estudios sobre la acción de tutela en salud en el país han tenido distintos enfoques de análisis. Un enfoque consiste en analizar las repercusiones o impactos de los fallos de tutelas en la agenda pública y en la sociedad en general, en especial con la formulación de políticas públicas^18,19. Otro se centra en caracterizar el comportamiento de las tutelas de acuerdo con el sexo y el régimen de afiliación del accionante, así como los servicios/procedimientos en salud tutelados ²⁰. Desde las ciencias económicas se ha estudiado el impacto económico de los fallos de tutela ^21,22. Finalmente, se ha analizado el comportamiento de las tutelas a partir de la puesta en marcha de la Ley 1751 de 2015².

De este modo, el estudio de la acción de tutela en salud en Colombia ha estado mayoritariamente limitado a estudios transversales, casos específicos o análisis jurisprudenciales puntuales. No conocemos investigaciones que se hayan orientado a conocer el comportamiento de la acción de tutela en el país a lo largo de un periodo de tiempo, lo cual contribuye a una importante laguna en el conocimiento sobre su evolución, persistencia y posibles transformaciones que pueden ser discutidas desde una perspectiva temporal.

Por lo anterior, el objetivo de este artículo es analizar el comportamiento de las acciones de tutela para la garantía del derecho a la salud interpuestas por personas residentes en Antioquia, Valle del Cauca, Bogotá y Colombia para el período 2008-2023.

Metodología

Este estudio siguió un diseño ecológico y longitudinal con información retrospectiva, para analizar la tendencia de las tutelas en el período 2008-2023 en Antioquia, Valle del Cauca, Bogotá y Colombia. Se utilizaron como fuentes secundarias la Defensoría del Pueblo ^16,17,23-28 y el Ministerio de Salud y Protección Social ²⁹ quienes recopilan la información del total de tutelas presentadas en el país en torno al derecho a la salud.

Con la información recopilada se construyó una base de datos para las unidades geográficas en el período de tiempo mencionado. Se calcularon la Razón de Tutelas por Habitantes (RTH) y la Razón de Tutelas por Afiliados (RTA). La RTH corresponde al número de tutelas que se presentaron por cada mil habitantes en un período determinado. Para su cálculo se utilizaron los datos de población que dispone el DANE en su sitio web³⁰ y se empleó la siguiente fórmula matemática:

La RTA representa el número de tutelas que se presentan por cada mil afiliados en un período determinado. Para su estimación se emplearon los datos del Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO) del Ministerio de Salud y Protección Social ³¹ mediante la fórmula matemática:

La RTH y RTA se calculó para cada año del periodo de observación y para cada una de las unidades geográficas seleccionadas: Colombia, Antioquia, Bogotá y Valle del Cauca. Seguidamente, se calculó el error estándar para RTH (A) y RTA (B):

Para evaluar las tendencias en RTH y RTA entre 2008 y 2023, se aplicaron modelos de regresión joinpoint. Estos modelos son ampliamente utilizados en la literatura puesto que identifican la tendencia y los cambios significativos en un intervalo ^32-37. Los modelos de regresión joinpoint aplicados en este estudio permiten identificar los años en los que se produjeron cambios significativos en las variables dependientes RTH y RTA a partir del porcentaje de cambio anual (APC), el cual indica el cambio porcentual promedio en la RTH y RTA por año durante un período de tiempo específico. Asimismo, se calculó el Cambio Porcentual Anual Promedio (AAPC) que mide el cambio porcentual promedio en la tendencia general que, para este caso, corresponde al período 2008-2023.

Los modelos de regresión joinpoint se ajustaron con máximo cuatro puntos de cambio con un nivel de significación del 5%, Los de mejor ajuste fueron seleccionados a través de la prueba de permutaciones y un bajo Akaike Information Criterion (AIC). Para este análisis se utilizó el programa Joinpoint Regression Program®, versión 5.0.0.0.

El desarrollo de este estudio no implicó riesgos de acuerdo con lo dispuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social³⁸ dado que se utilizaron fuentes secundarias de consulta pública.

Resultados

El comportamiento de la RTH entre el período 2008 y 2023 evidencia que Antioquia presenta cifras mayores a las registradas en Colombia, Valle del Cauca y Bogotá (Tabla 1 ). Hasta 2023, la RTH de Valle del Cauca y Antioquia se mantuvo por encima de la registrada en Colombia mientras que Bogotá registró cifras menores a la nacional.

Entre 2008 y 2023, la RTH en Colombia aumentó un 1,60% anual en promedio (AAPC = 1,60; IC95% = -0,69; 4,41), sin relevancia estadística. Se identificaron tres puntos de inflexión. Entre 2008 y 2010, la RTH disminuyó un 21,8% anual (APC = -21,8; IC95% = -34,61; 1,00), sin significancia estadística. Posteriormente, entre 2010 y 2018, se presentó un incremento significativo del 10,7% anual (APC = 10,7; IC95% = 7,98; 27,35), seguido de una reducción del 24,5% entre 2018 y 2021 (APC = -24,50; IC95% = -33,78; -12,96). Finalmente, entre 2021 y 2023, la RTH experimentó el mayor aumento del período, con un 46,22% anual (APC = 46,22; IC95% = 17,64; 79,34) (Tabla 2).

En Antioquia, la RTH mostró una tendencia decreciente (AAPC = -1,70; IC95% = -5,54; -1,68), con tres cambios identificados en 2011, 2018 y 2021. Entre 2008 y 2011, se registró una reducción significativa del 21,75% anual (APC = -21,75%; IC95% = -43,36%; -3,71%). Luego, entre 2011 y 2018, la tendencia se invirtió con un incremento del 11,28% anual (APC = 11,28%; IC95% = 6,58%; 39,39%). Entre 2018 y 2021, la RTH descendió nuevamente en un 33,96% anual (APC = -33,96%; IC95% = -48,11%; -18,43%). Finalmente, entre 2021 y 2023, se registró el aumento más pronunciado en el departamento, con un 62,78% anual (APC = 62,78%; IC95% = 12,40%; 136,74%) (Tabla 2).

En Bogotá, la RTH se mantuvo estable durante el período analizado, con una variación anual de -0,28% (AAPC = -0,28%; IC95% = -2,41; 1,96), sin cambios estadísticamente relevantes en la tendencia general. No obstante, se identificaron cuatro puntos de inflexión. Entre 2008 y 2010, se presentó una disminución significativa del 31,95% anual (APC = -31,95%; IC95% = -41,94%; -13,64%). Posteriormente, entre 2010 y 2016, la RTH aumentó un 13,46% anual (APC = 13,46%; IC95% = 8,36%; 30,92%). Entre 2016 y 2021, la tendencia volvió a descender con una reducción del 11,81% anual (APC = -11,81%; IC95% = -23,70%; -6,23%). Finalmente, entre 2021 y 2023, la RTH tuvo un incremento significativo del 34,97% anual (APC = 34,97%; IC95% = 7,84%; 58,24%) (Tabla 2).

En Valle del Cauca, la RTH aumentó un 1,97% anual en promedio (AAPC = 1,97%; IC95% = -0,35; 4,79), sin significancia estadística en la tendencia general, aunque se identificaron cuatro cambios. Entre 2008 y 2010, se observó una disminución del 20,66% anual (APC = -20,66%; IC95% = -33,79%; 2,23%), sin relevancia estadística. Luego, entre 2010 y 2018, la RTH creció significativamente un 11,38% anual (APC = 11,38%; IC95% = 8,67%; 27,97%). Entre 2018 y 2021, se presentó una reducción del 24,66% anual (APC = -24,66%; IC95% = -33,88%; -12,84%). Finalmente, entre 2021 y 2023, la tendencia cambió con un aumento significativo del 44,95% anual (APC = 44,95%; IC95% = 16,14%; 77,74%) (Tabla 2).

La Tabla 3 presenta el comportamiento de la RTA, el cual, registra un aumento en Colombia en los últimos años pasando de 3,61 en 2008 a 3,82 en 2023. La RTA en Antioquia y Valle del Cauca se mantiene por encima de la registrada en Colombia mientras Bogotá D.C. está por debajo del comportamiento nacional.

En Colombia, la RTA tuvo un cambio anual promedio del 3,21% (AAPC = 3,21; IC95% = -0,55%; 6,64%) en el período 2008-2023, sin significancia estadística. Se identificaron tres puntos de inflexión. Entre 2008 y 2018, la RTA aumentó un 5,25% anual (APC = 5,25%; IC95% = -10,44%; 18,39%). Luego, entre 2018 y 2021, se redujo un 22,07% anual (APC = -22,07%; IC95% = -33,53%; 18,53%). Finalmente, entre 2021 y 2023, aumentó un 42,67% anual (APC = 42,67; IC95% = -5,75%; 90,99%). Ninguno de estos cambios fue estadísticamente significativo (Tabla 4).

En Antioquia, la RTA presentó un cambio promedio anual de -2,15% (AAPC = -2,15%; IC95% = -5,95%; 1,19%) y cuatro puntos de inflexión. Entre 2008 y 2011, se registró una reducción significativa del 21,36% anual (APC = -21,36%; IC95% = -43,03%; -3,64%). Posteriormente, entre 2011 y 2018, hubo un aumento del 10,57% anual (APC = 10,57%; IC95% = 5,89%; 38,48%), también significativo. Luego, entre 2018 y 2021, la RTA disminuyó un 34,27% anual (APC = -34,27%; IC95% = -48,39%; -18,71%). Finalmente, entre 2021 y 2023, la tendencia se revirtió con un incremento del 60,77% anual (APC = 60,77%; IC95% = 11,18%; 133,47%), ambos cambios estadísticamente significativos (Tabla 4).

En Bogotá, la RTA mostró una reducción promedio anual del 1,2% en el período 2008-2023 (AAPC = -1,20%; IC95% = -3,45%; 1,17%), con variaciones significativas diferenciadas en cuatro puntos de inflexión. Entre 2008 y 2010, disminuyó un 34% anual (APC = -33,99%; IC95% = -43,47%; -13,89%). Luego, entre 2010 y 2016, se registró un incremento del 11,10% anual (APC = 11,10%; IC95% = 6,12%; 31,50%). Posteriormente, entre 2016 y 2021, la RTA volvió a reducirse en un 11,82% anual (APC = -11,82%; IC95% = -24,54%; -6,11%).

Finalmente, entre 2021 y 2023, se presentó un aumento del 36,13% anual (APC = 36,13%; IC95% = 7,48%; -61,30%), aunque este último resultado no fue estadísticamente significativo (Tabla 4).

En Valle del Cauca, la RTA presentó un leve incremento promedio anual del 1,02% entre 2008 y 2023 (AAPC = 1,02; IC95% = -1,28; 3,75%), sin significancia estadística. Sin embargo, se identificaron cuatro puntos de inflexión. Entre 2008 y 2010, hubo una reducción del 22,87% anual (APC = -22,87%; IC95 % = -35,68%;-0,14%). Luego, entre 2010 y 2018, la RTA aumentó significativamente un 10,72% anual (APC = 10,72%; IC95 % = 7,96%; 26,78%). Entre 2018 y 2021, se registró una reducción del 25,03% anual (APC = -25,03%; IC95% = -33,86%; -13,32%). Finalmente, entre 2021 y 2023, la RTA mostró un incremento del 43,42% anual (APC = 43,42%; IC95% = 15,31%; 75,36%), siendo este último cambio estadísticamente significativo (Tabla 4).

Discusión

Este estudio analizó el comportamiento de las acciones de tutela interpuestas para la garantía del derecho a la salud por personas residentes en Antioquia, Valle del Cauca, Bogotá D.C. y a nivel nacional para el período 2008-2023. Se identificaron dos hallazgos principales; en primer lugar, a partir de 2014 se observa un incremento sostenido en la razón de tutelas, alcanzando su punto más alto en 2018. Este patrón fue similar en Antioquia, Valle del Cauca y en el ámbito nacional, pero no se replicó en Bogotá D.C. De otro lado, durante el período de pandemia por COVID-19 se evidenció una reducción significativa en la razón de tutelas, seguida por un nuevo aumento a partir de 2021, tanto a nivel nacional como en los departamentos analizados.

En las cuatro regiones analizadas, se evidencian reducciones en la RTH y RTA entre 2008 y 2010. Posteriormente, la RTH y la RTA presentan un incremento entre 2010 y 2018 en Valle del Cauca, Antioquia y Colombia. La Corte Constitucional de Colombia¹¹ reconoció la salud como derecho fundamental ante el crecimiento de tutelas en salud que se habían presentado en el país³⁹, así mismo desde el 2015 la Ley Estatutaria de Salud que reglamentó la salud como derecho fundamental ^1,2. Sin embargo, este avance normativo no se tradujo de manera inmediata en una mejora del acceso efectivo a los servicios de salud, lo que puede haber motivado un mayor uso de la tutela como mecanismo de exigibilidad.

La persistencia de las acciones de tutela en salud en Colombia, incluso después de la promulgación de la Ley Estatutaria, puede atribuirse a una combinación de factores estructurales y sociales, como el aumento de la conciencia jurídica sobre el derecho fundamental a la salud, el fortalecimiento de organizaciones sociales, la crisis administrativa y financiera del sistema de aseguramiento, y la débil capacidad regulatoria del Estado. En este contexto, la tutela se consolida como un mecanismo clave de justiciabilidad frente a las limitaciones del sistema institucional².

La excepción observada en Bogotá D.C. sugiere dinámicas territoriales diferenciadas, posiblemente relacionadas con la mayor capacidad institucional de regulación, la presencia de una red pública robusta o un menor grado de fragmentación en la prestación de servicios.

El uso de la acción de tutela en salud evidencia la existencia de barreras de acceso para los usuarios ^39,40, lo cual implica la vulneración del derecho fundamental a la salud ⁴¹. En Colombia estas barreras pueden ser de tipo administrativo, geográfico y normativo, entre otras ⁴², por lo que la acción de tutela es una herramienta fundamental para dichas limitaciones y acceder al servicio de salud ^42-45. En el contexto latinoamericano, se han desarrollado diversos mecanismos judiciales para garantizar el derecho a la salud^46,47. De este modo, la utilización de estos mecanismos no es exclusiva de Colombia ^48-51 lo que evidencia debilidades en los sistemas de salud de América Latina para responder a la demanda de servicios.

El incremento de las tutelas observado antes de la pandemia, seguido por una reducción durante el periodo 20202021, plantea interrogantes sobre los efectos de la emergencia sanitaria en los patrones de exigibilidad judicial. Si bien existen estudios exploratorios sobre la tutela en este período, estos no profundizan en los determinantes de esta reducción. ^52,53. Esto plantea la necesidad de investigaciones que analicen los efectos de la pandemia en la judicialización del derecho a la salud en Colombia.

Este estudio no profundiza en el impacto de las decisiones judiciales y las sentencias de tutela en la formulación de políticas y en la protección del derecho a la salud en las regiones analizadas. Sin embargo, los resultados sugieren que la tutela ha sido un mecanismo esencial para garantizar el acceso a los servicios de salud y proteger el derecho fundamental a la salud ^10,54-56. Además, la persistencia de la acción de tutela como recurso para la exigibilidad de derechos evidencia fallas estructurales en el sistema de salud, lo que resalta la necesidad de reformas que reduzcan la dependencia de mecanismos judiciales para acceder a servicios esenciales.

Los hallazgos de este estudio tienen implicaciones para la formulación de estrategias que permitan mejorar la accesibilidad en los servicios de salud, especialmente en Antioquia, que presenta la RTH y RTA más alta entre las cuatro regiones analizadas. La variabilidad en la RTH y la RTA sugiere que las barreras de acceso fluctúan según el contexto político y normativo, lo que podría ser clave en el diseño de intervenciones diferenciadas por territorio. Asimismo, la relación entre la judicialización de la salud y la formulación de políticas públicas es un aspecto que merece mayor exploración para comprender cómo las decisiones judiciales han influido en la configuración del sistema de salud colombiano.

Entre las limitaciones de este estudio, se destaca que no se incluyeron en el cálculo de la RTA los afiliados del régimen especial, lo que implica una subestimación, dado que el denominador utilizado no incorpora a esta población. Asimismo, el análisis no permite determinar con precisión el impacto de normas o sentencias específicas en el comportamiento de la RTH y RTA en los distintos subperíodos para las cuatro regiones analizadas. Futuras investigaciones podrían abordar estos aspectos para obtener una visión más integral del fenómeno.

Conclusiones

El comportamiento de la RTH y la RTA entre 2008 y 2023 evidencia una dinámica variable en el uso de la tutela como mecanismo judicial para garantizar el derecho a la salud, tanto a nivel nacional como subnacional. A partir de 2014 se registró un aumento sostenido en la razón de tutelas, con un pico en 2018, comportamiento observado a nivel nacional, en Antioquia y Valle del Cauca, pero no en Bogotá D.C. Durante la pandemia por COVID-19, dicha razón disminuyó significativamente, repuntando nuevamente desde 2021 en las unidades geográficas analizadas.

Ante este panorama, es fundamental que los entes reguladores identifiquen los factores que han influido en estos incrementos y evalúen las medidas adoptadas, con el fin de diseñar estrategias efectivas para reducir las barreras de acceso a la salud.

Se requiere una acción coordinada entre el gobierno nacional, las autoridades subnacionales y los demás actores del sistema de salud para construir un modelo más equitativo, eficiente y transparente, capaz de responder a las necesidades y demandas de la ciudadanía.