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Introducción
El cuidado centrado en el paciente y la familia se ha convertido en una tendencia de la atención en salud. Por ello, la familia se convierte en un foco del cuidado de los profesionales de enfermería que se desempeñan en las unidades de cuidado intensivo (uci), teniendo en cuenta el enorme impacto que la hospitalización genera en la dinámica familiar (1). La hospitalización en la uci ha llevado a identificar diferentes necesidades de la familia del paciente en estado crítico (2, 3), dentro de las que se destacan la obtención de respuestas sinceras por parte del personal de salud, el conocimiento del pronóstico del paciente y el acceso a la información en general (4-6). De esta forma, la identificación y satisfacción de las necesidades de la familia se asocian en diversos grados con la comunicación que se establece con el profesional de enfermería (1, 3), de allí la relevancia de este fenómeno.
Una comunicación efectiva con la familia del paciente crítico es indispensable, ya que esta no solo facilita la identificación de sus necesidades, sino también la realización de intervenciones educativas, la resolución de dudas con respecto al estado de salud del paciente y la vinculación activa de la familia como medio para un cuidado integral (4). Por eso, es muy útil evaluar objetivamente las actividades de comunicación desarrolladas por el profesional de enfermería para entender este fenómeno multifactorial, identificar fortalezas y proponer acciones de mejora con el fin de conocer y superar las debilidades existentes para brindar un mejor cuidado (3).
La atención integral a las familias y el mejoramiento de la comunicación se ha convertido en un enfoque clave para alcanzar los objetivos de cuidado (1, 7). Ganz et al. proponen que la comunicación centrada en la familia debe cumplir con seis componentes: fomentar las relaciones, intercambiar información, responder a las emociones, manejar la incertidumbre, tomar decisiones y permitir el autocontrol del paciente (8). Estos componentes dan cuenta de la complejidad de la comunicación como fenómeno y de su carácter multifactorial, por lo que su medición y análisis debe apoyarse en instrumentos validados.
Existen instrumentos que se centran en la relación interpersonal de la enfermera con el paciente y su familia (9), otros enfocados a aspectos de la comunicación enfermera-paciente (10) y algunos más en la identificación de necesidades de la familia del paciente crítico, tales como el Critical Care Family Needs Inventory, Family Satisfaction in the Intensive Care Unit, Society of Critical Care Medicine's Family Needs Assessment, Family Satisfaction Survey y Critical Care Family Satisfaction Survey(11). No obstante, el fenómeno de la comunicación entre el profesional de enfermería y la familia del paciente en estado crítico requiere ser abordado de manera más específica, pues los mencionados instrumentos no tienen este alcance, ni determinan actividades específicas mediadas por la comunicación.
Adicionalmente, en el ámbito colombiano no se dispone de un instrumento validado y transculturalmente adaptado que facilite el abordaje y fortalecimiento del fenómeno de la comunicación entre el profesional de enfermería y la familia del paciente crítico. Frente a esta realidad, y teniendo en cuenta su importancia en el cuidado, se seleccionó el instrumento titulado "Actividades de enfermería para comunicarse con las familias", elaborado por Curtis et al.(12) como parte del programa de cuidado al final de vida de la escuela de medicina de la Universidad de Washington, el cual cuenta con 18 ítems, un alfa de Cronbach de 0,88 en su versión original en inglés (13) y ha sido traducido previamente en España por Santana Cabrera et al.(14).
Así, el objetivo de la presente investigación fue obtener una versión adaptada, válida y confiable para el medio colombiano del mencionado instrumento. Considerando que esta herramienta no ha sido utilizada en Colombia, se requiere del proceso de validación y adaptación transcultural.
Materiales y método
Diseño
Se realizó una investigación para validar el instrumento "Actividades de enfermería para comunicarse con las familias" en uci de adulto en Colombia. Para el proceso de validación se tuvieron en cuenta las evidencias basadas en el contenido de la prueba y en su estructura interna y además se realizó el cálculo de la confiabilidad (15).
Instrumento
El instrumento propuesto por Curtis et al. fue desarrollado a partir de una revisión de la literatura con la cual se evidenciaron los aspectos clave para facilitar la comunicación con la familia al interior de las uci, reconociendo en el fenómeno de la comunicación un aspecto indispensable para la calidad del cuidado (12). El instrumento consta de 18 ítems, con una escala Likert de respuesta de cuatro opciones para valorar la frecuencia de aplicación de las actividades de comunicación con la familia del paciente crítico (nunca, algunas veces, casi siempre, siempre). El análisis factorial por componentes principales con rotación varimax realizado a la versión original reportó dos factores: comunicación-soporte general y comunicación-soporte a las necesidades culturales, los cuales explican el 72,5 % de la varianza. El alfa de Cronbach global de la versión original fue de 0,88, para comunicación-soporte general de 0,89 y para comunicación-soporte a las necesidades culturales 0,81 (13).
Población y ámbito de estudio
La población de expertos estuvo conformada por profesionales de enfermería con formación posgradual en el área de cuidado crítico y experiencia de más de 10 años en el área asistencial y de docencia. La muestra por intencionalidad para el proceso de recolección de la evidencia basada en el contenido de la prueba estuvo conformada por cinco expertos, quienes fueron elegidos a partir del biograma. Para la selección del panel de expertos se tuvo en cuenta su trayectoria profesional, incluyendo aspectos como formación posgradual, experiencia asistencial o docente y publicaciones académicas en cuidado crítico, empleando la técnica Delphi (16). Se recolectó información sobre la experiencia profesional, la producción científica, la formación académica y la vinculación laboral. El número de expertos fue seleccionado de acuerdo con las recomendaciones de Delgado-Rico et al.(17), quienes establecieron un mínimo de 3 evaluadores. Los expertos fueron contactados por correo electrónico e invitados a participar en el estudio; por este medio, se enviaron los instrumentos para recabar las evidencias basadas en el contenido de la prueba. Con el índice Kappa de Fleiss se evaluó la concordancia entre los evaluadores (18).
La población objetivo para la obtención de evidencias basadas en la estructura interna de la prueba, en la cual se realizó el análisis factorial exploratorio y el cálculo de la confiabilidad, estuvo conformada por profesionales de enfermería con experiencia asistencial en uci de mínimo 6 meses. Aunque el cálculo de muestra para análisis factorial ha sido controvertido, teniendo como referente la propuesta de Watkins (19), quien considera suficiente un número entre 5 y 10 participantes por cada ítem del instrumento, se seleccionaron 80 enfermeros (5 por ítem) procedentes de uci de adultos de diferentes regiones del país, quienes fueron contactados a través de medios electrónicos.
Recolección de datos
Para recolectar las evidencias basadas en el contenido de la prueba, los expertos fueron invitados a diligenciar un formato por medio del cual se valoró cada uno de los ítems del instrumento en términos de relevancia para el fenómeno de estudio, así como su comprensión, claridad y precisión. Para el cálculo de la confiabilidad, los enfermeros participantes fueron invitados a diligenciar el instrumento disponible de forma online a partir de su experiencia de comunicación con la familia del paciente crítico.
Procedimiento y análisis de datos
Evidencia basada en el contenido de la prueba
Existen diversos métodos para obtener la evidencia basada en el contenido de la prueba también conocida como validez de contenido. Uno de estos se fundamenta en el juicio de expertos, quienes evalúan los ítems en función de su relevancia o representatividad para el constructo del instrumento (20). Para ello, los expertos evaluaron cada uno de los ítems del instrumento a partir de los criterios "esencial", "útil pero no esencial" y "no necesario". Con esta información, se calculó la razón de validez de contenido (CVR') y el índice de validez de contenido (CVI), siguiendo el método propuesto por Tristán-López (21). Según Davis, citado por Bolarinwa (22), el CVI debe tener un valor mínimo de 0,8, lo que indica la concordancia entre la capacidad solicitada en un fenómeno específico y el desempeño requerido en la prueba que trata de medirlo (23).
Así mismo, se recolectó información sobre la validez aparente de la prueba, la cual fue proporcionada por los cinco expertos evaluando comprensión, claridad y precisión de cada uno de los ítems en una escala de 1 a 3, donde 3 fue cumplimiento total, 2 cumplimiento parcial y 1 no cumplimiento del criterio. A partir de los resultados, se realizaron las modificaciones necesarias al instrumento para mejorar su claridad, precisión y comprensión.
Evidencia basada en la estructura interna
Esta fase implicó el desarrollo del análisis factorial exploratorio. De forma previa, y con el propósito de describir la relación (lineal) existente entre las variables del instrumento, se aplicó la prueba de esfericidad de Bartlett. Para determinar la existencia de ítems problemáticos se usó la medida de Kaiser-Meyer-Olkin (kmo), una medida de adecuación muestral global cuyo valor indica que el conjunto de ítems en estudio es apto para llevar a cabo el análisis factorial, esperando así un valor superior a 0,8.
Por otra parte, se usó la medida de adecuación individual (msa), que analiza cada ítem con el fin de determinar cuáles deben ser considerados a la hora de realizar el análisis factorial, esperando un valor superior a 0,5 (24). Para el procesamiento de los datos se utilizó el programa estadístico Jamovi. En la exploración de la estructura factorial, tal y como proponen Johnson y Wichern (25), se utilizaron dos métodos de estimación: componentes principales con rotación varimax ---empleado en el análisis de la versión original del instrumento--- y mínimos cuadrados no ponderados con rotación oblimin. Teniendo en cuenta la limitación en el tamaño de muestra de la presente investigación, estos métodos fueron implementados con el objetivo de determinar la veracidad en la agrupación de los factores.
Por último, se determinó la consistencia interna del instrumento, para lo cual se calculó la confiabilidad a partir del cálculo del alfa de Cronbach, el cual se considera óptimo por encima de 0,7.
Consideraciones éticas
Esta investigación se desarrolló respetando la normatividad vigente contemplada en la Resolución 008430 de 1993 (26), del entonces Ministerio de Salud de la República de Colombia, y las pautas éticas del Consejo de Organizaciones de Ciencias Médicas y la Organización Mundial de la Salud (oms). Tanto los expertos como los profesionales de enfermería participaron de forma voluntaria y firmaron un consentimiento informado. Se mantuvo la confidencialidad de la información codificando a cada uno de los participantes con un número consecutivo. La información reposa en el computador del investigador principal.
El protocolo del estudio fue avalado por el comité de investigación de la Pontificia Universidad Javeriana (Acta 004 del 3 de septiembre de 2018). Los autores de las versiones preliminares del instrumento autorizaron a través de correo electrónico su uso en la presente investigación.
Resultados
Los cinco expertos que participaron en la investigación son profesionales de enfermería colombianos, con experiencia asistencial en cuidado intensivo de entre 10 y 22 años, formación posgradual en el área, de 10 a 18 años de experiencia en docencia universitaria y, en promedio, 14 publicaciones en torno a la temática del paciente crítico y su familia. Del grupo de expertos, tres se encontraban vinculados a instituciones de educación superior privadas y dos a instituciones públicas de educación superior, como se evidencia en la Tabla 1.
Tabla 1. Características de los expertos que participaron en el proceso de validación
Fuente: elaboración propia.
Evidencia basada en el contenido de la prueba
El acuerdo entre los evaluadores fue sustancial al obtener un índice de Kappa de Fleiss de 0,649. Con ello, resultó apropiado aplicar los cálculos para recolectar la evidencia basada en el contenido de la prueba. En la Tabla 2 se presenta el CVR' obtenido en cada ítem del instrumento. Se contempló la aceptabilidad de los ítems con CVR' mayores a 0,58. Por lo tanto, se eliminó el ítem 10 y se calculó el índice de validez de contenido (cvi) sobre un total de 15 ítems, obteniendo un cvi de 0,88.
Tabla 2. Validación facial y de contenido de los ítems del instrumento
Nota: CVR: razón de validez de contenido. Fuente: elaboración propia.
La Tabla 2 presenta la evidencia sobre la validez aparente de la prueba, en términos de claridad, precisión y comprensión de los ítems. Según los resultados, y considerando las observaciones de los expertos, se ratifica la decisión de eliminar el ítem 10. El ítem 15 fue descrito por los expertos como confuso y no aplicable al contexto colombiano, por lo que se decide también su eliminación. De esta forma, el proceso concluyó con el ajuste de varios ítems para mejorar la precisión.
Una vez realizados los ajustes a los ítems, se obtiene un instrumento con 16 preguntas (Tabla 3), que serán calificadas empleando una escala tipo Likert con cuatro opciones de respuesta: "nunca", "algunas veces", "casi siempre" y "siempre".
Evidencia basada en la estructura interna y confiabilidad de la prueba
Para realizar el análisis factorial exploratorio y determinar la confiabilidad, el instrumento fue aplicado en ciudades como Bogotá, Cali, Neiva y Villavicencio. Los profesionales de enfermería participantes cuentan con dos o más años de trabajo en uci, con un mínimo de 6 meses y un máximo de 22 años, y en su mayoría cuentan con especialización en el área, tal como se muestra en la Tabla 4.
Tabla 4. Características de los profesionales de enfermería participantes en el proceso de validación
Fuente: elaboración propia.
Se aplicaron las pruebas de esfericidad de Bartlett, la medida de Kaiser-Meyer-Olkin (kmo) y la medida de adecuación individual (msa), en las cuales no se evidenciaron ítems problemáticos o que se debieran revisar. Adicionalmente, se ejecutó un análisis de ítems para valorar la asimetría y curtosis (Tabla 5), así como la correlación entre estos, mostrando correlaciones apropiadas, como se muestra en la Tabla 6.
Tabla 5. Análisis de ítems
Nota: sd: Desviación estándar; Mín: Mínimo; Máx: Máximo. Fuente: elaboración propia.
El análisis factorial exploratorio se desarrolló a partir de los dos escenarios propuestos en el método, tal como se detalla en la Tabla 7. El análisis factorial exploratorio reflejó una estructura de tres factores, distribuyendo los ítems de manera casi idéntica en los dos escenarios. Solo se encontró una agrupación diferente en el ítem 9, que pasó del factor 2 en el análisis por componentes principales al factor 1 en el análisis de mínimos cuadrados. El índice Root Mean Square Error of Approximation. (rmsea) para el segundo escenario arrojó 0,058, lo que indica un buen ajuste.
Tabla 7. Análisis factorial exploratorio para los escenarios propuestos
Nota: sc: suma del cuadrado de las cargas de cada uno de los factores para determinar su valor particular. Fuente: elaboración propia.
Teniendo en cuenta la robustez del método de extracción, el tamaño de la muestra y el constructo del instrumento, se considera la siguiente agrupación de los ítems:
- Factor 1: ítems 1, 2, 3, 4, 9, 10, 11, 15, 16.
- Factor 2: ítems 5, 6, 7, 8, 12.
- Factor 3: ítems 13, 14.
El factor 1 agrupa aquellos enunciados que evidencian la comunicación como una herramienta para recabar información del paciente e informar a la familia sobre los tratamientos que este recibe. El factor 2 agrupa los ítems que evidencian la forma en que la comunicación permite identificar y resolver las necesidades de la familia del paciente en estado crítico. El factor 3 contempla los enunciados que permiten identificar los deseos del paciente y la aceptación familiar con relación a los tratamientos instaurados.
La fiabilidad se estableció mediante la evaluación de la consistencia interna. El alfa de Cronbach global fue 0,9258. Al eliminar cada uno de los ítems del instrumento su valor es prácticamente el mismo, como se evidencia en la Tabla 8.
Discusión
La validación del instrumento objetivo en el medio colombiano proporciona una herramienta confiable de diagnóstico y monitoreo del proceso de comunicación al interior de la uci, dado que permite identificar la frecuencia de aplicación de actividades básicas de comunicación que deben generarse entre el profesional de enfermería y la familia del paciente en estado crítico. Estos aspectos se convierten en un insumo fundamental para la lectura de necesidades y la implementación de planes de mejoramiento que impacten positivamente la calidad del cuidado.
La literatura evidencia referentes metodológicos para realizar la adaptación transcultural y validación de instrumentos en salud, donde se recomienda traducir los instrumentos cuando estos no están en el idioma que es manejado por la población objetivo (27).
La presente investigación recopiló evidencia basada en el contenido de la prueba y su estructura interna y calculó su confiabilidad aplicando el rigor científico. Si bien el instrumento se encontró disponible en español, tras haber sido traducido previamente por autores españoles (14), se requirió recolectar información de la validez aparente del instrumento para asegurar que los ítems finales fueran válidos en estructura y lenguaje para la población colombiana, evitando interpretaciones erradas en relación con las preguntas que valoran el fenómeno de la comunicación.
Las evidencias basadas en el contenido de la prueba mostraron que, en su mayoría, los ítems del instrumento "Actividades de enfermería para comunicarse con las familias" son apropiados para la medición de la comunicación entre el enfermero y la familia del paciente crítico. El cálculo de la CVR' soportó la eliminación de un ítem que valoraba el acto de recordar con los familiares hechos de la vida del paciente, por considerar que este era poco específico e innecesario en relación con el fenómeno de estudio. Adicionalmente, los expertos consideraron que dicho ítem podría generar emociones negativas en los familiares al traer a la memoria acciones que el paciente ya no puede o no podrá realizar. Esto es coherente con lo planteado por García Ortega et al.(28), quienes refieren que las necesidades de las familias de los pacientes en estado crítico se pueden enmarcar dentro de cuatro áreas, una de las cuales se centra en el aspecto emocional, en donde la comunicación tiene el objetivo fundamental de identificar y abordar los sentimientos que experimentan los familiares en torno a la hospitalización de su ser querido en la uci (29), de forma que el ítem mencionado interfiere con este propósito.
Las evidencias sobre la validez aparente permitieron ajustar la redacción, lenguaje y comprensión de los ítems para mejorar su aplicabilidad en el medio colombiano. Este proceso resulta indispensable en la validación de un instrumento, de acuerdo con Ramada-Rodilla et al.(30), cuando un instrumento carece de validez aparente, los participantes podrían no encontrar la relación entre los ítems y el fenómeno de estudio y se podría generar rechazo para su diligenciamiento.
Por otra parte, el análisis factorial basado en la combinación entre los métodos de estimación y las rotaciones conduce a varios escenarios de análisis que permite confirmar la veracidad de la estructura factorial y con ello otorgar soporte al instrumento evaluado (25). Aunque Lloret-Segura et al. desaconsejan el uso del método de componentes principales, al ser considerado un método para explicar la varianza de cada ítem pero inadecuado al objetivo del análisis factorial, además de incrementar las posibilidades de generar diferencia en las soluciones estadísticas (31), este es el más utilizado, lo que implica la necesidad de generar una postura más crítica y ampliar los supuestos para realizar los análisis (32).
Esta investigación contempló dentro de los escenarios el método de extracción de componentes principales, dado que fue el que usaron los autores para realizar el análisis factorial del instrumento original. Sin embargo, también se usó el método de extracción de mínimos cuadrados no ponderados, con una rotación oblicua, atendiendo a la robustez de la prueba, las limitaciones del tamaño muestral y la claridad e interpretabilidad de los resultados generados con este método (31). Así, se obtuvo como resultado una agrupación de factores casi idéntica en los dos escenarios, lo que llevó a verificar la estructura en relación con el fenómeno de la comunicación con la familia del paciente crítico.
Vale la pena mencionar que existen recomendaciones para el uso de estimadores más robustos, considerando el tipo de variable y un tamaño de muestra suficiente que permita reducir la probabilidad de problemas de convergencia o errores estándar, como lo son máxima verosimilitud, mínimos cuadrados no ponderados y mínimos cuadrados ponderados diagonalmente, los cuales deben seleccionarse con base en circunstancias específicas (33).
Con respecto a los resultados, la escala original reportó solo dos factores: comunicación-soporte general y comunicación-soporte a las necesidades culturales, que explican el 72,5 % de la varianza (13). En contraste, el presente estudio halló una estructura de 3 factores con una estabilidad de 100 % para la mayoría de los ítems y una varianza explicada del 66,82 % en el método de extracción por componentes principales y 59,81 % bajo el método de mínimos cuadrados no ponderados. Los factores 1 y 3 derivados del análisis de este estudio incluyen los ítems agrupados en la dimensión de comunicación-soporte general de la escala original, mientras que el factor 2 de este análisis agrupa los ítems pertenecientes a la dimensión de comunicación-soporte a las necesidades culturales. Esto demuestra similitudes con la escala original, evidenciando que la comunicación es un elemento esencial para informar y apoyar de manera general a la familia, así como para identificar y satisfacer las necesidades culturales de esta.
Por otra parte, un análisis adicional realizado en el presente estudio forzó una solución a dos factores, tal como lo propone la escala original, generando una agrupación de los ítems similar al instrumento base. Lo anterior evidencia la congruencia en el análisis factorial de la escala validada en el medio colombiano y ratifica la medición del fenómeno. Es necesario mencionar que una estructura de 3 factores permite evidenciar de mejor manera el papel de la comunicación en la identificación de los deseos del paciente y la aceptación familiar en relación con los tratamientos, constituyendo así uno de los elementos más importantes que definen la calidad de los cuidados, lo cual se evidencia en el tercer factor. Adicionalmente, una estructura de 3 factores incrementa la varianza explicada del instrumento, permitiendo mayor claridad sobre todos los aspectos que constituyen en constructo de la comunicación, dimensiones que deben ser consideradas por el profesional de enfermería en la atención de la familia del paciente en estado crítico.
Por último, la fiabilidad refleja la precisión de la medida otorgada por los instrumentos y el coeficiente de consistencia interna es uno de los métodos que permite estimarla. En esta investigación se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach, y aunque Rodríguez-Rodríguez et al.(34) afirman que su uso genera diversas posturas por las probabilidades de subestimar o sobreestimar la fiabilidad de un instrumento, el uso de esta medida está ampliamente extendido debido a que permite estimar la covariación entre los ítems del cuestionario, otorgando solidez al análisis. El alfa de Cronbach de este estudio es similar al reportado por Downey, quien evidenció un valor de 0,88 (13), que indica una buena confiabilidad del instrumento.
No se han desarrollado otros estudios de validación del instrumento aparte del realizado por el autor original, lo que limita la discusión que puede realizarse a estos resultados. Dentro de las limitaciones de la presente investigación vale la pena mencionar que el proceso de validación implicó la eliminación de dos ítems de la escala original y que se utilizó una muestra pequeña, dado que se consideró el número mínimo de evaluadores para la validación de constructo (5 por ítem). Por ello, se sugiere ampliar el tamaño de la muestra para estudios posteriores y dar continuidad al proceso de validación del instrumento por medio de la exploración de la validez de criterio, así como la realización de un análisis factorial confirmatorio con estimadores más robustos que permitan comprobar la estructura factorial del instrumento.
Conclusiones
Se obtuvo una versión del instrumento objetivo adaptado culturalmente, válido y confiable para su uso en la población colombiana. El instrumento contiene ítems que valoran la comunicación con la familia del paciente crítico con enunciados claros, comprensibles y precisos, de acuerdo con la evaluación de los expertos y la recolección de la evidencia sobre la validez aparente. Así mismo, el análisis estadístico demuestra que los ítems del instrumento son consistentes con la medición del fenómeno de la comunicación entre el profesional de enfermería y la familia del paciente en estado crítico.
Se identificaron tres factores estables que develan la comunicación como una herramienta para informar a la familia, determinar y resolver necesidades familiares e identificar tanto los deseos del paciente como la aceptación familiar, ya que estos juegan un papel importante en la recuperación y los resultados de los pacientes en estado crítico (35, 36).
La validación de este instrumento genera importantes implicaciones para la práctica clínica, ya que su posterior análisis para verificar la estructura factorial y la implementación en las uci colombianas podría contribuir a la consolidación de la comunicación como un medio eficaz para identificar e intervenir las necesidades de cuidado en las familias del paciente crítico, mejorando así la calidad del cuidado. No obstante, debe considerarse una posible resistencia del personal de asistencia frente a la aplicación del instrumento o para derivar acciones que incrementen la comunicación con la familia en el contexto de las uci.
