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Introducción
El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una de las urgencias oncológicas más frecuentes; puede presentarse tanto en la fase de diagnóstico de la enfermedad como durante el tratamiento 1-3. La forma espontánea de la enfermedad, cuando no hay un factor precipitante, es una manifestación infrecuente de neoplasias sólidas, que pueden estar asociadas a factores dependientes del tumor, con alto riesgo de mortalidad, a pesar del manejo recomendado en guías internacionales 4. Se reporta el caso de una paciente de 50 años con antecedente de cáncer de colon, que ingresó a la consulta por dolor oncológico mal controlado; su diagnóstico final fue síndrome de lisis tumoral espontáneo. A continuación se aportan los estudios realizados para la caracterización de la enfermedad.
Caso clínico
Mujer de 50 años, ingresa a la institución por cuadro clínico de dos días de evolución. Presenta dolor abdominal, tipo cólico constante, a nivel de mesogastrio e hipocondrio derecho de intensidad moderada a severa, asociado a náuseas e hiporexia. Desde hace un año presenta adenocarcinoma pobremente diferenciado de colon ascendente pT4a pn2a M1, estadio IV, con compromiso ganglionar retroperitoneal, axilar derecha, pulmonar y suprarrenal bilateral; durante el proceso diagnóstico de la enfermedad se presentó con síndrome constitucional asociado a hemorragia de vías digestivas bajas, anemia severa con requerimiento transfusional e inminencia de obstrucción intestinal; razón por la cual se le practicó hemicolectomía derecha con vaciamiento D2 e ileostomía terminal. Tratamiento con analgésico multimodal por dolor mixto, de origen oncológico, con hidromorfona y butilbromuro de hioscina, en plan de iniciar tratamiento oncológico, esquema Folfox, con intención paliativa. En el examen físico de ingreso, la paciente presentaba taquicardia, signos de deshidratación grado I, y dolor a la palpación abdominal predominantemente en mesogastrio e hipocondrio derecho, ileostomía vital productiva.
Ante la sospecha de obstrucción intestinal, se tomaron paraclínicos con reporte de hemograma sin leucocitosis, anemia microcítica, hipocrómica heterogénea sin trastorno plaquetario, trastornos hidroelectrolíticos por hiperkalemia con electrocardiograma (EKG), que no reportaba cambios eléctricos secundarios, hiperfosfatemia, hiperuricemia y lesión renal aguda KDIGO 1 (tabla 1). Radiografía de abdomen total, sin evidencia de signos de neumoperitoneo ni obstrucción intestinal. Se consideró síndrome de lisis tumoral paraclínico, según criterios de Cairo-Bishop.
Tabla 1. Paraclínicos
| Ácido úrico | Calcio | Fósforo | Potasio | Creatinina | |
|---|---|---|---|---|---|
| Dia 1 | 8,8 mg/dl | 9,9 mg/dl | 6,0 mg/dl | 6,3 mmol/L | 1,19 mg/dl |
| Día 2 | 9,2 mg/dl | 9,9 mg/dl | 6,2 mmol/L | 1,56 mg/dl | |
| Día 3 | 6,8 mg/dl | 10,1 mg/dl | 4,4 mg/dl | 5,7 mmol/L | 1,13 mg/dl |
| Día 4 | 9,9 mg/dl | 4,2 mg/dl | 5,3 mmol/L | 1,03 mg/dl | |
| Día5 | 3,9 mg/dl | 4,3 mg/dl | 4,9 mmol/L | 0,92 mg/dl |
Fuente: elaboración propia.
La paciente fue hospitalizada en observación general, se indicó manejo con hidratación vigorosa con cristaloides (solución Hartman), en dosis de 2 cc/kg/h; alopurinol, dosis de 10 mg/kg dividido en tres dosis, y resinas de intercambio catiónico, en dosis de 15 g, vía oral, cada ocho horas. Se optimizó el tratamiento analgésico con opioides, hidromorfona, para controlar los síntomas.
El seguimiento paraclínico de la paciente mostró un ascenso de azoados y de ácido úrico, que se corrigió con la terapia propuesta hasta la resolución del trastorno hidroelectrolítico. Para el quinto día de hospitalización mejoró el cuadro clínico: la mujer presentó alivio del dolor, por lo cual se le dio de alta, con ajuste analgésico multimodal indicado por cuidado paliativo, y con profilaxis para síndrome de lisis tumoral con alopurinol de 200 mg, vía oral cada día, seguimiento ambulatorio por oncología y cuidado paliativo.
Discusión
Comentamos la descripción de una paciente que ingresó a consulta por dolor abdominal, con antecedente de cáncer de colon, cuyo diagnóstico final fue síndrome de lisis tumoral espontáneo, que por el contexto corresponde a una manifestación inusual del cáncer, pero que presentó una excelente respuesta al tratamiento médico propuesto.
El síndrome de lisis tumoral es una de las urgencias oncológicas más frecuentes, es causado por la destrucción rápida de células malignas en proliferación y la liberación de su contenido intracelular en sangre. Se ha asociado, frecuentemente, a malignidad hematológica, particularmente leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide aguda y linfoma no Hodgkin (especialmente linfoma de Burkitt y linfoma difuso de células B grande), y puede presentarse tanto en la fase de diagnóstico de la enfermedad como durante el tratamiento 1-3.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad se dividen en dos: 1) el que se asocia al tumor y 2) el que se relaciona con el paciente. Para el primero, se incluyen factores como el tipo de malignidad, factor predictor más importante para SLT, marcadores que se correlacionan con la alta carga tumoral o tasa de proliferación como los niveles altos de lactato deshidrogenasa, además de la sensibilidad del tumor a la quimioterapia, el tamaño del tumor y el tipo de tratamiento utilizado. Los factores asociados al paciente son: la enfermedad renal, la preexistencia de alteraciones electrolíticas, deshidratación y depleción de volumen 5,6.
El SLT que ocurre de forma espontánea, es decir, cuando no hay un factor precipitante, es una manifestación poco frecuente 4,7, se ha descrito especialmente en neoplasias hematológicas como el linfoma/leucemia de Burkitt, linfoma difuso de células B grande, síndrome de Richter, linfoma anaplásico de linfocitos T grande, leucemia mieloide agudo, y en neoplasias sólidas como adenocarcinoma de pulmón, cáncer de seno y cáncer gástrico. Dentro de los mecanismos propuestos está la formación rápida de necrosis en el tumor y liberación de metabolitos intracelulares 8.
En los casos de SLT que aparecen en tumores sólidos, se describe el compromiso metastásico del hígado como factor de riesgo adicional, probablemente por la alta tasa de necrosis tumoral hepática y consecuente liberación de una alta reserva de purina desde el hígado, o por la alteración en la depuración del ácido úrico, cuando hay compromiso de la función hepática de forma secundaria 4,9.
La epidemiología del SLT es difícil de establecer, en razón a la heterogeneidad en la definición, pero se puede agrupar según el tipo de malignidad. En neoplasias hematológicas la prevalencia puede variar según el tipo, pero, en general, en leucemia linfoblástica aguda la incidencia se encuentra entre el 3 % y el 7 %, linfomas 11 %, y más del 25 % en leucemia linfoblástica B y linfoma Burkitt 5,10.
En neoplasias sólidas el SLT es poco usual, tiene una incidencia aproximada del 0,3 % 11 y se asocia a factores como alta carga tumoral, compromiso metastásico en hígado, con o sin alteración de la función hepática, niveles elevados de lactato deshidrogenasa o ácido úrico, subtipo histológico con enfermedad altamente quimiosensible, por ejemplo, tumores germinales, insuficiencia renal o tratamiento con agentes nefrotóxicos, entre otros 3,5,9. La tasa de mortalidad del SLT se ha reportado en 15 % 5 y se ha demostrado que es mayor en tumores sólidos, comparada con tumores hematológicos. Esto puede ser porque la sospecha en pacientes con tumores hematológicos implica que se instauren medidas preventivas como medicamentos profilácticos y monitorización estrecha de alteraciones metabólicas. Sin embargo, también se ha demostrado que la mortalidad se mantiene alta, incluso posterior a la corrección y resolución de problemas metabólicos y renales 9.
La rápida lisis de las células tumorales supone la liberación del contenido intracelular y de las alteraciones electrolíticas, características de enfermedades como: hiperkalemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. La hiperkalemia se debe a la ruptura de las células y a la incapacidad de mantener las bombas de potasio dependientes de ATP, lo que facilita la salida del potasio de la célula 12. La hiperuricemia es producto del aumento en la ruptura y degradación de los ácidos nucleicos por catabolismo de las purinas a través de la xantina oxidasa hepática, cuando la cantidad de ácido úrico supera la capacidad de filtración de los riñones, esto origina la precipitación de sus cristales en los túbulos renales, lo que determina el desarrollo de lesión renal de forma directa o indirecta mediante la inducción de vasoconstricción renal, alteración en la autorregulación, disminución del flujo renal, oxidación e inflamación 2,3. Debido al alto contenido de fósforo en las células malignas y su liberación en sangre se presenta la formación de depósitos fosfocálcicos y la disminución de los niveles de calcio en sangre. El aumento de fosfocálcicos incrementa el riesgo de nefrocalcinosis y, junto a la hiperuricemia, el riesgo de lesión renal aguda 1,3,5.
Los síntomas son consecuencia de alteraciones electrolíticas como: náuseas, vómito, diarrea, letargia, mialgias, calambres, parestesias, tetania, convulsiones, arritmias cardíacas, síncope 1,3. El fosfato de calcio puede precipitarse en el cuerpo y formar calcificaciones ectópicas, principalmente cuando hay reposición endovenosa de calcio. Esto es importante, debido a que puede haber precipitación en el sistema de conducción cardíaco, lo cual puede desencadenar arritmias 2. El diagnóstico del SLT se basa en los criterios de Cairo-Bishop, revisados por Howard, consistentes en las anormalidades electrolíticas características de la enfermedad, como: hiperkalemia (> 6 mEq/L o aumento de > 25 % de base), hiperuricemia (> 8 mg/dl o aumento de > 25 % de base), hiperfosfatemia (> 4,5 mg/dl o aumento de > 25 % de base) e hipocalcemia (< 7 mg/dl o descenso de > 25 % de base), que ocurre tres días antes del inicio de la quimioterapia y hasta siete días después. Los criterios clínicos de la enfermedad incluyen la presencia de lesión renal, arritmias cardíacas o convulsiones 3,5.
Tabla 2. Criterios Cairo-Bishop. Definición y clasificación de síndrome de lisis tumoral
| Laboratorios | Clínicos | |
|---|---|---|
| Ácido úrico | > 8 mg di o 25 % de incremento del basal | Creatinina con un valor 1,5 veces mayor al límite superior normal del valor referencia |
| Potasio | > 6 meq L o 25 % de incremento del basal | Arritmias cardíacas/muerte súbita |
| Fósforo | > 4,5 mg di o 25 % de incremento del basal | Convulsiones |
| Calcio | > 25 % de descenso del basal |
Fuente: tomado de 13.
Para pacientes en riesgo de desarrollar SLT, según sus factores de riesgo, se recomiendan medidas preventivas como monitorización de anormalidades hidroelectrolíticas, terapia con hipouricemiantes e hidratación para optimizar la función renal. La hidratación agresiva permite optimizar el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la excreción de ácido úrico y fosfato. El otro pilar importante del tratamiento es el uso de alopurinol, un inhibidor de la oxidasa de xantina que disminuye la conversión de hipoxantina a xantina y de xantina a ácido úrico. Una alternativa es la rasburicasa (urato oxidasa recombinante), que disminuye los niveles de ácido úrico de forma más temprana y efectiva 6,14.
Conclusiones
El caso clínico que presentamos tiene varios puntos importantes para resaltar, el principal es que se trata de una paciente con antecedente de neoplasia sólida en colon, que se presenta con síndrome de lisis tumoral sin un evento provocador como inicio de terapia oncológica o tratamiento quirúrgico reciente; tampoco tenía cambios en su tratamiento de base ni signos que sugirieran infección activa. Su principal manifestación era el dolor oncológico, que ha requerido correcciones en su esquema de tratamiento para lograr la tolerancia adecuada a este. Otro punto importante es la ausencia de compromiso metastásico al hígado, lo cual en las series de caso se ha correlacionado con el hallazgo de SLT espontáneo en tumores sólidos. Lo característico de este caso es que la paciente sí presentaba alta carga tumoral debido al amplio compromiso metastásico presente a nivel ganglionar retroperitoneal, axilar, además del suprarrenal y pulmonar.
Al revisar la literatura descrita por Kearney et al.15, de cinco casos de cáncer colorrectal con presencia de SLT, con manifestación espontánea (incluyendo el descrito por ellos), caracterizados por un compromiso metastásico hepático con alta tasa de mortalidad, tres tienen desenlaces fatales. Recientemente se describió un nuevo caso de SLT espontáneo en cáncer colorrectal, con desenlace fatal, que cumple las mismas características de los expuestos previamente 16. Pese al mal pronóstico que implica el desarrollo de SLT por neoplasia sólida y la alta mortalidad asociada al cáncer colorrectal, en una serie de casos de estudio hasta en un 67 %, nuestra paciente tuvo un buen desenlace clínico con la terapia propuesta por las guías.
En conclusión, el síndrome de lisis tumoral espontáneo en cáncer colorrectal es una urgencia oncológica infrecuente, asociada a alta mortalidad, que requiere manejo basado en las recomendaciones internacionales. La paciente del caso de estudio cumplía con los criterios de laboratorio clásicos de SLT, pero con el tratamiento descrito en la literatura tuvo una buena evolución y resolución del cuadro.
