Introducción

La coinfección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y la tuberculosis (TB) constituye un problema de salud pública de gran magnitud a nivel global. Esta situación es crítica en regiones con alta prevalencia de ambas enfermedades, donde la coinfección agrava el pronóstico de los pacientes ^{1)(2)(3)(4)(5}. Risaralda, en el 2016, representó el 7% de los casos reportados en Colombia ⁶.

La TB farmacorresistente, en pacientes con coinfección, se ha convertido en un desafío significativo, por su tratamiento más prolongado, costoso y menos efectivo que el de la TB sensible a los medicamentos ⁷. Además, este tipo de TB contribuye a la alta mortalidad, lo que subraya la necesidad de intervenciones integrales que aborden los aspectos clínicos y los determinantes sociales de la salud ⁸.

En 2016, según el Instituto Nacional de Salud (INS), en Colombia se reportaron 1.939 casos de coinfección TB/VIH, 135 en Risaralda, el 7 % del total de casos en el país, lo que ubicó a este departamento como el cuarto con mayor número de coinfecciones ese año ⁶. En 2021, se notificaron 1.654 casos de coinfección TB/VIH en Colombia, equivalente al 11,5% del total nacional. En Risaralda, se presentaron 85 casos, lo que correspondió al 18,8% de la población con coinfección a nivel nacional, superando la media y posicionando a este departamento en el segundo lugar en prevalencia de casos TB/VIH ⁶⁾⁽⁹.

En el caso de coinfección de VIH y TB, los determinantes sociales de la salud cumplen un rol importante, ya que contribuyen al análisis integral de la situación de salud de esta población ¹⁰. Se incluyen factores como el nivel socioeconómico, la educación, el acceso a servicios de salud y las condiciones de vida, ya que juegan un papel crucial en la epidemiología de la TB y su resistencia a tratamientos. Estudios han demostrado que las condiciones de vida precarias, como el hacinamiento y la falta de acceso a atención médica, están asociadas con un mayor riesgo de desarrollar TB y TFR ¹¹. En particular, la presencia de necesidades básicas insatisfechas (NBI) se ha relacionado con un aumento en la incidencia de TB, lo que sugiere que las intervenciones deben ir más allá del tratamiento médico y considerar el contexto social de los pacientes ¹².

En el departamento de Risaralda, donde se ha reportado un alto porcentaje de pacientes con NBI, es fundamental investigar cómo estos determinantes sociales influyen en la aparición de TB farmacorresistente en pacientes coinfectados con VIH/TB. La literatura existente indica que un porcentaje significativo de personas con coinfección VIH/TB desconoce su estado, lo que complica aún más la situación y resalta la necesidad de intervenciones específicas que aborden tanto la detección como el tratamiento ¹³.

Las personas en situaciones de vulnerabilidad social con NBI pueden tener menor cobertura de salud, por ende, menor posibilidad de intervención de los determinantes sociales que ayude a disminuir las altas tasas de prevalencia de la coinfección ¹⁴. La falta de información sobre la relación entre los determinantes sociales y la TB farmacorresistente en esta región limita la capacidad de diseñar políticas de salud efectivas y adaptadas a las necesidades de la población.

Las investigaciones han destacado que la coinfección por VIH y TB representa un desafío significativo para la salud pública, especialmente en regiones con alta prevalencia de ambas enfermedades. Se ha encontrado que los determinantes sociales, como la pobreza, la falta de educación y las NBI, están estrechamente relacionadas con el aumento de la incidencia de TB y la resistencia a los tratamientos ¹¹⁾⁽¹². Un estudio en Manizales reveló que el 12.8% de los pacientes con TB también presentaban coinfección con VIH, lo que subraya la necesidad de abordar estos factores sociales para mejorar los resultados de salud ¹⁵. La TB farmacorresistente ha sido identificada como un problema creciente, con un 1.3% de los pacientes mostrando resistencia a la rifampicina en el contexto de coinfección ¹⁶⁾⁽¹⁷. Se estima que el 49% de las personas con coinfección desconocen su estado, lo que complica aún más el manejo de estas enfermedades ¹²⁾⁽¹⁸

La investigación sobre la asociación entre los determinantes sociales de la salud y la TB farmacorresistente en pacientes coinfectados con VIH/TB en Risaralda es crucial para abordar un problema de salud pública que afecta a poblaciones vulnerables, dado que la coinfección y la resistencia a tratamientos son prevalentes en la región ¹⁹. Identificar los factores sociales y económicos que influyen en la aparición de TB farmacorresistente permitirá diseñar intervenciones más efectivas y adaptadas a las necesidades específicas de la población, lo que es fundamental para mejorar la atención y el tratamiento de los pacientes ⁷. Por tanto, el objetivo de esta investigación fue el de establecer la asociación entre los determinantes sociales de la salud y la presencia de TB farmacorresistente en pacientes con coinfección de VIH/TB, procedentes de Risaralda entre los años 2016 y 2021.

Metodología

Diseño de estudio: estudio transversal analítico.

Población de estudio: 684 pacientes notificados con coinfección VIH/TB del departamento de Risaralda durante el período 2016-2021.

Recolección de datos: las fuentes de información utilizadas fueron los datos registrados en el SISAP de Risaralda. Se incluyeron las siguientes variables: tuberculosis farmacorresistente, edad, sexo, etnia, tipo de aseguramiento, residencia, grupo poblacional, tipo de tuberculosis, comorbilidades, tratamiento antirretroviral. Se analizaron determinantes sociales como el índice de pobreza multidimensional y necesidades básicas insatisfechas por municipio. Se excluyeron casos duplicados, conservando solo aquellos con datos más completos.

Análisis estadístico: se realizó análisis univariado, determinando la distribución de las variables y se obtuvieron medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas, además de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. En el análisis bivariado, se evaluó la asociación entre la variable dependiente (tuberculosis farmacorresistente) y las variables independientes, se usó prueba de Chi cuadrado, considerando estadísticamente significativas aquellas con un valor de p < 0,05. Para el análisis multivariado se construyó un modelo de regresión logística para las variables con significancia estadística (p < 0,005), incluyendo potenciales confusores como sexo y edad. La entrada y codificación de los datos se realizaron con el software estadístico SPSS versión 29 de IBM.

Aspectos éticos: esta investigación fue clasificada sin riesgo según la Resolución 8430 de 1993, del Ministerio de Salud y Protección Social. Los datos obtenidos de registros del SISAP entre 2016 y 2021, fueron anonimizados siguiendo la Ley 1581 de 2012, protegiendo la privacidad de los individuos mediante un código alfanumérico. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Fundación Universitaria del Área Andina.

Resultados

1.Análisis univariado

Determinantes intermedios: se incluyeron 684 individuos registrados en la base de datos SISAP del departamento de Risaralda. Del total de los pacientes, el 80.56% (551) de sexo masculino. Por curso de vida, la adultez (27 a 59 años), fue la población predominante con 72,37% (495).

La edad media fue de 40,31 años (DS +-14 años) y una mediana de 37 años. Adicionalmente, la variable grupo poblacional indica que el 14% (97) son habitantes de calle mientras que el 85% (578) se clasifica como "otros".

La mayoría de los casos de tuberculosis fueron de tipo pulmonar con el 72,2% (494). De los casos de TB extrapulmonar, la mayoría se clasificaron como “otros” con 69.3% (474), seguido de TB meníngea con 10.1% (69) y del total de pacientes, el 89,6% (613), no presentan comorbilidades.

Por condición de ingreso, el 85.5% (585) de los pacientes con diagnóstico de coinfección VIH-TB se clasificaron como “nuevos” casos. Un 54,1% (370) de la población tenía un diagnóstico previo de VIH y fueron sometidos a prueba de tuberculosis, mientras que el 45,5% (311) se realizaron la prueba sin un diagnóstico previo de VIH. Además, el 6.4 % (44) se diagnosticó con TB farmacorresistente.

Con respecto al tratamiento, el 52.2% de los pacientes recibía TAR. Un 37,1% (254) finalizó tratamiento antituberculoso y el 1,9% (13) de los casos tuvo fracaso en el tratamiento. Por último, el 39,5% (270) de los pacientes fallecieron.

Tabla 1 Determinantes intermedios de la salud de la población de estudio (n=684) 

Determinantes estructurales: se obtuvo que por área geográfica, la mayoría de la población reside en áreas urbanas con 88,89% (608). El municipio de Pereira concentra la mayoría de la población con 63,30% (433), seguido por Dosquebradas con 19,01% (130) y Santa Rosa de Cabal con 5,70% (39).Los municipios con mayor índice de Necesidades Básicas Insatisfechas fueron Pueblo Rico (55,47), Mistrató (41,17), Marsella (17,29). Por otro lado, los municipios con mayor índice de Pobreza Multidimensional son Pueblo Rico (27,2) y Guática (22,7).

Tabla 2 Determinantes estructurales de la salud de la población de estudio (n=684) 

 

Con respecto al apartado socioeconómico se evidencia que los pacientes procedentes del municipio de Pueblo Rico tienen mayor índice de NBI (55.47) y los componentes más afectados fueron el de servicios (37.99), seguido de hacinamiento (33.37), esto se debe a que sus pacientes residen mayoritariamente en áreas rurales. En su caso particular, el hacinamiento podría aumentar el riesgo de coinfección VIH-TB. Lo anterior se relaciona a las elevadas tasas de coinfección VIH-TB del municipio (49.1x100.000 habitantes) y de farmacorresistencia (6.1x100.000 habitantes). En índice de pobreza multidimensional, Pueblo Rico también se encuentra en el primer lugar (27.2), lo que muestra la preocupante situación en la que vive la población de este municipio.

En las tablas No. 3 y 4 se exponen todos los determinantes estructurales de salud desagregados por municipio.

Tabla 3 Determinantes estructurales de la salud de la población de estudio, apartado socioeconómico (n=684) 

Fuente: elaboración propia

Tabla 4 Registros de coinfección TB/VIH y farmacorresistencia 

*Elaboración propia

2.Análisis bivariado

Determinantes intermedios de la salud: en el análisis bivariado, la condición de ingreso fue la única variable significativamente asociada con la resistencia a la TB (p < 0.001). Otros factores como el sexo, la edad y las comorbilidades no mostraron una asociación significativa con la resistencia a la TB. La pobreza multidimensional mostró una tendencia a aumentar la probabilidad de resistencia a la TB, aunque no fue estadísticamente significativa al nivel del 5% (p = 0.093). En la tabla 5 se presentan los resultados:

Tabla 5 Análisis bivariado de los determinantes sociales de la salud 

*Elaboración propia

Los datos mostraron que no hubo diferencia significativa en la distribución de casos sensibles y resistentes entre diferentes etnias (indígena, negra/afrocolombiana, otras etnias) (χ2=21,272, p=0,345). La mayoría de los casos se concentraron en la categoría de “otras etnias”, lo que refleja la composición étnica de la población del estudio.

Una comparación entre personas aseguradas y no aseguradas mostró que entre las personas no aseguradas había 49 casos sensibles y 1 caso resistente a los medicamentos; entre las personas aseguradas, había 591 casos sensibles y 43 casos resistentes a los medicamentos y no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (χ2=17,610, p=0,184), lo que indica que el estado de aseguramiento no es un factor clave en la resistencia a los medicamentos en esta población. Existen diferencias significativas en la resistencia a los fármacos según el grupo poblacional (χ²=12.416, p=0.006). Los habitantes de calle presentan una mayor proporción de casos farmacorresistentes (14 de 97), lo que resalta la vulnerabilidad de este grupo poblacional.

Existen diferencias significativas en la resistencia a los fármacos según la condición de ingreso (χ²=36.684, p=0.000). Los casos de reingreso presentan una mayor proporción de farmacorresistencia.

El uso de tratamiento antirretroviral no muestra una diferencia significativa en la resistencia a los fármacos (χ²=12.192, p=0.334). La mayoría de los casos que reciben tratamiento antirretroviral también reciben tratamiento para la tuberculosis, esencial para manejar coinfecciones. Existen diferencias significativas en las condiciones de egreso de los pacientes (χ²=8.0248, p=0.046). Los pacientes que finalizaron el tratamiento tienen menos casos de farmacorresistencia, lo que destaca la importancia de completar el tratamiento para prevenir la resistencia.

La adherencia al tratamiento no muestra diferencias significativas en términos de resistencia a los fármacos (χ²=1.0119, p=0.314). Sin embargo, la adherencia es crucial para el éxito del tratamiento y la prevención de la resistencia. No hay diferencias significativas en la resistencia a los fármacos entre aquellos con y sin comorbilidades (χ²=0.6413, p=0.423). La mayoría de los casos no tienen comorbilidades, lo que podría reflejar una subestimación de estas condiciones.

Determinantes estructurales de la salud: existen diferencias significativas en la distribución de casos de tuberculosis en diferentes ciudades de residencia (χ2=36,292, p=0,000). Ciudades como Pereira y Dos Quebradas tienen mayor número de casos, mientras que otras ciudades tienen tasas de prevalencia más bajas. No hubo diferencias significativas en la resistencia a los medicamentos entre los tipos de tuberculosis (tuberculosis extrapulmonar versus tuberculosis pulmonar) (χ2 = 0,181, p = 0,671).

La presencia de necesidades básicas insatisfechas muestra una diferencia significativa en la resistencia a los fármacos (χ²=362.924, p=0.000). También se observa una diferencia significativa en la resistencia a los fármacos en relación con la pobreza multidimensional (χ²=267.816, p=0.008).

3.Análisis multivariado

El modelo de regresión logística indicó que la condición de ingreso fue la única variable significativamente asociada con la resistencia a la TB (p < 0.001). Los resultados detallados del modelo se presentan a continuación:

Tabla 6 Modelo de regresión logística 

*Elaboración propia

La mayoría de los pacientes completan su tratamiento en un promedio de 139 días, con una desviación estándar de 119 días (resultados no mostrados), donde la resistencia a la TB muestra una tendencia al aumento con el tiempo, aunque no es estadísticamente significativa. La mortalidad tiende a disminuir con el tiempo, pero nuevamente, esta tendencia no es significativa. La edad sigue siendo un factor determinante en la mortalidad, con una mayor probabilidad de mortalidad en pacientes mayores. La pobreza multidimensional tiene una influencia significativa en la mortalidad, reduciendo la probabilidad de sobrevida.

Las áreas con mayores niveles de pobreza multidimensional presentan una mayor proporción de casos de TB farmacorresistente. Esto destaca la necesidad de políticas de salud pública que aborden la pobreza y mejoren las condiciones de vida para reducir la resistencia a la TB.

Discusión

En muchos países existe una elevada carga de tuberculosis farmacorresistente que puede atribuirse a determinantes sociales como la pobreza, la falta de educación, factores culturales, el hacinamiento, la malnutrición, la calidad en los cuidados de los enfermos y la falta de seguridad social.

Esta investigación, se centró en la relación entre los determinantes sociales de la salud y la tuberculosis farmacorresistente en pacientes coinfectados con VIH/TB en Risaralda durante el período 2016-2021. En el análisis multivariado, se identificó que el determinante intermedio, condición de ingreso del paciente es el factor más determinante en la resistencia a la tuberculosis, con un coeficiente positivo y estadísticamente significativo (OR = 2.4560, p < 0.001). Esto sugiere que los pacientes reingresan por infección con TB tienen una mayor probabilidad de desarrollar farmacorresistencia.

Estos hallazgos concuerdan con estudios, como el realizado en el departamento de Boyacá (20) en el que han identificado determinantes clave en la resistencia a la TB ²⁰, así como la investigación ²¹ en la que identificaron relación entre condiciones de ingreso como falla previa en el tratamiento, recaída y no adherencia con desarrollo de Tuberculosis multirresistente (MDR-TB) (aOR=64.22: (95% CI; 12.786-322.507) p=0.001) y (aOR=37.44: (95% CI; 3.895-359.836, p=0.002) respectivamente.

Por otra parte, en nuestro análisis no se observó la influencia significativa entre tener comorbilidades y desarrollar TB farmacorresistente (χ²=0.6413, p=0.423), sugiriendo que el impacto de la coinfección puede variar según el contexto y las características específicas de la población estudiada. En contraste, un estudio sobre la tuberculosis multirresistente (MDR/RR-TB) en Colombia entre 2013 y 2018 ²² reveló que los hombres jóvenes y afrodescendientes fueron los más afectados y que comorbilidades como la desnutrición y la diabetes incrementaron el riesgo de desarrollar tuberculosis farmacorresistente. En ese período, se registraron 80.601 casos de TB, de los cuales 597 (0.74 %) fueron MDR, centrados en los departamentos de Antioquia y Valle del Cauca. Aunque en nuestro estudio no se encontró una relación significativa con estas comorbilidades, los resultados de un estudio ²² sugieren que estas diferencias pueden estar influenciadas por las características sociodemográficas y la distribución geográfica de la población estudiada.

Adicionalmente, algunos estudios han encontrado que la coinfección con VIH es un factor de riesgo importante para el desarrollo de TB multidrogorresistente ^21)(23)(24 . Esto sugiere que la coinfección TB/VIH aumenta la probabilidad de farmacorresistencia.

En cuanto a la adherencia al tratamiento, aunque la coinfección con VIH ha sido identificada en otros estudios ²⁵ como un factor de riesgo significativo, nuestro análisis no encontró diferencias significativas en la adherencia en relación con la resistencia a los fármacos (χ²=1.0119, p=0.314).

Por otro lado, en un estudio realizado en Cali ²⁶, se encontró que la falta de adherencia al tratamiento de TB y a la terapia antirretroviral incrementó la mortalidad, destacando la edad como un factor crítico en pacientes coinfectados con VIH/TB, con un OR de 0.9678 por cada año adicional. La mayoría de las muertes (93,33%) ocurrieron en casos recién diagnosticados. Esto coincide con los resultados obtenidos en un estudio ²⁷ y nuestros hallazgos, donde la edad también se identificó como un factor determinante en la mortalidad de pacientes.

Respecto a las NBI y la pobreza multidimensional, no se observó una asociación estadísticamente significativa con la resistencia a la TB. Sin embargo, se identificó una tendencia (OR = 1.1251, p = 0.093) que amerita un análisis más profundo. Este resultado contrasta con los hallazgos de un estudio en Etiopía ²⁸ donde identificaron que los factores socioeconómicos son determinantes clave en la adherencia al tratamiento y en la progresión de la enfermedad en poblaciones vulnerables.

Asimismo, un estudio ²⁹ resalta que la pobreza y la falta de acceso a servicios de salud son factores que contribuyen significativamente a la resistencia a los medicamentos en pacientes con tuberculosis. Esto sugiere que, al igual que en Risaralda, las intervenciones deben centrarse en reducir la pobreza, mejorar las condiciones de vida para mitigar el impacto de la tuberculosis farmacorresistente.

En cuanto a las limitaciones, este estudio presenta las inherentes a los estudios transversales que no permiten establecer causalidad. Igualmente, el uso de fuentes secundarias, pudo haber excluido variables relevantes. Los resultados subrayan la necesidad de políticas públicas que reduzcan la pobreza, mejoren el tratamiento y promuevan la adherencia, destacando la importancia de los determinantes sociales en el control de la tuberculosis farmacorresistente en personas con VIH.

Conclusiones

El estudio ha identificado la condición de ingreso como un determinante intermedio clave en la resistencia a la TB en pacientes coinfectados con VIH/TB en Risaralda, sugiriendo que los pacientes que experimentan reingresos por TB tienen una mayor probabilidad de desarrollar resistencia a los medicamentos. Indicando la necesidad de implementar estrategias de atención más específicas y personalizadas para estos individuos, con el fin de mejorar sus resultados clínicos.

En relación con los determinantes estructurales: pobreza multidimensional y necesidades básicas insatisfechas, aunque no alcanzaron significancia estadística si mostraron una tendencia que merece un análisis profundo. Los resultados destacan la importancia de tener en cuenta los determinantes sociales de la salud y el contexto socioeconómico en la planificación de intervenciones para controlar la TB, especialmente en pacientes coinfectados con TB/VIH. La condición de ingreso es identificada como el factor clave de resistencia a la TB, lo que podría significar que es necesario prestar más atención a algunos pacientes.

Estos factores estructurales están intrínsecamente relacionados con la mortalidad en pacientes con TB y VIH, evidenciando que niveles más altos de pobreza se asocian a una menor supervivencia de los individuos coinfectados, lo que resalta la importancia de abordar los determinantes socioeconómicos que afectan estas poblaciones vulnerables para disminuir su influencia en la resistencia a la TB.

Finalmente, este estudio enfatiza la necesidad de un enfoque integral que contemple tanto los determinantes estructurales e intermedios en la planificación de políticas de salud pública que planteen la mejora a los servicios de salud, fomenten la adherencia a tratamientos antirretrovirales, abordando las desigualdades sociales y económicas que afectan a estas poblaciones para mejorar sus resultados en salud.