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Introducción
El linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) es una forma poco frecuente de linfoma no Hodking de células B de bajo grado, la cual se desarrolla a expensas del tejido linfoide de las membranas mucosas. La localización más frecuente a nivel gastrointestinal es el estómago, donde se ha demostrado que la infección por Helicobacter pylori contribuye al desarrollo de una gastritis con abundantes folículos linfoides, y cuya malignización favorece la posterior aparición del linfoma. Sin embargo, el linfoma MALT colónico es una entidad extremadamente rara, cuya incidencia no supera el 5% de todas las neoplasias malignas de colon en países asiáticos1, con series porcentualmente menores al 2,5%2-4. Los factores etiológicos y tratamiento en el MALT colónico no están del todo establecidos en la actualidad5.
Reporte del caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 51 años sin antecedentes personales de interés, con clínica de masa indolora de 9 x 8 cm que ocupaba el flanco y fosa ilíaca derecha de 6 meses de evolución, sin otra sintomatología concomitante y analíticamente destacaba LDH de 224 y Beta-2 microglobulina de 2,39. Se hizo con un estudio de extensión con un escáner que describe la aparición de una masa en tejido graso peritoneal, que engloba asas intestinales, de 13 x 7 x 12 cm. Se realizó una colonoscopia objetivando a nivel del ángulo esplénico y colon transverso una mucosa engrosada, con aspecto infiltrativo, de la cual se tomaron biopsias que confirmaron el hallazgo de linfoma no Hodgkin B, de bajo grado, compatible con linfoma marginal tipo MALT (CD 20 +, CD3 CD 5 bcl-2 +, CD23 bcl 6 ciclina D1 -, Ki 67 bajo). Se completó el estudio con una biopsia de médula ósea con la presencia de infiltración linfomatosa.
Se decidió iniciar el tratamiento quimioterápico con 6 ciclos de R-CVP, presentando buena tolerancia inicial; no obstante, en el PET-TC de control, a pesar de existir ausencia de captación del trazador en la masa abdominal primaria, se objetiva actividad metabólica alta (SUV= 4,7) en masa retroperitoneal, localizada en hipocondrio derecho englobando el colon transverso (figs. 1 y 2). Se repite la colonoscopia donde se objetiva una mucosa irregular y mamelonada situada a 45-50 cm del margen anal, tomándose biopsias que confirman el diagnóstico de linfoma tipo MALT. Se solicitó un nuevo escáner que describe la presencia de una masa peritoneal, que engloba colon ascendente de 10 x 6,5 x 11 cm (fig. 3).
Figura 1 y 2. PET-TAC: actividad metabólica alta en masa retroperitoneal e HCD englobando el colon transverso.
Ante el diagnóstico de linfoma MALT colon ascendente y transverso recidivado se decidió realizar una intervención quirúrgica, como hallazgos intraoperatorios se objetivó una tumoración cerebroide en colon transverso distal y ángulo hepático de unos 15 cm de diámetro mayor, con presencia de adenopatías macroscópicas en epiplón mayor, raíz de la arteria cólica media y en vasos esplenocólicos, por lo que se realizó una colectomía subtotal con linfadenectomía de la arteria mesentérica inferior, vasos esplenocólicos y omentectomía.
La evolución durante el posoperatorio fue satisfactoria. La anatomía patológica posquirúrgica confirmó el diagnóstico de linfoma MALT con afectación de adenopatías paratumorales (22) de hasta 2, 5 cm. Adenopatías paracecales y márgenes libres (CD20+; bcl2; Ki67= 10%). Actualmente el paciente se encuentra en seguimiento por el Servicio de Oncología Médica tras tratamiento con rituximab de mantenimiento durante 12 ciclos, con actual progresión de su enfermedad de base.
Discusión
El linfoma MALT colónico es un tipo de linfoma no Hodking de células B de bajo grado muy poco frecuente con una incidencia que no supera el 5% de los casos, que cursa clínicamente de forma heterogénea desde pacientes paucisintomáticos hasta clínica de sangrado intestinal o perforación. Desde el punto de vista etiopatogénico, al contrario que el linfoma MALT gástrico, no se ha demostrado al 100% una relación directa con la infección por Helicobacter pylori como agente indispensable en su desarrollo6,7, por lo que su manejo terapéutico difiere completamente. Actualmente encontramos ciertas discrepancias al respecto, dado que según un estudio prospectivo de Grünberger et al.8 la terapia erradicadora con antibióticos no fue efectiva en pacientes infectados con H. pylori que padecían linfoma tipo MALT extragástrico, contrario a lo expuesto por un estudio realizado por Nakase et al.9 que ratifica la regresión en tres pacientes con MALT rectal en los que se inició antibioterapia erradicadora a pesar de que las muestras iniciales de H. pylori fueron negativas en diferentes pruebas diagnósticas, incluyendo el test de ureasa en aliento.
No obstante, se han reportado casos de regresión de linfoma MALT de localización extragástrica, que involucra a otros órganos como las glándulas salivales, duodeno e intestino delgado10-12. Cabe señalar que Matsumoto et al.13 reportan un caso de regresión de linfoma MALT de localización colorrectal tras la instauración de tratamiento erradicador de H. pylori, confirmado por rectoscopia a las 7a y 12a semanas después de finalizar su tratamiento, lo cual nos plantea una posible relación en su patogenia a pesar de las divergencias existentes. Además, recientemente Singh K et al.14 han notificado la asociación del H. pylori con otras bacterias del tracto digestivo, concretamente la presencia de Strongyloides stercoralis consiguiendo la regresión en un caso de linfoma MALT sincrónico de localización gástrica y colónica, tras la instauración de tratamiento erradicador de ambos microrganismos.
Por lo tanto, si además tenemos en cuenta la baja tasa de incidencia de este tipo de neoplasia así como un escaso número de casos descritos en la literatura, a diferencia del linfoma MALT de localización gástrica cuyo pilar de tratamiento se centra en la terapia con antibióticos dirigida contra la infección del H. pylori15 , 16 , 17, nos encontramos ante una falta de estandarización en lo que respecta a su manejo terapéutico cuando este se ubica en el colon18,19. En nuestro caso clínico no encontramos relación con la infección por Helicobacter pylori, por lo que no planteamos terapia erradicadora.
En la actualidad la combinación de quimioterapia y cirugía, incluyendo la resección endoscópica, constituyen la primera línea de abordaje terapéutico, incluidos como regímenes quimioterápicos la mitoxantrona, clorambucil y prednisona; sin embargo, nuevos agentes farmacológicos como el rituximab permitirán en un futuro próximo el uso de monoterapia en pacientes determinados20. No obstante, el seguimiento con colonoscopia u otras pruebas de imagen asociadas de forma seriada sigue siendo necesario para el control de la respuesta al tratamiento.
