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Actualmente existe evidencia científica de que el uso de cubrebocas tiene un efecto contra COVID-19. La pregunta es ¿cuál fue el impacto de su introducción? Este documento es una revisión narrativa de la bibliografía disponible en una base de datos especializada bajo las directrices enmarcadas en la metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Los artículos se buscaron en PubMed entre el 1 y el 3 de diciembre de 2020 mediante los descriptores médicos especializados MeSH (Medical Subjects Headings): "human", "COVID-19", "masks", "SARS-CoV-2" y "equipment design". Se utilizó el descriptor "Mexico" para comprimir el filtro. Las ecuaciones de búsqueda se construyeron con la utilización del carácter boleano AND (Tabla 1).
Tabla 1 Ecuaciones de búsqueda y resultados en base de datos PubMed
| Ecuación de búsqueda | Resultados | |||
|---|---|---|---|---|
| Artículos | Repetidos | Excluyo | Incluyo | |
| Humans and COVID-19 and SARS-CoV-2 and Masks | 493 | 2 | 420 | 73 |
| Humans and COVID-19 and SARS-CoV-2 and Equipment design | 173 | 8 | 167 | 6 |
| Humans and COVID-19 and SARS-CoV-2 and Masks and Mexico | 8 | 1 | 7 | 1 |
| Humans and COVID-19 and SARS-CoV-2 and Equipment design and Mexico | 3 | 0 | 2 | 1 |
| Totales | 677 | 11 | 596 | 81 |
Los criterios de inclusión fueron: artículos que contengan en su título al menos dos palabras clave, estudios que relacionaran el uso de cubrebocas para evitar el contagio de COVID-19 y estudios sobre pacientes ya infectados relacionados con el uso de cubrebocas. Se reunieron artículos escritos en inglés, español o portugués. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: artículos de opinión sin sustento científico o análisis estadístico publicados en otro idioma a los antes señalados y estudios enfocados en grupos de riesgo o enfermedades crónicas. También se descartaron artículos sobre los materiales de las mascarillas o su mantenimiento.
De cada artículo se extrajo: nombre de la revista, autor, año y país de publicación, objetivo, metodología, variables y resultados. Asimismo, se clasificaron por tema: estudios de incidencia, estudios de análisis de casos y artículos cualitativos.
RESULTADOS
Búsqueda, selección e inclusión de publicaciones
La Figura 1 representa el diagrama de flujo propuesto por la metodología PRIMA sobre la información de las diferentes fases de la revisión de la literatura realizada. En la búsqueda inicial se encontraron un total de 677 registros en la base de datos PubMed. Se identificó un solo artículo de fuente adicional (Google Scholar). Se eliminaron 11 registros por estar duplicados. De los 678 artículos se descartaron 596. El resto se incluyó en la búsqueda porque en su título contenía la variable "máscaras" (masks) y/o al menos otra palabra clave (o se prescindió de ellos debido a que no se ajustaban al objetivo de esta revisión). Los restantes 82 fueron buscados a texto completo para examinarlos. Después de la valoración con los criterios de inclusión y exclusión se descartaron 33 porque no abordaban el impacto del uso de la mascarilla o estaban centrados en su calidad. A pesar del filtro hubo artículos sobre: prácticas oftálmicas, actualizar los equipos de protección en hospitales, modificación de mascarillas, cómo reutilizarlas, su uso racional para evitar escasez y su producción. Estos fueron descartados.
Los 49 artículos incluidos en la revisión final corresponden a 43 trabajos cuantitativos (87,8%), 4 revisiones sistemáticas (8,1%) y dos cualitativos (4,1%). En cuanto a revistas con mayor cantidad, International Journal of Environmental Research and Public Health tiene 4 (8,2%), Annals of Internal Medicine: 3 (6,1%), The European Respiratory Journal: 2 (4%), The Journal of Infection: 2 (4%), PloS One: 2 (4%), Travel Medicine and Infectious Diseases: 2 (4%) y el resto tiene una sola publicación. Con respecto al mes, 10 son de octubre (20,4%); 9, de agosto (18,4); otros 9, de septiembre (18,4%); 8, de noviembre (16,3%); 5, de junio (10,2%); 4, de julio (8,2%); 2, de mayo (4%); uno, de abril (2%), y otro, de marzo (2%). Para una mejor comprensión de resultados los hallazgos se agruparon en tres temas: la introducción del cubrebocas para reducir el riesgo de COVID-19, el uso inadecuado como factor de riesgo y otros impactos.
La introducción del cubrebocas para reducir el riesgo de COVID-19
Hacia el mes de abril de 2020 existía alrededor del mundo un debate sobre el uso de mascarillas médicas o respirador N95 en la comunidad 2. Se sabía que el distanciamiento, usar cubrebocas y protección ocular, protegía contra las enfermedades respiratorias transmitidas a través de gotitas.
En mayo se publicó un estudio de cohorte en Beijing sobre la reducción de transmisión del SARS-CoV-2 en los hogares mediante el uso de mascarillas, desinfección y distanciamiento social 3, que confirmó el riesgo antes de la aparición de síntomas. Fue la primera evidencia de efectividad de las mascarillas para prevenir COVID-19.
En junio el uso universal del cubrebocas tenía implicaciones para las políticas de prevención 4. Incluso se respaldó la mascarilla de tela como alternativa económica en la comunidad. Un estudio transversal sobre el uso de equipo de protección contra el coronavirus por profesionales de la salud en Wuhan, China 5, señalaba que antes de disponer de una vacuna segura y eficaz, los sistemas sanitarios debían priorizar la adquisición y distribución de equipos de protección personal. En julio se publicó un artículo sobre el papel de mascarillas faciales en la comunidad para controlar la epidemia 6, el cual sugería que podría contribuir al control de COVID-19 al reducir la cantidad de emisión de saliva infectada y gotitas respiratorias de personas asintomáticas o con padecimiento leve.
En agosto los estudios apuntaban al uso de mascarillas en pacientes presintomáticos para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2. Otro análisis epidemiológico 7 mostró hallazgos sobre la mitigación al restringir reuniones masivas en espacios congestionados. Una primera revisión sistemática sobre la eficacia de la mascarilla para prevenir la transmisión del virus 8 agregó evidencia de su valor protector como método complementario. El uso de máscaras faciales de tela para prevenir COVID-19 se consideró una medida de eficacia moderada para la diseminación de infecciones respiratorias causadas por partículas del mismo tamaño o más pequeñas que las del SARS-CoV-2 9. Se descubrió que el tipo de tejido utilizado, el número de capas y la frecuencia del lavado influyen en su eficacia. Un estudio de mercado 10 puntualizaba la eficacia del cubrebocas en conjunto con el distanciamiento social para aplanar la curva de contagio cuando los recursos eran limitados 11.
Otra revisión sistemática de la eficacia de mascarillas y respiradores 12 sugirió que personas sanas que los usaran se beneficiarían, debido a que la transmisión de virus podría ser presintomática. El uso de mascarillas faciales tanto en comunidad como en los entornos de atención médica podría prevenir infecciones y muertes de los trabajadores de la salud, teniendo en cuenta que la aerosolización en entornos hospitalarios ya había sido documentada. En este sentido, el debate recayó en si los niños debía usar mascarilla o no 13, pues estudios previos señalaban que las personas asintomáticas podían convertirse en fuentes importantes de contagio, lo cual es frecuente en pediatría. Por lo tanto, el uso universal del cubrebocas en contra del COVID-19 comenzó a parecer necesario para salir del confinamiento.
En septiembre un estudio sobre eficacia de máscaras y cubiertas faciales para controlar la emisión de partículas de aerosol 14 corroboró la eficacia del cubrebocas médico y la importancia del lavado regular de la mascarilla casera 15, junto con el aislamiento e higiene regular de manos.
El enmascaramiento masivo para contener el COVID-19 16 ya era una pauta tras las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 5 de junio de 2020 sobre el uso de mascarillas 17. Se pedía a los gobiernos alentar su introducción en situaciones y entornos específicos para suprimir la transmisión. Pero se requirieron estrategias de promoción de la salud para utilizar cubrebocas.
En el estudio denominado "enmascaramiento universal en hospitales en la era COVID-19: ¿es hora de considerar el blindaje? 18", se indicó que los hospitales se enfrentaban a un dilema en un momento de escasez crítica de máscaras. Una revisión sistemática rápida 19 exhortó su uso junto con medidas de protección generales. Otro estudio señaló que las máscaras de tela no médicas podían disminuir la transmisión 20.
En octubre un estudio sobre la efectividad de las máscaras faciales 21 demostró que tanto las de algodón como las quirúrgicas brindaban protección contra la transmisión de gotitas/aerosoles. Incluso reducían el inóculo 22. De esta forma, un enmascaramiento público conducía a una mayor inmunidad y una propagación más lenta mientras llegaba la vacuna. Se reconsideró la efectividad de mascarillas de tela sugiriendo a los trabajadores sanitarios no usarlas reservándolas para la comunidad 23. Los respiradores N95 reducían mejor el riesgo de SARS-CoV-2 en comparación con las mascarillas quirúrgicas en la atención médica 24.
En noviembre circulaba un debate en torno al desconfinamiento para evitar la gravedad de una segunda ola: ¿podrían las máscaras frenar el resurgimiento del COVID-19? 25.
A finales del 2020 el uso de mascarillas era fundamental en espacios públicos donde el distanciamiento social no podía aplicarse 26. La comunidad en general debía usarlas. 27. Para esto los Gobiernos debían establecer estrategias para garantizar un suministro suficiente y reducir las inequidades en los recursos de salud.
El uso inadecuado del cubrebocas como factor de riesgo de COVID-19
En marzo de 2020, durante el brote de COVID-19, ya existía una crisis de mascarillas de uso médico 28. Aunque el origen del SARS-CoV-2 estaba en China, evidencias sugerían la transmisión de persona a persona, lo cual significó la posibilidad de propagación a cualquier parte del mundo. Los problemas relacionados con escasez de cubrebocas merecieron la atención mundial.
Una de las primeras pautas de mitigación de la pandemia en todo el mundo fue el uso correcto del cubre-bocas en la comunidad 29. En junio, un estudio de Lancet sobre el distanciamiento físico, máscaras faciales y protección ocular para prevenir la transmisión confeccionó una primera revisión sistemática y un metanálisis al respecto 30. Los hallazgos de esa revisión respaldaban el énfasis en un distanciamiento físico por encima del uso masivo del cubrebocas. Una revisión de la utilidad de las máscaras durante la pandemia de COVID-19 31 señaló la posibilidad de que por sí solas no la retrasaban a menos que se combinará con un distanciamiento social, higiene de manos y otras medidas preventivas, las cuales ya estaban comprobadas. El uso masivo de mascarillas se relacionaba con una falsa sensación de seguridad.
En julio un estudio sobre el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 por aerosoles, uso racional de máscaras y protección de los trabajadores de la salud contra COVID-19 32, evidenció que ninguna mascarilla evitaba por completo la transmisión debido a un manejo inadecuado y vías de transmisión alternativas. Por lo tanto, el cumplimiento de un conjunto de medidas de control de infecciones y la higiene minuciosa seguía siendo clave. Era fundamental educar intensivamente sobre el uso del cubrebocas 33. En septiembre de 2020 otro estudio en Japón 34 demostraba que muchos ciudadanos implementan medidas inexactas. En octubre una encuesta sobre el uso de equipo de protección personal y pruebas COVID-19 en mujeres embarazadas, también en Japón 35, evidenció la escasez del equipo de protección personal (EPP) de forma alarmante. Era necesario evitar interrupciones innecesarias en la atención médica. Paralelamente, una asociación entre trabajadores de la construcción con riesgo de infección y hospitalización por COVID-19 en Texas 36 determinó que en el trabajo sin restricciones en industrias de alto contacto hay un nivel mayor de transmisión comunitaria.
En Nigeria se demostró la importancia de la percepción materna sobre el uso de mascarillas en niños como una estrategia preventiva 37, la cual se vio reforzada por el nivel educativo de la madre, el empleo y el estado civil.
Durante el encierro, cuando los trabajadores de la salud empezaron a usar mascarillas, en Francia se cuestionaba, por ejemplo, ¿qué observaba el público a través de los medios? 38. A partir de esta pregunta, se describieron conductas ineficaces de la población general cuando empezó a usar equipos de protección para prevenir el contagio del personal sanitario: los individuos basan su comportamiento en lo que ven en los medios; por ello, debió hacerse hincapié en la promoción de la salud y la educación de la comunidad. También se apuntaba ¿por qué la mascarilla N95 no era el estándar? 39. Los datos existentes no eran concluyentes con respecto a su efectividad en la comunidad comparada con otras.
Otros impactos de la introducción del cubrebocas contra el COVID-19
Un estudio publicado en mayo sobre una dermatosis inducida por mascarillas durante la pandemia de COVID-19 40 relacionaba su introducción y uso frecuente con el desarrollo de picazón. Los respiradores N95 se asociaron con más reacciones cutáneas que otras mascarillas médicas 41.
A mediados del 2020, ante la escasez de cubrebocas, se realizó una encuesta por aplicación en Taiwán 42. Se demostró que la población sabía dónde comprar mascarillas gracias a datos en tiempo real. Esta situación forma parte de los efectos inesperados de la pandemia: la información por internet alivia el pánico. Un análisis de redes sociales de tweets relacionados con máscaras durante la pandemia 43 señaló que en 2020 uno de los temas más comunes y hashtags populares alentaban a usarlas. Hacia junio de 2020 el público utilizaba Twitter para hacerlo.
Otro impacto del uso de mascarillas, higiene de manos y distanciamiento social, difundido por un estudio retrospectivo de vigilancia epidemiológica realizado en China en el mes de agosto, mostró una disminución significativa en los casos de influenza, enterovirus y neumonía por todas las causas durante la pandemia 44.
En septiembre un estudio sobre las consecuencias sociales de las políticas de cubrebocas durante la pandemia en Alemania 45 evidenció que pedir voluntariamente su uso podría ser ineficaz, pues este tipo de medidas son percibidas como injustas. Por lo tanto, una política obligatoria es más eficaz para frenar la transmisión del virus.
El impacto psicológico del uso de mascarillas 46 sugiriere consecuencias importantes en necesidades básicas de autonomía y afinidad. Esto contribuyó a la controversia asociada al cubrebocas.
En octubre, un estudio descriptivo entre el personal de enfermería sobre el uso de protección durante la pandemia 47 señaló que los problemas físicos relacionados con el equipo personal de protección (EPP) son comunes y aumentan cuando se usa por más de 4 horas.
Otra consecuencia del uso masivo de cubrebocas en 2020 se reflejará en la naturaleza. En un artículo denominado "Mascarillas faciales Covid-19: una fuente potencial de fibras microplásticas" 48, se concientiza sobre prevención de COVID-19 y protección del medio ambiente mediante la reducción, eliminación y manejo adecuado de mascarillas desechables. La contaminación plástica puede ser la próxima pandemia mundial. Las mascarillas quirúrgicas como fuente potencial de contaminación 49 son un tema de importancia. Las mascarillas son ingeridas por peces y microorganismos de la vida acuática, hecho que altera la cadena alimentaria con efectos en la salud de los humanos. El microplástico de la mascarilla debería ser un foco de atención en todo el mundo.
La relación entre la participación en actividades de ocio y el uso de cubrebocas con una actitud positiva 50 también es importante para permitir que las personas mantengan el control de su propia salud.
Por último, diversos grupos alrededor del mundo han rechazado el uso masivo del cubrebocas 51. Para esto, la comunicación social debe combinar estrategias: un desafío entre las autoridades en salud pública.
DISCUSIÓN
Al inicio de la pandemia por COVID-19 había dos posturas entorno al uso del cubrebocas. Unos promulgaban su introducción masiva para reducir el riesgo de la enfermedad y otros consideraban el uso inadecuado de las mascarillas como un factor de riesgo. El objetivo de este trabajo fue recopilar y revisar la literatura científica disponible sobre el impacto de la introducción de mascarillas contra COVID-19. Se realizó una búsqueda metódica de las evidencias en fuentes confiables para su descripción, incluyendo 49 artículos publicados de marzo a noviembre del 2020.
En cuanto a las limitaciones de esta revisión, es probable que se hayan omitido artículos de buena calidad por la naturaleza del tema, pues la información es dinámica y se actualiza continuamente.
El impacto del cubrebocas es absoluto. En 2020 se convirtió en la norma. Se sugiere que redujo el COVID-19 cuando se utilizó masivamente, evitando el contagio de pacientes mientras llegaba la vacuna. Usar mascarillas es una medida encomiable para protegerse y evitar la diseminación de cualquier virus. Es importante utilizarlas correctamente y considerar las consecuencias que los materiales plásticos provocarán en el ambiente. En el marco de las intervenciones para mejorar la salud pública, las medidas de protección contra COVID-19 deben continuar ♦
