INTRODUCCIÓN

A partir del incremento en las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) como obesidad, cardiopatías, enfermedades cardiovasculares, diabetes, entre otras, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró, en 2004, la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud en la que centra actividades a nivel individual, comunitario, nacional y mundial enfocadas a mejorar los patrones alimentarios y la actividad física. En dicha estrategia se destaca la aplicación de medidas de salud pública orientadas a regular los comportamientos relacionados con la dieta y la actividad física. En el documento se resalta la responsabilidad de los gobiernos para la elaboración de políticas que promuevan el consumo de dietas más saludables —restricción de productos con alto contenido de sal, azúcar y grasas— en las instituciones escolares (IE) (¹).

Así mismo, en conjunto con la OMS, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), debido al alto costo para los sistemas de salud, derivados de la atención de ECNT, ha priorizado las políticas públicas, tales como la educación en salud y promoción, reglamentación y medidas fiscales para abordar estos padecimientos de manera más efectiva (²).

Ante estas sugerencias, tanto de la OMS como de la OCDE, países de todo el mundo han emitido directrices para regular la oferta alimentaria en las IE. En el caso de México, el Gobierno Federal —bajo el mandato del presidente Enrique Peña Nieto— emitió el Acuerdo de 2014 mediante el cual se establecen los lineamientos generales para el expendio y distribución de alimentos y bebidas preparados y procesados en las escuelas del Sistema Educativo Nacional, referido en adelante como el Acuerdo de 2014 (³).

El Acuerdo de 2014 fue firmado por la Secretaría de Educación Pública (SEP) junto con la Secretaría de Salud (SSA) y publicado en el Diario Oficial de la Federación (DOF) en mayo de 2014, mismo que se elaboró con base en los criterios nutrimentales descritos en la Norma Oficial Mexicana que establece criterios para promover y educar en salud alimentaria (⁴), teniendo como fundamento el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 —un documento de trabajo que rige la programación y presupuestación de toda la Administración Pública Federal que integra las líneas de acción para las estrategias gubernamentales del país— y el Pro grama Sectorial de Salud (PSS) 2013-2018, cuya finalidad es garantizar el derecho a la protección de la salud de la población mexicana (^5,6).

Cabe destacar que dicho documento tiene como antecedente un Acuerdo del año 2010, emitido por el entonces presidente del Gobierno Federal Mexicano, que contiene indicaciones para el expendio o distribución de alimentos y bebidas al interior de las escuelas de educación básica (⁷). La principal diferencia entre el Acuerdo de 2010 y el de 2014 es el nivel educativo de competencia. En el caso del primero, se consideró exclusivamente el básico,¹ mientras que en el segundo se incorporaron los niveles medio superior² y superior³.

Por tanto, los propósitos de este trabajo fueron a) comparar el Acuerdo de 2014 con los instrumentos regulatorios en el ámbito internacional y b) reflexionar, en el caso del Estado mexicano, sobre los lineamientos propuestos en el Acuerdo de 2014 y su aplicabilidad en la práctica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para esta revisión documental, y tomando como referencia el método de derecho comparado, el criterio inicial fue el de incluir los instrumentos regulatorios (IR) de los diez países miembros de la OCDE con mayor prevalencia de obesidad y los diez con menor prevalencia (⁸). Para ello, se consultaron los sitios web de las dependencias gubernamentales comúnmente responsables de la política alimentaria escolar (ejemplo: salud, nutrición, educación, alimentación y agricultura) y solo se incluyeron aquellos países que proporcionaran documentación en español, inglés, portugués o francés (en total 13 IR).

Sin embargo, dada la similitud sociohistórica con México, se integraron, además, los IR de otros países latinoamericanos. Para conocer los IR de los países en América Latina, se realizaron búsquedas en Google Académico, con descriptores como "alimentación escolar", "regulación de alimentos", "lineamientos en expendios", "políticas alimentarias" y, una vez encontrados los documentos o referencia a estos, se consultó el IR original vigente. Así se incluyeron ocho países.

En ambos procesos de búsqueda se consultaron los IR originales y vigentes.

En total, se integraron 20 IR. En un primer nivel de análisis, los IR se agruparon según los niveles educativos de competencia de cada uno. En un segundo momento, se seleccionaron solo aquellos aplicables al nivel medio superior y al nivel superior, para productos preparados⁴ o procesados.⁵ Esto redujo la cantidad de IR de 20 a 17 (13 de la OCDE y cuatro de países latinoamericanos no pertenecientes a la OCDE) y se establecieron las siguientes categorías para la comparación de la información: país, tipo de IR, descripción, alcance del IR (obligatorio, voluntario), dependencia (elaboración), año (publicación), edad (rango de edad en el que se aplica), tipo de alimentos/bebidas (preparados o procesados) y otros (elementos adicionales a los criterios nutricionales, como tiempo destinado al consumo de alimentos, horarios establecidos, manejo de residuos, técnicas de preparación de alimentos, integración de dietas veganas o vegetarianas, modificación de las preparaciones de acuerdo con la religión o cultura, etc.).

La matriz de datos, fundamentada en el método de derecho comparado, se construyó en conjunto entre todos los autores en diversas sesiones de trabajo, mientras que la búsqueda de la información fue realizada por la primera autora en constante comunicación con los demás miembros del equipo.

Debido a la naturaleza diversa de los documentos que los países han propuesto para tomar acciones respecto a esta temática, se agruparon como IR las leyes (Corea del Sur, Chile, Colombia, Ecuador, Francia, Uruguay), proyectos de ley (Brasil), políticas públicas (México, Bolivia, Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia, Finlandia, Suecia), normas (Estados Unidos) y recomendaciones (Australia, Canadá).

Para el ejercicio de reflexión sobre el Acuerdo del 2014, se tomaron en cuenta los aspectos del fundamento legislativo, la operacionalización de los lineamientos en la que se incluyeron sus criterios nutrimentales, su monitoreo y su evaluación.

RESULTADOS

Del grupo de la OCDE se incluyeron 13 países,⁶ cuyos IR se agruparon por los distintos niveles educativos. Se observó que la totalidad de los instrumentos regulan expendios en primaria y secundaria, principalmente en la categoría de productos preparados; en nivel medio superior, 10 de 17 países (77 %) cuentan con regulación, y se destaca que México y Colombia son los únicos países miembro de la OCDE que tienen lineamientos para el nivel superior (^3,9-²³) (Tabla 1).

Tabla 1 Directrices entre los miembros de la OCDE por nivel educativo 

En el caso del grupo de América Latina, en los instrumentos revisados (incluyendo México, Chile y Colombia que también son miembros de la OCDE), se presentó una tendencia similar a lo señalado anteriormente en cuanto a la regulación en niveles educativos básicos. Sin embargo, predominan disposiciones para los productos procesados; para dicha categoría, México, Ecuador y Colombia tienen instrumentos aplicables en todos los niveles (^3,17,24-³³) (Tabla 2).

Tabla 2 Directrices en Latinoamérica por nivel educativo 

Los instrumentos que regulan el nivel medio superior y superior han tenido auge en la última década; de estos instrumentos, la mayoría (14 de 17, es decir, 82 %) establece su carácter de obligatorio, sin embargo, solo 6 de 17 (35 %) tienen estructura de ley, y mayormente han sido generadas en América Latina. Por otro lado, en algunos casos, como Canadá y Brasil, existen legislaciones locales correspondientes a distintas provincias o estados, pero no se ha logrado establecer un documento con jurisdicción nacional. Chile y Colombia regulan los expendios escolares en la ley, pero no se encontró un lineamiento específico que describa su operacionalización (véanse anexo 1).

Los IR en estudio presentan criterios nutricionales de los alimentos o bebidas y otros elementos como el manejo higiénico, 9 de 17 (53 %); recomendaciones para la compra de materia prima, 1 de 17 (6 %); especificaciones para equipos y establecimientos donde se ofrece la comida, 4 de 17 (24 %); técnicas culinarias o recetas, 3 de 17 (18 %); consideración de dietas veganas o vegetarianas en los menús, 2 de 17 (12 %), así como de la adecuación de las preparaciones según la religión o las creencias de los estudiantes, 1 de 17 (6 %); alergias o intolerancias alimentarias, 2 de 17 (12 %); tiempo destinado a la comida, 3 de 17 (18 %); adecuado manejo de los residuos, 1 de 17 (6 %); e impartición de educación mediante la alimentación, 2 de 17 (12 %) (véanse anexos 1 y 2 ).

Para comprender cómo cada IR integra los alimen tos o bebidas que pueden expenderse dentro de las escuelas se han identificado tres categorías.

En la mayoría de los países, la pauta que prevalece en la selección de alimentos preparados es la combinación de nutrientes y porciones (25 %), para procesados por nutrientes (31 %), mientras que para bebidas tanto procesadas como preparadas es por productos en 50 y 56 % respectivamente (Tabla 3).

Tabla 3 Categorización de los criterios para permitir el expendio de productos 

*En categoría ámbar, según la clasificación de la National Healthy School Canteens (NHSC), véase Anexo 1.

Centrándose en el caso del Acuerdo de 2014 en México, que si bien retóricamente se hace mención de su aplicabilidad en todos los niveles educativos (incluido el medio superior y superior), de manera obligatoria, también en el mismo documento se hace referencia a que: "las autoridades (de las IE) de los tipos medio superior y superior establecerán los mecanismos conforme a los cuales se desarro llarán las acciones relacionadas con la preparación, expendio y distribución de alimentos y bebidas" (^{3, p. 6}), por lo que la aplicación y operacionalización del documento en los niveles educativos mencionados queda a cargo de estos y, por otro lado, las autoridades (salud y educación) tienen la atribución de difundir el Acuerdo de 2014 para promover la venta de alimentos y bebidas conforme al contexto y la región, además de vigilar y evaluar el cumplimiento de los lineamientos e incluso establecer sanciones en caso de incumplir con estos. Lo que no queda establecido es cómo las actividades propias de las IE para operar el Acuerdo de 2014 se vinculan a las de las autoridades para lograr la aplicación efectiva de los lineamientos.

Aunque el objetivo del Acuerdo de 2014 es "establecer los criterios técnicos nutrimentales para regular la preparación, el expendio y la distribución de alimentos y bebidas procesados y preparados…" (^{3, p. 9}), únicamente hace una recomendación sobre el contenido nutricional del refrigerio escolar (alimentos preparados), en la que este tiene que cubrir 15 % [347(330-365) kcal] de las recomendaciones diarias para el rango de edad entre 15 y 22 años respecto de la energía y que debe contener:

Con la indicación adicional de que debe cumplir con las características de la dieta correcta, que de acuerdo con la NOM-043-SSA2-2012 (⁴) son las siguientes:

Todo lo anterior basado en la representación gráfica del plato del bien comer para la orientación alimentaria, en la que los alimentos se identifican en tres grupos: frutas y verduras, cereales y tubérculos, y leguminosas y alimentos de origen animal; en este último quedan excluidos los aceites y grasas, y los azúcares, haciendo la aclaración de consumir lo menos posible estos ingredientes, además de otros elementos como el sodio. Así que, aunque la intencionalidad del Acuerdo de 2014 es anteponer el consumo de productos preparados al de los procesados y favorecer el consumo de alimentos regionales, las indicaciones, primero, no integran los elementos de la dieta correcta y, segundo, los criterios nutrimentales no están establecidos para productos preparados (^3,4).

Por otro lado, en los productos procesados permi tidos para la venta, que se agrupan en diez categorías, se establecen los valores máximos de los nutrientes que se han asociado con el desarrollo de las ECNT (porción en gramos o mililitros, kcal, sodio, grasas totales, grasas saturadas, grasas trans y azúcares añadidos), con la indicación de que solo se ofrecerán una vez por semana (el día viernes) en sustitución de los cereales, oleaginosas y leguminosas, en el caso de aquellos que no excedan los valores límite (³). Sin embargo, en lo que respecta a los productos procesados permitidos, el Acuerdo de 2014 es ambiguo, ya que no se presentan definiciones conceptualmente claras y, en la mayoría de los casos, no se exponen ejemplos de los tipos de alimentos que se han de incluir en cada categoría.

DISCUSIÓN

Numerosas publicaciones, principalmente bajo la perspectiva del modelo ecológico, destacan que el macrosistema en el que el individuo está inmerso tiene una injerencia directa en las elecciones personales, y que ese contexto y las interacciones que suceden en este (foodscapes) —del que forman parte las políticas en el espacio escolar— influyen en la disponibilidad y accesibilidad de los alimentos y bebidas y, por lo tanto, en los consu mos alimentarios. Por lo anterior, la aplicación de IR enfocados a la alimentación dentro de las IE, entendidas como un contexto en el que los estudiantes realizan sus ingestiones alimentarias y en el que interactúan asociaciones y significados relacionados con estas, tendría un impacto positivo en los consumos y eventualmente en los patrones dietéticos, es decir, que como estrategia de salud pública sería fundamental en la prevención e intervención tanto en la incidencia como en la prevalencia de obesidad y, por tanto, en la prevalencia de otras ECNT. Aunado a esto, la educación media superior y superior deben verse como instancias en las que existe una oportunidad para promover la salud mediante acciones relacionadas con la alimentación (³⁴-⁴¹).

La aplicación de instrumentos para la regulación de alimentos y bebidas en las IE de nivel medio superior y superior ha sido un terreno poco explorado y por consiguiente poco referenciado, aun con la extensión de la aplicación de estas medidas a nivel mundial desde hace más de diez años —medidas que iniciaron a partir de las recomendaciones de la OMS en 2005 para regular esta temática—, tal y como lo muestra esta revisión y como lo evidencia el estudio de Hirchsman et al. (⁴²), en el que se observa un decremento de la aplicabilidad de los lineamientos conforme el nivel educativo es mayor, por lo que la población mayor de 18 años queda excluida, casi en su totalidad, de las políticas escolares que buscarían favorecer en los ciudadanos pautas de consumos dietéticos nutricionalmente más adecuadas.

Sin embargo, diversos autores muestran que los adultos jóvenes tienen algunos de los hábitos alimentarios menos saludables (mayor consumo de refrescos o bebidas carbonatadas o azucaradas, comida rápida, mayor ingestión de azúcares añadidos y grasa; menor consumo de frutas y verduras y fibra), y que el consumo de alimentos dentro de las instalaciones universitarias se considera un factor para desarrollar patrones alimentarios inadecuados nutricionalmente (^43,44).

Así mismo, Pelletier et al. (⁴⁵) encontraron que los universitarios que realizan compras alimentarias dentro del campus consumen más grasas y azúcares añadidos y tienden a saltarse un tiempo de comida, e incluso se han publicado estudios que concluyen que existe un aumento de peso al comparar el primer y el último año de estudios superiores (^46,47). Lo anterior evidencia el área de oportunidad existente en los IR internacionales para su aplicación en todas las IE, incluidos los adultos jóvenes.

En esta revisión se identificaron 17 IR —incluido México— 14 de los cuales son de tipo obligatorio, mientras que, en la investigación realizada por Storcksdieck (⁴⁸), de los 34 documentos regulatorios revisados entre los miembros de la Unión Europea la mitad son voluntarios; así mismo, los criterios para el expendio de productos se basa principalmente en alimentos aunados a nutrientes, misma tendencia observada en la presente revisión.

Por su parte, en estudios conducidos en Estados Unidos, Wang et. al (⁴⁹) señalaron mediante muestras representativas de distintos distritos que durante el periodo 2013-2014 al menos 50 % de los snacks ofertados fueron consistentes con los estándares establecidos por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (en inglés, Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, USDA) y se observó una disminución en el contenido calórico y de azúcares añadidos de los productos.

Peart et. al (⁵⁰) describieron resultados similares en escuelas de nivel medio superior de Califor nia, en las que la adherencia a los lineamientos para bebidas incrementó 61 % en comparación con un año previo, aunque solo se solicitaba 50 % de cumplimiento cuando se recopilaron los datos finales, y 24 % de estas alcanzaron 100 %; así también, Gorski et. al (⁵¹), después de dos años de implementación de la ley estatal de Massachusetts (número MGL c. 111, § 223) en conformidad con la USDA, mostraron que la con cordancia de los estándares para alimentos en 2013 (55,1 %; p=<0,001) fue inferior comparada con 2014 (62,2 %; p=<0,001), mientras que para bebidas en 2013 fue de 67,6 % (p=<0,001) y en 2014 de 76,6 % (p=<0,001); al igual que en un estudio conducido en Seúl, Corea, en el que el número de refrescos vendidos en 2013 fue significativamente menor luego de la implementación de la ley (p=0,032) (⁵²).

Las investigaciones anteriores demuestran que no se ha alcanzado el cumplimiento de los lineamientos al 100 %, aunque ha incrementado gradualmente a través de los años. Cabe resaltar que existe mayor adherencia en las bebidas que en los alimentos, esta puede deberse a la operacionalización de la legislación, en la cual se establecen categorías específicas para las bebidas que pueden expenderse o incluso la prohibición de su venta, mientras que para los alimentos está enfocada únicamente a nutrientes, que pueden ser más complicados de adaptar dentro de los servicios y expendios de alimentos de las IE (⁴⁹-⁵³).

Se destaca también la diferenciación entre las directrices generadas en países miembros de la OCDE y otros Estados, como el caso del mexicano, que se asemeja más al tipo de regulaciones generadas en América Latina, pues, en el caso de los primeros, las recomendaciones se centran en los alimentos preparados, ya que los procesados están prácticamente prohibidos en el marco del contexto escolar, mientras que, para los segundos, los lineamientos que se establecen son principalmente en los alimentos procesados. Ello podría ser el reflejo de la influencia que ejerce la industria alimentaria en materia de leyes y políticas públicas frente a los gobiernos de los países latinoamericanos, y en la que se antepone el consumo de los productos procesados a los preparados (⁵⁴).

En el caso de México, en donde existen lineamientos hasta el nivel superior, la estrategia se extendería a más de 33 millones de estudiantes de todos los niveles educativos, de los cuales 4 443 792 se encuentran en nivel medio superior y 3 300 348 son de nivel superior (⁵⁵). Sin em bargo, el señalamiento en el propio Acuerdo de 2014 menciona que, conforme al artículo 3, fracción II, inciso d, VII de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, "las universidades y las demás instituciones de educación superior a las que la ley otorgue autonomía tendrán la facultad y la responsabilidad de gobernarse a sí mismas…" (^{56, p. 16}), lo que deja una brecha en el cumplimiento de la regulación. Por lo que, si bien el Acuerdo de 2014 incluye este nivel, a la vez se reconoce la soberanía de 1478 IE públicas de tipo autónomo en el nivel superior (1 218 514 alum nos) y 3796 privadas (1 026 037 alumnos), para operar el Acuerdo de 2014 de una manera total mente interna (^3,55). Condición que incrementa la vulnerabilidad tanto para su aplicación como para su vigilancia.

En cuanto a los criterios nutrimentales para productos procesados y preparados, bajo el precepto de priorizar el consumo de los segundos, el enfoque del Acuerdo de 2014 está establecido en los procesados, que siguen existiendo en los expendios y que además dejan ver su alta legitimación al aceptar la venta de estos el último día de la semana escolar; por consiguiente, la connotación de día "especial" para la ingestión, en la que se posiciona a este tipo de productos deviene de centrar la atención, también, en las ocasiones de consumo y las interacciones sociales en torno a los alimentos y bebidas (^54,57-⁶⁰).

Además, la ambigüedad en la nominación y categorización para los productos procesados es otro elemento que dificulta la aplicación del Acuerdo de 2014, ya que se presta a la interpretación subjetiva del concepto de cada categoría y, por consiguiente, al no estar establecido, de los alimentos y bebidas que estarían incluidos en cada una.

A diferencia de los países de la OCDE que tienen una mejor documentación en los sitios web de las dependencias gubernamentales, en los países de América Latina se tuvo dificultad para encontrar los IR correspondientes, por lo tanto, se realizó el rastreo con un solo buscador (Google Académico) y únicamente en español, idioma hegemónico en esta región, lo que pudo acotar el número de documentos incluidos en el estudio. Además, los IR son de distinta estructura jurídica, y no pueden ser comparados en cuanto al carácter legal; sin embargo, la comparación establecida fue útil para identificar los elementos que regulan los instrumentos de los países integrados.

No obstante, las acciones de salud pública relacionadas con la alimentación han sido basadas en una perspectiva biomédica (⁶¹) y en un enfoque individualista de las elecciones alimentarias, en el cual el sujeto es el único responsable, como ser racional, de determinar las acciones que impactan en su salud. Sin embargo, los cambios ambientales y estructurales influyen en las condiciones en que cada persona vive y toma decisiones alimentarias (^34,62-⁶⁵), independientemente de la edad que es tos tengan, por lo que, en esta cuestión, la instauración de IR en las IE impacta en esas decisiones, y es un componente sustancial de una estrategia que mejoraría ampliamente la problemática de las ECNT derivadas de la alimentación. Y aunque varios países han realizado un esfuerzo por implementar este tipo de actividades, en los niveles medio superior y superior queda un rezago importante.

México es uno de los países que ha planteado lineamientos para la regulación de alimentos y bebidas en todo el sistema educativo nacional, sin embargo, conforme a la comparación de diversos instrumentos internacionales y el ejercicio de análisis del documento, existen oportunidades para mejorar su aplicabilidad tales como:

Todas recomendaciones que facilitarían la aplicación, operación y adherencia al mencionado Acuerdo de 2014.