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Introducción
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad genética, limitante y progresiva, con afectación muscular 1. Las mutaciones en el gen de la distrofina (Xp21.1) se relacionan con una ausencia de la distrofina en su isoforma muscular, como proteína funcional 2. La distrofina es necesaria para el mantenimiento de la fibra muscular, y su ausencia altera la fibra muscular, asociada a debilidad muscular progresiva 3.
Los síntomas comienzan en la infancia (usualmente desde los 2 o 3 años), y sin tratamiento, tienen un curso progresivo con pérdida de la marcha (de los 10 a los 12 años), alteraciones de las funciones cardíaca y pulmonar, y muerte en la segunda década de la vida 2-7. En los pacientes con afectación cardíaca se evidencia miocardiopatía dilatada hasta en un 90 % de los casos, secundaria a alteraciones de la distrofina y, con menor frecuencia, como consecuencia de cardiopatía hipertrófica o cardiopatía restrictiva 5-7. Estas alteraciones pueden dar como resultado falla cardíaca asociada a alteraciones cardiovasculares y trastornos extracardíacos, como edema, dificultad respiratoria, retraso ponderal e intolerancia al ejercicio 8,9.
No se cuenta con un tratamiento que cure o revierta los síntomas de la DMD, pero el manejo con glucocorticoides es considerado uno de los estándares del manejo, porque retarda el daño muscular, prolonga el tiempo antes de la pérdida de la marcha y ayuda a conservar durante más tiempo la prueba de levantarse desde decúbito supino, la capacidad para subir escaleras, la función mano-boca y la función de la mano para agarrar objetos pequeños 10-13. En aquellos pacientes con pérdida de la deambulación, su uso se asocia con un impacto positivo en la función pulmonar 10.
El presente artículo formula una serie de recomendaciones sobre el tratamiento con glucocorticoides y el manejo de las manifestaciones cardíacas en los pacientes con DMD.
Materiales y métodos
Selección de expertos
Veinticinco médicos colombianos, especialistas en neuropediatría, fisiatría, genética, cardiología, neumología y endocrinología, con amplio conocimiento sobre la DMD y experiencia en el manejo de los pacientes con esta patología, se seleccionaron para formar parte del panel de expertos que participó en la elaboración, votación y definición de las recomendaciones sobre los temas mencionados.
Metodología
Inicialmente, se revisó la evidencia disponible. Con base en esta, el conocimiento y la experiencia de los expertos y en las particularidades del sistema de salud colombiano, dos expertos (B-Q EJ y LT JD) del grupo elaboraron recomendaciones estructuradas sobre el uso de glucocorticoides en pacientes con DMD, y otros dos (H-Q M y SO F), sobre el manejo cardíaco en estos pacientes. En dos reuniones virtuales separadas se les presentaron las recomendaciones a los 25 expertos participantes. Estas se debatieron y, posteriormente, todos los asistentes votaron a favor o en contra de cada una de ellas. Se estableció un criterio de favorabilidad superior al 85 %. En caso de no obtener el valor propuesto en la primera votación, la recomendación se sometió a discusión, con la exposición de las razones para el voto a favor o en contra. Luego, se votó de nuevo con el mismo umbral de favorabilidad. Una vez finalizada la votación, se ajustó la escritura de las recomendaciones aprobadas, por parte del panel de expertos.
Recomendaciones
Recomendaciones sobre el tratamiento con glucocorticoides en el paciente con distrofia muscular de Duchenne
Recomendación 1
Iniciar el tratamiento con glucocorticoides cuando la función motriz del niño haya alcanzado un nivel estable (4-6 años de edad) 14-16.
No se recomienda iniciar los glucocorticoides en niños que aún están ganando habili dades motoras (<2 años de edad) (17). Es importante resaltar que solamente pocos estudios respaldan el uso de los glucocorticoides en niños de 2 a 4 años 15,16.
Votación: 100 %.
Recomendación 2
En el contexto de una enfermedad neurodegenerativa que requiere una intervención rápida, se recomienda iniciar con los glucocorticoides 10,15,16,18-23. De preferencia, se debe hacer uso del deflazacort, pues es el medicamento que prolonga más el tiempo hasta la edad de pérdida de la marcha (13,9 años) 16,21-28.
En caso de no estar disponible el deflazacort, se recomienda la formulación de prednisolona y efectuar el cambio a dosis equivalentes de deflazacort, cuando este sea autorizado. Se sugiere cambiar de 0.75 mg/kg al día de prednisolona a 0.9 mg/kg al día de deflazacort (dosis equivalentes) 10,14-16,29.
Votación: 100 %.
Recomendación 3
Como mejor esquema de administración de glucocorticoides en pacientes con DMD, se recomienda el uso diario de 0.75 mg/kg al día de prednisolona o 0.9 mg/kg al día de deflazacort 15,21.
Votación: 100 %.
Recomendación 4
Ante la presencia de efectos adversos incontrolables o intolerantes, reducir la dosis entre un 25 % y un 33 %, y evaluar la evolución del paciente un mes después 15. Si continúan los eventos adversos, se sugiere bajar la dosis un 25 % adicional, cambiar el esquema y efectuar la programación intermitente de 10/10, 10/2 o intervenciones por parte de psicología, psiquiatría y nutrición para el manejo comportamental 15,30.
Votación: 100 %.
Recomendación 5
Continuar el uso de glucocorticoides en pacientes no ambulantes 15,30 para:
Reducir la progresión de la escoliosis.
Retardar el deterioro de las funciones cardiorrespiratorias.
Mantener la función pulmonar a corto plazo.
Votación: 100 %.
Recomendaciones sobre el manejo de las manifestaciones cardíacas en el paciente con distrofia muscular de Duchenne
Recomendación 1
Realizar una evaluación cardiovascular integral al principio (en el momento del diagnóstico de la DMD) que incluya valoración clínica por cardiología pediátrica, electrocardiograma e imágenes no invasivas, como ecocardiografía, resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca o ambas 7,8,31-34.
Votación: 100 %.
Recomendación 2
Llevar a cabo un seguimiento integral por cardiología pediátrica a los pacientes con DMD, incluyendo consulta, electrocardiograma y ecocardiograma. El seguimiento debe ser anual para los pacientes asintomáticos cardiovasculares 33-39.
Votación: 100 %.
Recomendación 3
Controles por el servicio de cardiología cada 3 a 6 meses en los pacientes con DMD sintomáticos cardiovasculares y en fase no ambulatoria, así como en caso de documentarse trastornos del ritmo, manifestaciones de insuficiencia cardíaca o anomalías de las imágenes, como fibrosis miocárdica, dilatación del ventrículo izquierdo o disfunción sistodiastólica ventricular 16,40. Lo anterior, de acuerdo con la condición clínica y el criterio del médico tratante.
Votación: 100 %.
Recomendación 4
Utilizar la ecocardiografía como el método de imagen de elección para la valoración morfológica y funcional cardíaca en los pacientes con DMD 38,39,41,42. El estudio debe incluir, como mínimo, fracción de eyección, fracción de acortamiento, desplazamiento del anillo tricuspídeo, Doppler (pulsátil y continuo), y cuando esté disponible, strain y Doppler tisular.
Votación: 100 %.
Recomendación 5
El uso del péptido natriurético tipo B (BNP) como el biomarcador de elección para el seguimiento de la falla cardíaca asociada con insuficiencia miocárdica en la DMD 43. Su utilización queda a criterio del cardiólogo tratante.
Votación: 100 %.
Recomendación 6
En las mujeres portadoras de DMD, una evaluación cardiovascular integral en la edad adulta, incluyendo consulta de cardiología, ecocardiograma, electrocardiograma, RMN cardíaca y controles repetidos cada 3 a 5 años, para aquellas asintomáticas cardiovasculares y sin anomalías en las imágenes 44.
Votación: 100 %.
Recomendación 7
En las mujeres portadoras de DMD que desarrollan síntomas cardiovasculares, trastornos del ritmo cardíaco o anormalidades en las imágenes cardíacas (ecocardiograma o RNM cardíaca), realizar la evaluación cardiovascular con una mayor frecuencia, al menos cada 6 a 12 meses 45.
Votación: 100 %.
Recomendación 8
En niños con DMD, administrar un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o de un antagonista de receptores de la angiotensina, comenzando a los 10 años de edad, o antes, si existe evidencia de afectación miocárdica 46,47. Varios estudios sugieren que estos medicamentos retrasan la progresión de la enfermedad cardíaca en estos pacientes 34,48 ,49) .
Votación: 100 %.
Recomendación 9
Seguir las guías de manejo de falla cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca instaurada en el contexto de la DMD, según el grupo de edad 46,47.
Votación: 100 %.
Conclusiones
La DMD es una condición progresiva y debilitante que impacta negativamente en la calidad de vida de quienes la sufren y se asocia con muerte prematura (50) . Los glucocorticoides han cambiado de la historia natural de la DMD, debido a su efecto positivo sobre los cambios musculares, al prologar el tiempo hasta la pérdida de la marcha y el empeoramiento de otras pruebas funcionales. Han demostrado también un efecto positivo sobre la función cardiopulmonar, que persisten aun en pacientes no deambulantes.
El manejo de los pacientes con DMD debe ser multidisciplinario, enfocado en el inicio temprano del tratamiento farmacológico y no farmacológico, con un seguimiento estrecho e individualizado para cada persona. El diagnóstico y tratamiento precoces de las complicaciones cardíacas en pacientes con DMD es fundamental para mejorar la calidad de vida y la sobrevida en esta enfermedad.
El artículo planteó recomendaciones sobre el tratamiento con glucocorticoides y el manejo de las manifestaciones cardíacas en los pacientes con DMD.
