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Introducción
Colombia es un país marcado por la exposición de niños y adolescentes a diversas formas de violencia y adversidad. En el país, el 99,2 % de los adolescentes ha experimentado al menos un tipo de adversidad en su vida, y el 94,6 % ha enfrentado tres o más experiencias adversas (Ministerio de Salud y Protección Social, CDC, OIM y USAID, 2019). Según el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2024), entre enero y diciembre de 2023 se registraron en Colombia 14 033 homicidios y 3145 suicidios, de los cuales el 4,33 % y el 8,9 %, respectivamente, correspondieron a menores de 17 años. Durante el mismo periodo, se reportaron 89 668 casos de violencia interpersonal y 63 982 de violencia intrafamiliar con lesiones no fatales; de estos, el 9,36 % y el 11,17 %, respectivamente, involucraron a menores de 17 años.
La adversidad, entendida como la exposición a experiencias traumáticas, maltrato físico y emocional, abuso sexual y violencia comunitaria, entre otras, está estrechamente vinculada al desarrollo de diversos trastornos mentales (Lee, Kim y Terry, 2020; Wamser- Nanney, Walker y Howell, 2023). En Colombia, se han reportado múltiples efectos psicológicos asociados a la adversidad en la adolescencia (Ramírez, 2006), tales como alteraciones en el neurodesarrollo y la cognición social (Moncaleano y León-Rodríguez, 2023), trastornos psiquiátricos como depresión, ansiedad y trastornos psicóticos (Campo-Arias, Oviedo y Herazo, 2014), trastornos de personalidad (González, Montoya, Cadavid, Gaviria, Vilella y Gutiérrez-Zotes, 2023), trastornos internalizantes y externalizantes (Hewitt, Gantiva, Vera, Cuervo, Nelly, Juárez y Parada, 2014) y trastorno por estrés postraumático (TEPT) (Vásquez, Ticona, Lins-Kusterer y Quarantini, 2021; Richards, Ospina-Duque, Barrera- Valencia, Escobar-Rincón, Ardila-Gutiérrez, Metzler y Marmar, 2011; Alejo, Rueda, Ortega y Orozco, 2007).
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es la principal consecuencia clínica de la adversidad y la violencia experimentadas por adolescentes (Stupar, Stevanovic, Vostanis, Atilola, Moreira, Dodig-Curkovic, Franic, Doric, Davidovic, Avicenna, et al., 2021). Su relevancia radica en que actúa como un precursor importante de numerosas condiciones clínicas comórbidas (Noriega, Trejos-Castillo, Chae, Calderon-Delgado, Barrera-Valencia, Al-Khalil y O’Boyle, 2021) y representa una interfaz crucial entre los espectros internalizante y externalizante (Forbes, Elhai y Creamer, 2010).
Inicialmente, el TEPT fue clasificado en las ediciones tercera y cuarta del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-3-R, 1987; DSM-4, 1994) como un trastorno de ansiedad caracterizado por tres clústeres sintomáticos principales: reexperimentación (B), evitación (C) e hiperactivación (D). Estos clústeres estaban compuestos por 17 síntomas cardinales asociados con la experiencia peritraumática de un evento que produjera miedo intenso, indefensión y proximidad a la muerte (criterio A).
A partir de esta clasificación, se desarrollaron varios instrumentos para el diagnóstico de TEPT basados en la estructura de tres factores del DSM-3-R y DSM-4. Entre ellos destacan el SCID-NP-PTSD (Spitzer, Williams, Gibbon y First, 1992), el SI-PTSD (Davidson, Smith y Kudler, 1989), la Mississippi Scale (Keane, Caddell y Taylor, 1988) y el CAPS-1, junto con su versión para niños y adolescentes CAPS-CA (Blake, Weathers, Nagy, Kaloupek, Gusman y Keane, 1995). También surgieron otros instrumentos diseñados específicamente para el cribado de síntomas, como el PSS y el PSS for Children and Adolescents (Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum, 1993), así como el PTSD Checklist (PCL), desarrollado por Weathers, Litz, Herman, Huska y Keane (1993).
La lista de chequeo del trastorno por estrés postraumático (PCL) ha sido el cuestionario más utilizado para detectar síntomas de TEPT en contextos clínicos y de investigación (Elhai, Gray, Kashdan y Franklin, 2005). La versión original de 17 ítems del PCL evalúa los tres clústeres sintomáticos B, C y D basados en el DSM-4 (Weathers, Litz, Herman, Huska y Keane, 1993). Existen tres versiones del cuestionario: PCL-C (civil), PCL-M (militar) y PCL- S (trauma específico), todas con excelentes niveles de validez y confiabilidad en diversas poblaciones expuestas a trauma (Wilkins, Lang y Norman, 2011).
El modelo de TEPT basado en tres factores ha sido objeto de numerosas revisiones a la luz de diversos estudios de validación, lo que ha dado lugar a la propuesta de modelos alternativos de dos y cuatro factores basados en evidencia empírica. Por ejemplo, Taylor, Koch, Kuch, Crockett y Passey (1998) lograron establecer un mejor ajuste utilizando un modelo factorial jerárquico con dos factores principales: intrusión-evitación e hiperactivación- embotamiento, subordinados a un factor de orden superior. Este modelo fue inicialmente plausible según análisis confirmatorios posteriores (Buckley, Blanchard y Hickling, 1998).
Una de las principales dificultades en la evaluación del TEPT durante los últimos 20 años ha sido la definición precisa de su composición factorial (Miller, Wolf y Keane, 2014; Armour, Mullerová y Elhai, 2016). Este problema ya era evidente en el modelo de tres factores del DSM-4, donde varios estudios identificaron que los clústeres de evitación-embotamiento e hiperactivación no cargaban adecuadamente como factores independientes. Además, se encontró que un factor de “disforia” explicaba mejor la mayor parte de los síntomas de los clústeres C y E, dando lugar a un modelo de cuatro factores compuestos por reexperimentación, evitación, disforia e hiperactivación (Yufik y Simms, 2010). Por otro lado, otros estudios sugirieron la subdivisión del clúster C en dos componentes (evitación y embotamiento) y del clúster E en activación disfórica y activación ansiosa, resultando en un modelo de cinco factores (Schinka, Brown, Borenstein y Mortimer, 2007; Pietrzak, Tsai, Harpaz-Rotem, Whealin y Southwick, 2012). Este modelo fue confirmado en amplias muestras utilizando múltiples instrumentos y cambiando el orden de los reactivos (Witte, Domino y Weathers, 2015).
Un metaanálisis sobre estudios de análisis factorial exploratorio (AFE), análisis factorial confirmatorio (AFC) y modelos de ecuaciones estructurales (SEM) revisó 40 estudios con el objetivo de determinar el modelo de TEPT con mejor ajuste, comparando modelos de 1, 2 y 4 factores. De estos, 18 estudios (45 %) utilizaron el PCL como medida de TEPT, encontrando que este instrumento presentaba los mejores índices de ajuste en comparación con otras pruebas. Además, el modelo de cuatro factores compuesto por intrusión, evitación, disforia e hiperactivación (Simms, Watson y Doebbeling, 2002) demostró ser el que ofrecía los mejores índices de ajuste (Yufik y Simms, 2010).
Así, una de las principales modificaciones introducidas por el DSM-5 fue, casualmente, retirarlo del espectro de trastornos de ansiedad-miedo y clasificarlo como un trastorno principal. Esto permitió diferenciarlo, a su vez, de los trastornos internalizantes y crear una nueva familia de trastornos bajo el rótulo de “Trastornos relacionados con trauma y factores de estrés”(Asociación Americana de Psiquiatría, 2014).
Este cambio implicó una reconceptualización de la estructura de síntomas que lo componen, lo cual ya había sido señalado en estudios previos que cuestionaban la idoneidad del modelo de tres factores del DSM-4. En su lugar. Se propuso un modelo de cuatro factores con mejor ajuste (Asmundson, Frombach, McQuaid, Pedrelli, Lenox y Stein, 2000; Simms, Watson y Doebbeling, 2002; Yufik y Simms, 2010), lo que llevó a considerar un modelo que evidenciara que el núcleo de la expresión del trauma “no siempre es un componente ansioso, sino que también puede incluir síntomas anhedónicos y disfóricos, frecuentemente exteriorizados como síntomas de enfado y hostilidad” (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014).
De este modo, el DSM-5 apostó por ampliar la definición e incluir síntomas cardinales adicionales que reflejaran estas estructuras latentes. Sin embargo, esto no estuvo exento de observaciones previas sobre la posibilidad de aumentar la comorbilidad con otros trastornos, como depresión, ansiedad y trastornos externalizantes (Brewin, Lanius, Novac, Schnyder y Galea, 2009). Para muchos clínicos, esta definición más amplia resultó conveniente (Friedman, 2013), ya que permitió una mejor comprensión de la fenomenología del trauma y su lugar entre los trastornos internalizantes y externalizantes (Forbes, Elhai y Creamer, 2010; Cox, Keith, Resnick y Kilpatrick, 2014).
Según el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014), el TEPT se compone de una estructura de cuatro clústeres organizados en 20 síntomas cardinales. Los clústeres sintomáticos son los siguientes: intrusiones (INT) (síntomas B1-B5); evitación (EV) (síntomas C1 y C2); alteraciones negativas cognitivas del estado de ánimo (ANCA) (síntomas D1-D7, siendo este un nuevo clúster en esta versión); y alteraciones de la alerta y reactividad (AAR) (síntomas E1-E6).
La inclusión de nuevos síntomas en el DSM-5 amplía el abanico de interpretaciones sobre la composición factorial de la evaluación del TEPT. Múltiples estudios se han dedicado a identificar la mejor estructura para los instrumentos que miden este trastorno (Contractor, Caldas, Dolan, Lagdon y Armour, 2018; Lee, Bovin, Weathers, Palmieri, Schnurr, Sloan, Keane y Marx, 2019; Laurel Franklin, Raines y Hurlocker, 2019; Fresno, Arias, Núñez, Spencer, Ramos, Espinoza, Bravo, Arriagada y Brunet, 2020; Carvalho, da Motta y Pinto- Gouveia, 2020; van Praag, Fardzadeh, Covic, Maas y von Steinbüchel, 2020). Como consecuencia de este cambio, se han desarrollado diversos instrumentos para el diagnóstico y tamizaje de los síntomas de TEPT, ajustados a la estructura de cuatro factores del DSM-5. El CAPS-5 se considera el principal gold standard, mientras que el PLC-5 es el instrumento más utilizado para el cribado e investigación.
Con el PCL-5, varios modelos de mejor ajuste han sido propuestos como alternativa al modelo de cuatro factores del DSM-5. Inicialmente, se presentó un modelo de seis factores conocido como el Modelo de Activación Disfórica, que incluye: intrusiones (B1-B5), evitación (C1 y C2), afecto negativo (D1-D4), anhedonia (D5-D7), activación disfórica (E1, E2, E5, E6) y activación ansiosa (E3 y E4) Liu, P., Wang, L., Cao, C., Wang, R., Zhang, J., Zhang, B., ... & Elhai, J. D. (2014). Posteriormente, se desarrolló otro modelo conocido como el Modelo Externalizante, basado en la agrupación de los síntomas 15 y 16 (E1 y E2) en un factor independiente, formando también seis factores: reexperimentación (B1-B5), evitación (C1 y C2), alteraciones negativas (D1-D7), conducta externalizante (E1 y E2), activación ansiosa (E3 y E4) y activación disfórica (E5 y E6).
Finalmente, se propuso un modelo compuesto por siete factores, denominado Modelo Híbrido, que combina elementos del Modelo Externalizante y el Modelo de Activación Disfórica. Este modelo incluye: reexperimentación (B1-B5), evitación (C1 y C2), afecto negativo (D1-D4), anhedonia (D5-D7), conducta externalizante (E1 y E2), activación ansiosa (E3 y E4) y activación disfórica (E5 y E6) (Armour, Tsai, Durham, Charak, Biehn, Elhai y Pietrzak, 2015; Pietrzak, Tsai, Armour, Mota, Harpaz-Rotem y Southwick, 2015) Este modelo ha demostrado un ajuste adecuado a los datos en diversas poblaciones.
Sin embargo, aún persisten dudas sobre la pertinencia de esta aproximación multidimensional del TEPT utilizando el PCL-5. Desde un punto de vista psicométrico, se han señalado críticas importantes, como la existencia de factores con solo dos o tres indicadores, lo que podría violar supuestos clave del análisis y dificultar la estabilidad de los modelos. Además, la posible presencia de indicadores dobletes simétricos podría inflar la correlación entre ellos, sobreestimando la carga factorial de ciertos factores y aislando indicadores menos correlacionados que, posiblemente, deberían formar parte del mismo constructo medido (Rasmussen, Verkuilen, Jayawickreme, Wu y McCluskey, 2019; Steinberg y Vujanovic, 2024).
Asimismo, se han planteado preocupaciones sobre la violación de los requisitos necesarios para un análisis factorial confirmatorio (AFC), como la relación adecuada entre el número de participantes y el número de parámetros a estimar, así como el tipo de estimador empleado. Esto depende de los supuestos de normalidad, normalidad multivariante y el nivel de medición de las variables utilizadas en estudios con formulaciones multidimensionales (Rasmussen, Verkuilen, Jayawickreme, Wu y McCluskey, 2019).
A pesar de las críticas, varios análisis comparativos para evaluar modelos multidimensionales del PCL-5 mediante Análisis Factorial Exploratorio (AFE) y Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) en población adolescente han mostrado un buen desempeño en los índices de bondad de ajuste para todos los modelos, con una ligera preferencia por los modelos unidimensionales (Fresno, Arias, Núñez, Spencer, Ramos, Espinoza, Bravo, Arriagada y Brunet, 2020). De hecho, un estudio reciente empleó métodos de Teoría de Respuesta al Ítem (TRI) para evaluar la multidimensionalidad del PCL-5, encontrando evidencia que respalda la naturaleza unidimensional del constructo (Steinberg y Vujanovic, 2024). Sin embargo, como puede observarse, la discusión sobre la pertinencia de modelos multidimensionales o unidimensionales continúa abierta.
El presente estudio tiene como objetivo realizar un análisis factorial confirmatorio para evaluar la parsimonia de los cinco principales modelos del PLC-5 reportados:
El modelo unifactorial del TEPT.
El modelo de cuatro factores del DSM-5.
El modelo de Activación Disfórica, compuesto por seis factores.
El modelo Externalizante, también compuesto por seis factores.
El modelo Híbrido, integrado por siete factores.
Se empleará la versión para civiles del PCL-5 en una muestra de adolescentes colombianos expuestos a diversos tipos de adversidad.
Método
Participantes
Para el estudio, se seleccionaron por conveniencia 278 adolescentes varones con edades entre 14 y 17 años (M=15,8; DE=0,72) con alta exposición a adversidad. Los participantes provenían de dos instituciones del área metropolitana de Medellín, Colombia: 147 (52,88 %) de una institución para menores infractores y 131 (47,12 %) de una escuela pública.
En términos de escolaridad, todos cursaban entre 4.° y 11.° grado de secundaria, siendo el 52 % estudiantes de grado 10.°. La muestra, en general, pertenecía a estratos socioeconómicos medio y bajo: el 59,3 % de los participantes pertenecía a los estratos 1 y 2, mientras que el 32 % correspondía al estrato 3.
Para ser considerados elegibles en este estudio, los representantes legales de los participantes recibieron y comprendieron, en una explicación cara a cara, un formato de consentimiento informado. Asimismo, se aseguró que cada participante completara y firmara el consentimiento de manera adecuada.
Dado que esta población presenta una alta prevalencia de adversidad, así como dificultades cognitivas y de lectoescritura, todos los participantes fueron evaluados en su nivel de desempeño mediante pruebas cognitivas. Los adolescente con puntuaciones de CI estimado mayores o iguales a 80 fueron incluidos en el estudio, mientras que aquellos con puntaciones iguales o inferiores a 70 fueron excluidos. Los participantes con puntuaciones límite (entre 71 y 79) fueron retenidos para un análisis posterior, ya que su exclusión afectaría negativamente el tamaño de la muestra. Finalmente, se obtuvieron puntuaciones de CI entre 71 y 135 (M=90,71; DE=14,6).
Para abordar las dificultades de lectoescritura, las evaluaciones fueron realizadas de manera heteroaplicada y presencial por entrevistadores profesionales en Psicología, quienes contaban con entrenamiento previo en la aplicación de las escalas correspondientes.
Instrumentos
ETISR-SF
El Inventario de Trauma Temprano Autorreporte (ETISR-SF) es la versión corta del ETI-SR (Bremner, Bolus y Mayer, 2007), traducida al español y validada por Plaza, Torres, Martin-Santos, Gelabert, Imaz, Navarro, Bremner, Valdes y Garcia-Esteve, 2011. Ha sido ampliamente utilizada y validada en diferentes idiomas y poblaciones expuestas a trauma (Hyman, Garcia, Kemp, Mazure y Sinha, 2005; Jeon, Lee, Lee, Jeong, Gene, Kim, Lee y Jeon, 2012; Osório, Salum, Donadon, Forni-dos-Santos, Loureiro y Crippa, 2013). En Colombia, fue validada en una muestra de 2080 participantes, obteniendo excelentes resultados tanto en análisis factorial exploratorio (AFE) como en análisis factorial confirmatorio (AFC) (Vallejo- Medina, Pineda-Marín, Soler, Saaverdra-Roa y Ortega, 2021). Los índices reportados incluyen una consistencia interna (alfa ordinal) de 0,89 para la prueba total, un RMSEA de 0,036, un CFI de 0,956 y un TFI de 0,952, basados en el modelo original de cuatro factores.
La prueba consta de 27 ítems dicotómicos (sí/no) que evalúan la experiencia traumática en cuatro dimensiones: Trauma General, Abuso Físico, Abuso Emocional y Abuso Sexual. Se administra en un formato de auto aplicación. La suma de las respuestas “sí” (codificadas como 1) proporciona el número de eventos traumáticos experimentados por el participante. En este estudio, el evento traumático más severo fue tomado como criterio A para el análisis.
ASEBA-YSR
El Sistema de Evaluación Empíricamente Basada de Achenbach (ASEBA) es un sistema multireporte desarrollado a partir de investigaciones psicométricas con AFE y AFC (Achenbach y Rescorla, 2001). Este sistema busca construir una taxonomía de la psicopatología infantil coherente con la evidencia clínica y de investigación (Kotov, Kryeger, Watson, Achenbach, Robert, Bagby, Brown, Carpenter, Caspi, Eaton y Zimmerman, 2017).
Entre las herramientas del ASEBA se incluyen:
En este estudio se utilizó la versión en español del YSR/11-18, diseñada para jóvenes de 11 a 18 años. Esta herramienta evalúa 10 subescalas clínicas mediante 129 preguntas distribuidas de la siguiente manera:
Validaciones en Colombia (Hewitt, Jaimes, Vera y Villa, 2012; Agudelo-Hernández, Vélez-Botero y Guapacha-Montoya, 2023) y otras poblaciones internacionales han demostrado un buen ajuste del modelo con índices de RMSEA entre 0,035 y 0,05, CFI entre 0,753 y 0,913, y TLI entre 0,841 y 0,952 (Ivanova, Achenbach, Rescorla, Dumenci, Almqvist, Bilenberg, Bird, Broberg, et al., 2007).
PCL-5
Para evaluar síntomas de trastorno por estrés postraumático (TEPT), se utilizó la Lista de Chequeo de Trastorno por Estrés Postraumático para el DSM-5 (PCL-5) (Blevins, Weathers, Davis, Witte y Domino, 2015). Esta herramienta consta de 20 reactivos que miden el nivel de molestia generado por cada síntoma en una escala Likert de 0 a 4, donde 0 corresponde a “ninguna molestia” y 4 a “molestia extrema”.
La PCL-5 ha mostrado altos niveles de consistencia interna y validez convergente con el CAPS-5 (Patrick, Ferrie, Petell, Hunter, Franklin y Raines, 2023) y un adecuado ajuste en AFC (Jenkins-Guarnieri, McEuin, Smolenski, Hosey, Macobin y Prins, 2023). Además, ha sido validada en múltiples idiomas y poblaciones (Miller-Graff, Guzman y Hare, 2023; Forkus, Raudales, Rafiuddin, Weiss, Messman y Contractor, 2022).
En este estudio, la PCL-5 fue aplicada de manera individual y heteroaplicada, tomando como referencia el evento más estresante identificado en el ETISR-SF.
Procedimiento
El estudio fue protocolizado y aprobado por el comité ético de la Universidad San Buenaventura de Medellín. Una vez obtenidos los permisos de cada institución, se contactó a los tutores, padres o representantes legales de los menores para presentar el proyecto. Se realizaron 32 reuniones virtuales con padres para obtener el consentimiento informado, el cual fue leído y firmado presencialmente. Los adolescentes también tuvieron la oportunidad de comprender la naturaleza del proyecto y expresar su asentimiento para participar.
La recolección de datos se realizó a través de una plataforma digital para minimizar errores de digitación. Las pruebas se aplicaron presencialmente en las instituciones participantes, con una duración promedio de una hora por cada adolescente. Psicólogos capacitados administraron los instrumentos siguiendo un orden estandarizado: ETISR-SF, PCL-5 y ASEBA-YRS.
Análisis Estadístico
El análisis se llevó a cabo con R y R-Studio (versión 4.3.2) utilizando la paquetería lavaan::cfa (Rosseel, 2012) para el análisis factorial confirmatorio (AFC). Dado que los datos eran ordinales y no cumplían con la normalidad, se utilizó la matriz de correlaciones policóricas para calcular los coeficientes alfa (Olsson, 1979).
Para el AFC, se emplearon los métodos de estimación de mínimos cuadrados ponderados robustos (WLSMV, Weighted Least Squares Mean and Variance Adjusted) (Muthén, Toit, Du, y Spisic, 1997) y su equivalente, los mínimos cuadrados ponderados diagonales (DWLS, Diagonal Weighted Least Squares). Estos métodos son considerados mejores estimadores para variables ordinales con tamaños de muestra pequeños o moderados, ya que no requieren la asunción de normalidad multivariada (Flora y Curran, 2004) y presentan un mejor desempeño en la estimación de índices de bondad de ajuste (Beauducel y Herzberg, 2006; Rhemtulla, Brosseau-Liard y Savalei, 2012; Rojas, 2020).
Con el propósito de determinar la bondad de ajuste del modelo, se calcularon los índices X., TLI, GFI, CFI, RMSEA y SRMR. Debido a la sensibilidad de X. al tamaño de la muestra, su valor fue interpretado con precaución (Bentler y Bonett, 1980). Se consideraron como criterios de bondad de ajustes índices absolutos (RMSEA, SRMR<=0,05) e índices incrementales (TLI, GFI y CFI>= 0,90).
El cálculo de los coeficientes de correlación de Spearman se realizó utilizando el software JASP versión 0.18.3, que permite generar índices de magnitud del efecto e intervalos de confianza relevantes para el presente reporte. Para ser consideradas indicativas de relación, únicamente se incluyeron correlaciones cuya magnitud del efecto fue igual o superior a 0,3, independientemente del valor p de cada coeficiente.
Resultados
En relación con la experimentación traumática, el 88,2 % de los participantes presentó al menos una experiencia traumática (M=9,19; DE=2,8 eventos por persona). El 95,3 % reportó haber experimentado tres o más eventos, el 3,2 % indicó dos eventos, el 2,9 % uno, y solo el 1,8 % (n=5) manifestó no haber tenido experiencias adversas.
En términos de frecuencia de eventos traumáticos, el más reportado en la categoría de Trauma General fue ser testigo de la “muerte o daño físico de un padre” (50,7 %). En el caso de Abuso Físico, el evento más frecuente fue haber sido “golpeado a patadas” (69,8 %), mientras que, en Abuso Emocional, fue ser “tratado con frialdad e indiferencia” (45,3 %). En cuanto a Abuso Sexual, se observó una baja incidencia, siendo la experiencia de ser “tocado en partes íntimas” la más reportada (15,5 %).
Los resultados descriptivos para la PCL-5 se presentan en la tabla 2. La consistencia interna, medida mediante los coeficientes alfa ordinal y omega, fue buena para cada uno de los cuatro factores del modelo original del DSM-5 (0,85; 0,75; 0,85 y 0,82 respectivamente), con un alfa ordinal total de 0,933 y omega de 0,941. El factor Evitación (ítems C1 y C2) mostró un coeficiente de consistencia interna alfa ordinal moderado, afectado por el número de ítems (aord =0,75; w=0,76). Ningún ítem fue considerado irrelevante para la prueba, ya que las correlaciones ítem-total (I-Tcor) oscilaron entre 0,59 y 0,80.
Tabla 2 Descriptivos de los ítems PCL-5 según el modelo DSM-5, consistencia interna alfa ordinal y omega
En cuanto a la distribución de los factores, ninguno presentó ajuste a la normalidad ni se pudo determinar normalidad multivariada. Las matrices de correlaciones Policórica y de Spearman mostraron altos coeficientes de correlación entre los ítems de la prueba. Sin embargo, el ítem C2 (evitación de recuerdos, del factor Evitación) presentó una baja correlación con los ítems E5 (rspr=0,209; ESF=0,212) y E6 (rspr= 0,224; ESF= 0,228) del factor Activación. Por otro lado, el ítem C1 del factor Evitación mostró una correlación moderada con el ítem E5 (rspr=0,290; ESF=0,299) del factor Activación.
Análisis Factorial Confirmatorio
Con el propósito de evaluar el ajuste de cada uno de los cinco modelos planteados en el presente estudio, se realizó un análisis factorial confirmatorio (AFC) empleando como estimador los mínimos cuadrados ponderados robustos (WLSMV) y, como matriz de correlación de entrada, la matriz de correlación policórica.
La figura 1 presenta los cuatro AFC iniciales: a) modelo TEPT unifactorial, b) modelo DSM-5 de cuatro factores, c) modelo de Activación Disfórica de seis factores, y d) modelo Externalizante de seis factores. En la tabla 3 se exponen los resultados correspondientes a los modelos TEPT unifactorial, DSM-5 y Activación Disfórica. En esta tabla se detallan los estimadores estandarizados de las cargas factoriales de cada ítem por cada factor, sus estadísticos de prueba, las medidas de consistencia interna de cada factor y los índices de bondad de ajuste de cada modelo.
Figura 1 Modelos conceptuales de AFC: a) TEPT unifactorial, b) DSM-5, c) Activación Disfórica, d) Externalizante
En el caso del modelo TEPT unifactorial, todos los ítems mostraron cargas moderadas y altas, siendo las más bajas las correspondientes a los ítems D1 (amnesia relacionada con el trauma, 0,594) y C2 (evitación de recuerdos, 0,649). Para el modelo DSM-5 de cuatro factores (ver figura 1 y tabla 3), todos los ítems presentaron cargas altas, excepto el ítem D1 (amnesia relacionada con el trauma), que tuvo una carga de 0,614.
El modelo de Activación Disfórica, compuesto por seis factores —a) Intrusiones (B1 a B5), b) Evitación (C1 y C2), c) Afecto Negativo (D1 a D4), d) Anhedonia (D5 a D7), e) Activación Disfórica (E1, E2, E5 y E6) y f) Activación Ansiosa (E3 y E4)— mostró en el AFC cargas factoriales moderadas y altas para todos los ítems en cada factor (ver tabla 3). No obstante, se observaron cargas ligeramente bajas en los ítems E5 (falta de concentración, 0,67) del factor Activación Disfórica y D1 (amnesia relacionada con el trauma, 0,63) del factor Afecto Negativo. En relación con los índices de consistencia interna por factor, el modelo obtuvo puntuaciones alfa ordinal y omega adecuados (entre 0,75 y 0,83).
Tabla 3 Estimadores estandarizados de cargas factoriales de cada ítem para los modelos TEPT unifactorial, DSM-5 y Activación Disfórica
El modelo Externalizante, también compuesto por seis factores —a) Reexperimentación (B1 a B5), b) Evitación (C1 y C2), c) Afecto Negativo (D1 a D7), d) Conducta Externalizante (E1 y E2), e) Activación Ansiosa (E3 y E4) y f) Activación Disfórica (E5 y E6)— presentó cargas factoriales moderadas y altas (ver tabla 4). Nuevamente, el ítem D1 del factor Afecto Negativo mostró la carga más baja (0,613; ver figura 1 y tabla 4).
Tabla 4 Estimadores estandarizados de cargas factoriales de cada ítem para cada factor de los modelos Externalizante y Modelo Híbrido
Por último, el modelo Híbrido, compuesto por siete factores: a) Reexperimentación (B1 a B5), b) Evitación (C1 y C2), c) Afecto Negativo (D1 a D4), d) Anhedonia (D5, D6 y D7), e) Comportamiento Externalizante (E1 y E2), f) Activación Ansiosa (E3 y E4) y g) Activación Disfórica (E5 y E6), presentó la mejor integración de los modelos precedentes, con cargas factoriales altas y moderadas, manteniéndose la carga más baja en el ítem D1, correspondiente, en este modelo, al factor Afecto Negativo (0,632). Igualmente, la consistencia interna en cada factor fue buena, estableciéndose el alfa ordinal entre 0,62 y 0,83 (ver figura 2 y tabla 4).
Evaluación de índices de ajuste
Con el propósito de identificar el modelo más parsimonioso de TEPT según PCL-5, se evaluaron varios índices de ajuste con base en el estimador WLSMV. En el caso de RMSEA, el modelo Híbrido obtuvo 0,0499 (IC 0,03-0,06), estando dentro del parámetro de valor aceptado, mientras que los demás modelos obtuvieron valores superiores a 0,05. En cuanto a los índices CFI, TLI y GFI, todos los modelos obtuvieron valores superiores a 0,9, destacando nuevamente el modelo Híbrido con los mejores índices de ajuste (0,984; 0,978 y 0,994, respectivamente) (ver tablas 3 y 4).
El análisis de bondad de ajuste del modelo mostró que solo dos modelos permitieron asumir la igualdad de las matrices de covarianzas: el modelo Disfórico (p-valueX2=0,051) y el modelo Híbrido (p-valueX2=0,5416). Sin embargo, a pesar de que ambos resultados presentaron p-valuesX2>0,05, el modelo Híbrido presentó un mejor valor de estimación más ajustado a la prueba de hipótesis. Los demás modelos obtuvieron X2 significativas (p-value X2<0,05), aceptándose la hipótesis alternativa (HA) y, por tanto, no lográndose suponer ajuste de estos modelos al modelo teórico en cada caso.
Como puede observarse en la tabla 5, se pudieron identificar diferencias significativas entre todos los modelos y el modelo de cuatro factores del DSM-5, siendo el modelo TEPT unifactorial el que presentó las diferencias más grandes (X2dif=153,34; gldif=6), seguido del modelo Híbrido (X2dif=104,47; gldif=15). Estos resultados permiten concluir que los modelos difieren de manera significativa del modelo DSM-5, y que, dados los índices de ajuste obtenidos, la recomendación es optar por el modelo Híbrido como estructura factorial teórica de TEPT.
Relaciones con otras medidas
De esta manera, y tomando como base la estructura factorial de mejor ajuste de siete factores (Modelo Híbrido), se procedió a analizar su asociación con cada uno de los factores que componen la escala ETISF-SR de experiencias traumáticas (ver tabla 6) y la escala ASEBA-YSR de trastornos clínicos en la adolescencia (ver tabla 7).
En relación con el ETISF-SR, las puntuaciones totales de la prueba correlacionaron positivamente y de manera significativa con cada uno de los factores del Modelo Híbrido de PCL-5 (PCL-5MH). En el caso de las puntuaciones totales de PLC-5MH, solo correlacionaron los factores Trauma general (ETI_G) y Abuso emocional (ETI_AE), siendo este último el único que mostró correlaciones con todos los factores de PCL-5MH. Esto sugiere que, en esta población, el abuso emocional es un factor de riesgo clave para el desarrollo de TEPT.
Por otra parte, al considerar la posible asociación entre dimensiones psicopatológicas en adolescentes evaluadas con el YSR y el PCL-5 (ver tabla 7), se evidenció que todas las dimensiones del YSR correlacionaron positivamente y de forma significativa con la puntuación total de PLC-5MH, excepto la dimensión Conductas delictivas (YSR-7), que mostró una correlación moderada únicamente con el factor Conductas externalizantes (PCL-EC) (Rhosperman=0,397). De hecho, las correlaciones de la dimensión Conductas delictivas (YSR-7) con el resto de los factores de PCL-5MH fueron bajas.
Asimismo, el factor Evitación (PCL-EV) de PCL-5MH presentó correlaciones bajas con todas las dimensiones del YSR, aunque mostró correlaciones moderadas con las dimensiones Quejas somáticas (YSR-3) (Rhosperman=0,343) y Problemas de pensamiento (YSR-5) (Rhosperman =0,357).
La existencia de correlaciones altas entre PCL-5MH y las dimensiones Internalizantes (Rhosperman=0,629) y Externalizantes (Rhosperman=0,470) del YSR refuerza la evidencia de una alta comorbilidad entre TEPT y estos tipos de trastornos. Esto subraya la complejidad de delimitar el TEPT como una interfaz clínica que involucra tanto trastornos del espectro internalizante como externalizante.
Discusión
Numerosos estudios han destacado la parsimonia del Modelo Híbrido de siete factores como la estructura factorial más adecuada para el PCL-5 (Armour, Tsai, Durham, Charak, Biehn, Elhai y Pietrzak, 2015; Pietrzak, Tsai, Armour, Mota, Harpaz-Rotem y Southwick, 2015) respaldan este modelo. Sin embargo, otros trabajos, como los de Blevins, Weathers, Davis, Witte y Domino (2015), han señalado que el modelo de Activación Disfórica podría tener mejor ajuste. En el presente estudio, se evidenció que el Modelo Híbrido no solo presentó los mejores índices de ajuste, sino también mayor parsimonia en comparación con las alternativas propuestas.
Una crítica recurrente en la literatura se centra en la dificultad de abordar la multidimensionalidad del PCL-5 (Steinberg y Vujanovic, 2024; Rasmussen, Verkuilen, Jayawickreme, Wu y McCluskey, 2019). Sin embargo, los hallazgos de este estudio sugieren que dichas discrepancias pueden estar más relacionadas con factores metodológicos que con la naturaleza intrínseca del constructo evaluado.
En relación con las consideraciones metodológicas y las limitaciones de los estimadores utilizados en escalas como el PCL-5, la mayoría de las investigaciones en análisis factorial confirmatorio (AFC) emplean estimadores de Máxima Verosimilitud (ML) o Mínimos Cuadrados Ponderados (WLS). Sin embargo, estos métodos presentan varias limitaciones:
Exigencias de normalidad: ambos estimadores requieren normalidad univariada y multivariada en los datos, una condición que suele no cumplirse en escalas tipo Likert.
Sensibilidad a la naturaleza de los datos: estos métodos son altamente influenciados por el tamaño de la muestra y la distribución de las puntuaciones, lo que puede generar resultados inestables (Flora y Curran, 2004; Rhemtulla, Brosseau-Liard y Savalei, 2012).
El PCL-5 es una escala Likert de cinco niveles diseñada para diagnóstico clínico, lo que introduce desafíos particulares:
En población general: las respuestas tienden a sesgarse hacia puntuaciones bajas, lo que rompe con los supuestos de normalidad.
En muestras clínicas: es común encontrar valores extremos, que obligan a los investigadores a decidir entre incluir o excluir estos datos. Esta decisión tiene un impacto significativo en la estabilidad de los modelos estadísticos.
Incluso métodos más robustos, como el estimador MLR (Máxima Verosimilitud Robusta), son sensibles a valores extremos y distribuciones asimétricas, lo que puede introducir sesgos en la estimación de parámetros. En consecuencia, se optó por utilizar correlaciones policóricas y el estimado de Mínimos Cuadrados Ponderados Robustos (WLSMV). Este enfoque es particularmente adecuado para: escalas con datos ordinales, como el PCL-5; situaciones donde los datos presentan asimetría o valores extremos; muestras del tamaño pequeño o moderado (entre 100 y 200 participantes) (Elhai y Palmieri, 2011).
El uso de estas técnicas permitió ajustar de manera más precisa los análisis a la naturaleza de los datos, superando las limitaciones asociadas a métodos tradicionales como ML o WLS. Esto refuerza la validez de los resultados obtenidos, destacando la relevancia del Modelo Híbrido en el análisis del TEPT.
En el presente estudio, el síntoma D1 mostró bajas cargas factoriales y varianzas explicadas en todos los modelos analizados. Esto podría deberse a que el síntoma “dificultad para recordar partes importantes de la experiencia estresante” sea poco prevalente en esta población y a que es una manifestación poco común del TEPT. Sin embargo, investigaciones previas han relacionado los trastornos de memoria con el TEPT (Moradi, Abdi, Fathi-Ashtiani, Dalgleish y Jobson, 2012). Se ha evidenciado que la sobregeneralización de memoria anecdótica es frecuente en víctimas de trauma con TEPT, pero no aquellas sin TEPT (Lorenzzoni, Silva, Poletto, Kristensen y Gauer, 2014). Esto sugiere que la manifestación clínica de los síntomas no sigue un patrón lineal en el espectro traumático. especialmente en casos con puntuaciones subclínicas en el PCL-5.
La literatura indica que, en personas con TEPT, la pérdida parcial de memoria anecdótica puede ser una estrategia de evitación y disociación frente al malestar psicológico generado por el recuerdo traumático. Este síntoma parece estar más asociado con puntuaciones altas en reexperimentación-intrusión que con niveles bajos o moderados de este factor. Futuros estudios deberían explorar la pertinencia del reactivo D1 o la incorporación de ítems que reflejen con mayor precisión esta fenomenología clínica.
Otro punto relevante es la diferenciación en la expresión de síntomas de TEPT entre adolescentes y adultos (Ferreira, Castro y Ferreira, 2022). Estudios en niños han destacado conceptos como la resiliencia y el TEPT de inicio demorado, mientras que investigaciones en adolescentes más jóvenes que nuestra muestra han identificado el modelo disfórico de cinco factores como el de mejor ajuste con el PCL (Armour, Mullerová y Elhai, 2016). En contraste, los resultados de este estudio muestran que los síntomas de TEPT se agrupan de manera similar en adolescentes mayores y en adultos, sin diferencias significativas en los patrones factoriales.
La alta correlación positiva del PCL-5 con trastornos internalizantes y externalizantes tiene implicaciones importantes para la validez discriminante de la prueba. Varios estudios han documentado la comorbilidad entre estos trastornos y el TEPT (Flood, Boyle, Calhoun, Dennis, Barefoot, Moore y Beckham, 2010; Brewin, Lanius, Novac, Schnyder y Galea, 2009). La multidimensionalidad aparente del PCL-5 podría ser una consecuencia de la inclusión de reactivos compartidos con estos trastornos (Steinberg y Vujanovic, 2024), o de la coexistencia de patologías duales relacionadas con la traumatización.
Asimismo, el formato de aplicación del instrumento puede influir en su desempeño. Mientras que la aplicación autoaplicada del PCL-5 puede generar diferencias en comparación con entrevistas diagnósticas como el CAPS-5 (Kramer, Whiteman, Petri, Spitzer y Weathers, 2023), en este estudio se utilizó un formato heteroaplicado, debido a las dificultades de lectoescritura de la muestra. Críticas previas al PCL-5 se centran en su uso inadecuado como herramienta diagnóstica (Bovin y Marx, 2023). Es fundamental distinguir entre el propósito de cribado y el de diagnóstico:
Por lo tanto, se recomienda combinar instrumentos de cribado y diagnóstico en un proceso secuencial para minimizar los errores en la clasificación de casos. El propósito de este enfoque es distinguir verdaderos positivos de negativos. Para lograr un diagnóstico adecuado, es necesario aplicar primero un instrumento de cribado y, posteriormente, un instrumento diagnóstico solo a los casos positivos identificados en la primera etapa. De esta manera, se reduce la probabilidad de falsos positivos, tras haber filtrado previamente los falsos negativos.
El PCL-5, por su diseño, cumple la función clínica de un instrumento de cribado y no debe ser empleado como la única herramienta diagnóstica. Esta consideración destaca el significado del TEPT en relación con otros trastornos internalizantes y externalizantes, ya sea como condición previa en trayectorias psicopatológicas o como consecuencia de psicopatologías subclínicas que facilitan su aparición. No está claro aún si la comorbilidad identificada en diversos estudios es únicamente un artefacto metodológico o si refleja una relación más compleja entre estos trastornos.
Futuros estudios deberían abordar la función etiológica de las trayectorias de trauma en el desarrollo de trastornos internalizantes y externalizantes. También es relevante explorar cómo estos trastornos subclínicos podrían incrementar la vulnerabilidad para la aparición de TEPT en individuos que experimentan adversidad.
