Caso clínico

Paciente masculino de 71 años, con antecedentes de hipotiroidismo en manejo farmacológico, insuficiencia mitral leve sin manejo y herniorrafía inguinal bilateral hacía más de 20 años, quien consultó a urgencias por un cuadro clínico de dolor abdominal generalizado, de inicio súbito, asociado solamente a sensación de distensión abdominal. Al ingreso había signos de deshidratación moderada, asociado a taquicardia y polipnea, distensión abdominal, defensa y marcado dolor abdominal a la palpación, con signos de irritación peritoneal.

Los estudios iniciales mostraron hemograma sin leucocitosis, pero con neutrofilia y gases arteriales con acidosis respiratoria e hiperlactatemia. Debido a la clínica de abdomen agudo franco se decidió no realizar imágenes diagnósticas y llevar inmediatamente a cirugía para laparotomía exploratoria, donde se halló peritonitis generalizada, con una gran cantidad de adherencias del intestino delgado a la pared abdominal. Al realizar la lisis de adherencias peritoneales se identificaron múltiples divertículos inflamados del intestino delgado en el yeyuno distal e íleon proximal (Figura 1), con una perforación de 5 mm de diámetro a unos 60 cm del asa fija o ligamento de Treitz (Figura 2). Se hizo resección de aproximadamente 1 metro de intestino delgado comprometido, desde unos 50 cm del ligamento de Treitz hasta unos 3 metros de la válvula ileocecal, más anastomosis latero-lateral con sutura mecánica lineal cortante y sutura invaginante seromuscular.

El paciente cursó con adecuada evolución postoperatoria, por lo que se dio egreso al sexto día, sin complicaciones. La patología quirúrgica del intestino delgado reportó enfermedad diverticular complicada con presencia de diverticulitis aguda y 15 ganglios linfáticos con hiperplasia linfoide difusa reactiva.

Figura 1. Hallazgos intraoperatorios de múltiples divertículos intestinales a nivel yeyunal. 

Figura 2. Ampliación de la imagen, donde se aprecia el segmento perforado (flecha). 

Discusión

La enfermedad diverticular colónica en el adulto mayor es muy frecuente, sin embargo, la diverticulitis aguda del intestino delgado tiene una menor incidencia y cursa con una sintomatología leve e inespecífica, por lo que más del 50 % de los casos llegan a no ser diagnosticados en un tiempo oportuno ⁵. La localización yeyuno-ileal es una de las menos frecuentes, con una incidencia hasta del 1,3 %, y suele presentarse en su mayoría en pacientes entre la sexta y séptima década de la vida.

Generalmente la diverticulitis se genera a partir de la oclusión del cuello diverticular, produciendo una micro perforación y posterior inflamación de la grasa adyacente. Sin embargo, en esta localización yeyuno-ileal los divertículos suelen tener un cuello con diámetro mayor en comparación a los de localización colónica, por lo que esta complicación es aún más infrecuente ⁶.

Su baja incidencia hace que no se considere dentro de los diagnósticos principales en pacientes adultos mayores con abdomen agudo. Clínicamente es un reto diagnóstico debido a su sintomatología inespecífica, variación del dolor y localización atípica. No obstante, debe pensarse como un diagnóstico diferencial ya que un manejo tardío se ve reflejado en altas tasas de morbimortalidad ⁶.

En cuanto al uso de imágenes diagnósticas, la radiografía simple no es de gran utilidad, la ultrasonografía puede llegar a orientar el diagnóstico únicamente si se visualizan imágenes hipoecoicas irregulares adyacentes a un asa intestinal y, en el caso de la tomografía computarizada, se pueden llegar a observar engrosamiento en la pared de un asa intestinal y aire extraluminal en el mesenterio. No obstante, realizar el diagnóstico de manera preoperatoria por imágenes diagnósticas es poco frecuente ⁷.

Actualmente no existe un consenso para el manejo de la diverticulitis del intestino, sin embargo, no se recomienda tratar los casos de diverticulitis incidental. En casos de perforación no evidente o microperforaciones, dependiendo del estado hemodinámico y las comorbilidades del paciente, podría optarse por el manejo médico versus la resección intestinal. En pacientes con perforaciones evidentes, las publicaciones recomiendan realizar la menor resección intestinal posible con anastomosis ⁸, para evitar el síndrome de intestino corto, porque existe el riesgo de recurrencia de los divertículos en otros segmentos intestinales ⁹.

En el caso reportado, se hizo una revisión sistemática del segmento intestinal evidenciando múltiples divertículos yeyunales de aspecto inflamatorio, con perforación, por lo que se realizó la resección extrayendo todo el segmento con divertículos y no únicamente el lugar de la perforación, verificando que el segmento de intestino delgado remanente fuera lo suficientemente largo para evitar una posible complicación de síndrome de intestino corto.

Existen otras causas infrecuentes de abdomen agudo en el adulto mayor, que deben ser consideradas para hacer el diagnóstico en un tiempo oportuno. En este caso, con el manejo médico y quirúrgico que se realizó se logró una adecuada resolución de la sintomatología del paciente, quien presentó una evolución postoperatoria satisfactoria.

Conclusión

La diverticulitis aguda yeyuno-ileal es una causa importante, pero no frecuente de perforación intestinal. Hay muy pocos casos reportados en la literatura, lo que la convierte en un reto diagnóstico para el médico de urgencias y el cirujano general. No obstante, debe ser considerado como un diagnóstico diferencial en adultos mayores con abdomen agudo.