Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las enfermedades más comunes que afectan el tracto gastrointestinal, con una incidencia de 5 por 1000 personas/año y una prevalencia que varía según el área geográfica, con reportes del 10 al 20 % en países occidentales ^1-4. La hernia hiatal (HH), entendida como el desplazamiento proximal de la unión gastroesofágica (UGE) en relación con el hiato esofágico del diafragma, produce alteración de los mecanismos naturales antirreflujo, por lo cual existe una prevalencia aumentada de HH en pacientes con ERGE comparado con pacientes sin esta enfermedad ⁵.

Dentro de las opciones de tratamiento se encuentra la cirugía antirreflujo por laparoscopia, que ha demostrado, en pacientes bien seleccionados, una gran efectividad para el control de los síntomas y una disminución de la exposición ácida del esófago distal a largo plazo ⁶.

Los principios básicos de la cirugía antirreflujo incluyen la reducción de la HH y la resección del saco herniario, la liberación del esófago distal para posicionar al menos sus últimos 3 cm dentro del abdomen, el cierre de los pilares del diafragma y la creación de una funduplicatura ^6,7. Sin embargo, uno de los problemas intraoperatorios que se pueden presentar es el acortamiento esofágico, también llamado esófago corto adquirido ⁸. Si bien en la literatura no hay una definición unificada del esófago corto, lo que no permite conocer exactamente su prevalencia, sí está claro que la falta de reconocimiento y el tratamiento inmediato durante una cirugía antirreflujo están relacionados con falla del procedimiento y recurrencia de los síntomas ^1,8-11.

Algunos autores definen el esófago corto como la imposibilidad de lograr posicionar la UGE después de una extensa movilización del esófago distal, sin tensión, mínimo 2,5 cm por debajo del hiato esofágico, en la que se toma como límite de la disección la vena pulmonar inferior o la Carina ^11-14.

En consecuencia, es factible que durante una cirugía antirreflujo el cirujano se vea enfrentado a un acortamiento esofágico, que obligue a realizar técnicas adicionales para cumplir los principios del procedimiento. Son varias las técnicas descritas en este escenario, siendo la gastroplastia tipo Collis una de las más utilizadas por sus buenos resultados en el control de los síntomas a corto y largo plazo ⁸.

A nivel local hay un bajo número de publicaciones sobre el manejo quirúrgico de la ERGE y no se dispone de estudios que mencionen la incidencia del esófago corto ni la descripción de procedimientos para su tratamiento. El objetivo del presente estudio fue analizar una serie de pacientes de cirugía antirreflujo por laparoscopia atendidos en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación, en Medellín, Colombia, para determinar la incidencia de esófago corto y describir la técnica quirúrgica empleada.

Métodos

Tipo de estudio y pacientes

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de tipo serie de casos, en el que se incluyeron los pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de ERGE y HH gigante, que fueron sometidos a cirugía antirreflujo y reparo de la hernia por vía laparoscópica, en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación, en Medellín, Colombia, entre enero de 2018 y diciembre de 2021, a quienes en el intraoperatorio se les documentó esófago corto adquirido y se les realizó un procedimiento de alargamiento esofágico mediante una gastroplastia tipo Collis, asociado a una funduplicatura posterior parcial o total.

Técnica quirúrgica

Se estableció el neumoperitoneo con aguja de Veress y se empleó una técnica americana de 5 puertos en el hemiabdomen superior (tres de 5 mm y dos de 12 mm). Luego se hizo retracción cuidadosa del hígado y reducción progresiva del contenido herniario; se dividieron los vasos gástricos cortos con bisturí ultrasónico y se disecaron ambos pilares diafragmáticos y el saco herniario, hasta lograr una liberación circunferencial del esófago distal. Para lograr una tracción atraumática del esófago se empleó un dren de Penrose y se continuó la liberación del esófago hasta el nivel de la Carina. En ese momento de la cirugía se verificaba si era posible descender la UGE por debajo del hiato esofágico de manera suficiente y sin tensión. De igual modo, se confirmaba su posición exacta mediante endoscopia intraoperatoria.

Una vez identificado el acortamiento esofágico, se continuaba con la calibración esofágica y gástrica con una bujía o usando el mismo endoscopio como guía (Figura 1). Paso seguido, se confeccionaba la gastroplastia tipo Collis con endograpadora lineal cortante, realizando una resección en cuña del fundus gástrico. Se iniciaba por la curvatura mayor, a más o menos 5 cm del ángulo de His, dirigiendo la línea de corte en sentido oblicuo hacia donde se encontraba la bujía (Figura 2). Para este corte pueden ser necesarias 2 o 3 recargas, dependiendo del tamaño del fundus. Una vez se llegaba a la parte medial de donde se encontraba la bujía, se realizaba una segunda línea de corte en sentido superior, siguiendo un curso paralelo a 1 cm de la bujía (Figuras 3 y 4). Para ese paso también se emplearon entre 2 y 3 recargas. El objetivo era obtener al menos 3-4 cm de estómago tubulizado como prolongación del esófago. Una vez confirmada la posición intrabdominal del “nuevo” ángulo de His a 3 cm del hiato esofágico, se realizaba la reparación primaria de la hernia hiatal y luego una funduplicatura parcial posterior tipo Toupet o total tipo Nissen, según el caso (Figura 5).

Figura 1. Calibración del esófago y el estómago con el endoscopio. 

Figura 2. Línea de corte oblicua de la gastroplastia. 

Figura 3. Línea de corte vertical de la gastroplastia. 

Figura 4. Gastroplastia terminada. 

Figura 5. Gastroplastia tipo Collis con funduplicatura tipo Nissen. 

Análisis estadístico

Se hizo un análisis descriptivo de las variables incluidas. Para las variables continuas se estimaron las medias con sus respectivos rangos y para las variables categóricas se reportaron los resultados en porcentajes.

Resultados

De los 110 pacientes con ERGE y HH llevados a cirugía antirreflujo por vía laparoscópica durante el intervalo de tiempo definido, se identificaron 7 pacientes en quienes se documentó esófago corto (Tabla 1), que correspondieron al 6,3 %. Tres eran hombres y cuatro mujeres, con una edad promedio de 64,8 años (rango 49-79).

Tabla 1. Características clínicas, operatorias y postoperatorias de los pacientes incluidos con esófago corto.  

^{* M:} masculino; F: femenino; EGD: esofago-gastro-duodenoscopia, TC: tomografía computarizada, AP: anteroposterior, CC: cráneo-caudal, HH: hernia hiata, PTFE: politetrafluoretileno.

El 71 % presentaban síntomas preoperatorios crónicos de ERGE y el 71 % manifestaba disfagia; dos pacientes tenían una HH recurrente, uno de manera aguda y el otro una recurrencia tardía.

Se hizo alargamiento esofágico mediante gastroplastia tipo Collis en todos los pacientes y funduplicatura en 6 (85 %). Se realizó una funduplicatura total (Collis-Nissen) en cinco y parcial posterior (Collis-Toupet) en uno. Además, se realizó gastrostomía percutánea en el mismo acto anestésico en cinco pacientes (71,4 %), la cual fue retirada entre los 3 y 7 meses luego del procedimiento. Todos los casos tuvieron asistencia de esófago-gastro-duodenoscopia (EGD) intraoperatoria. El promedio del tiempo quirúrgico fue de 200 minutos y el de la estancia hospitalaria de 4 días. Todos tuvieron control con radiografía de vías digestivas altas con medio hidrosoluble en los primeros dos días del procedimiento, mostrando resultados satisfactorios.

Se presentaron dos complicaciones. Un paciente tuvo una estenosis leve del neoesófago, dos meses después del procedimiento, que mejoró con una dilatación endoscópica. Otra paciente presentó mediastinitis y empiema izquierdo secundarios a fístula gastro-pleural, que requirió manejo endoscópico con colocación de stent y manejo quirúrgico para el control de la infección. No se presentaron muertes en esta serie.

El seguimiento postoperatorio fue de 32,7 meses en promedio (rango de 12-58 meses). Hubo mejoría de los síntomas de reflujo gastroesofágico en todos los pacientes. Cinco pacientes tuvieron estudios de EGD y/o de imagen durante el tiempo de seguimiento. En ningún paciente se presentó recurrencia de la hernia hiatal y en 3 pacientes se documentó una esofagitis leve (grado B o menor).

Discusión

El esófago corto es una patología que ha venido cobrando interés en los últimos 50 años, aunque en la literatura no existe una definición unificada del mismo ^9,10,12,13. La fisiopatología es multifactorial, incluyendo inflamación crónica y pérdida de la elasticidad muscular del esófago distal, en respuesta a la injuria mucosa severa ocasionada por el reflujo ^8-10,12,13.

La incidencia precisa del esófago corto es desconocida, sin embargo, se ha documentado que puede ser necesario realizar una gastroplastia de Collis en el 3-20 % de los pacientes con HH gigante y puede encontrarse hasta en el 43 % de los pacientes llevados a revisión de cirugía antirreflujo ^{8-10,12,15,16}. En el presente estudio se documentó una incidencia de esófago corto del 6,3 % en los pacientes llevados a cirugía antirreflujo y corrección de HH por vía laparoscópica, lo cual concuerda con lo antes publicado.

Algunos estudios han sugerido unos factores preoperatorios como predictores de acortamiento esofágico. Entre ellos se mencionan la ERGE de larga data, la HH tipo I mayor de 5 cm, las HH tipo III o IV y la longitud esofágica en la manometría por debajo del percentil 5. Está descrito, además, el índice de longitud esofágica propuesto por Yano F, et al. ¹⁷, que incluye varios parámetros y recomienda un punto de corte de 19,5 o menos para definir esófago corto ^{8-10,12,14,17-19}. Sin embargo, el valor epidemiológico de todos estos factores es limitado y no logran reemplazar la evaluación intraoperatoria, que es el método estándar para el diagnóstico y para determinar la necesidad de procedimientos de alargamiento esofágico ^8,9,14,16,17.

La falta de identificación del esófago corto durante la reparación de la HH y la cirugía antirreflujo es una de las principales causas de re-herniación, ruptura de la sutura a nivel de los pilares diafragmáticos y deslizamiento de la funduplicatura ^9,13. Uno de los pasos claves para el diagnóstico de esta entidad, es la disección esofágica mediastinal, la cual se clasifica como tipo I, si la longitud de la disección proximal es menor de 5 cm, y tipo II, si es de 5-10 cm, siendo la carina o las venas pulmonares inferiores el límite superior para la disección ^8-10,20-22.

El otro aspecto crítico es la identificación de la UGE, que puede dificultarse por ciertos factores técnicos, como la disección inadecuada de la grasa epifrénica a nivel del ángulo de His, la elevación del diafragma producida por el neumoperitoneo y la tensión ejercida durante la disección ^8,14. Por lo anterior, es altamente recomendable realizar una evaluación endoscópica intraoperatoria para identificar con precisión su localización ^14,17,23.

En consecuencia, el esófago corto se confirma si no es posible posicionar, sin tensión, la UGE 2-3 cm por debajo del hiato, a pesar de realizar una disección mediastinal tipo II.

En el manejo quirúrgico del esófago corto se ha descrito una variedad de maniobras y procedimientos ⁹. Se mencionan entre otros, la vagotomía troncal deliberada, la movilización extensa del esófago por vía torácica y la plastia para alargamiento. Entre estos se destaca la gastroplastia de Collis, sola o en combinación con un procedimiento antirreflujo (Collis-Belsey, Collis-Nissen, Collis-Toupet) ²⁴. Otras técnicas más mórbidas, como la funduplicatura intratorácica sin alargamiento del esófago y la esofagectomía, han sido abandonadas ⁹.

La gastroplastia de Collis consiste en la formación de un tubo gástrico en el estómago proximal, desde el ángulo de His, paralelo a la curvatura menor, para de esta manera prolongar el esófago ^8,13,14. La técnica fue descrita en 1957 por John Leigh Collis ²⁴, cirujano cardiotorácico inglés. De la técnica original se han descrito varias modificaciones, incluyendo la combinación con una funduplicatura, y las diferentes vías de abordaje, como el laparoscópico y toracoscópico derecho combinados (Swanstrom, 1996), el toracoscópico izquierdo (Awad, 2000) y el totalmente laparoscópico con endograpadora circular y lineal (Johnson, 1998) ^8,13,14. Finalmente, Terry y colaboradores en el 2004 ²⁵, describieron la técnica de una gastroplastia de Collis mediante una fundectomía en cuña por vía laparoscópica, usando una bujía de calibración y una endograpadora articulada, en combinación con una funduplicatura alrededor del neo-esófago, convirtiéndose hoy en día, en el tratamiento estándar para pacientes con esófago corto ^8,10,12-14.

La gastroplastia de Collis-Nissen laparoscópica tiene resultados satisfactorios a corto plazo, muy similares a los del abordaje abierto ²⁶, pero con las ventajas de la mínima invasión. Las tasas de éxito técnico son del 90 % ¹², la morbilidad del 8-19 % ²⁷ y mortalidad del 0-1,7 % ^21,25-29. El control de los síntomas se logra entre el 89 % y el 100 % de los pacientes ^12,27,29 y varía según el tiempo de seguimiento, presentándose persistencia de síntomas por RGE y disfagia del 11 % a 12 meses ²¹. Pierre AF, et al. ³⁰, documentaron una tasa de satisfacción del 93 %, recurrencia de la hernia hiatal en 2,7 %, disfagia del 7-24 % y necesidad de medicamentos antisecretores de manera ocasional en el 16 %, con un seguimiento a 18 meses.

Recientemente se publicó un estudio, que tal vez incluye la cohorte más grande de pacientes de gastroplastia Collis-Nissen (n=110), con un seguimiento prospectivo a largo plazo (5 años) ²⁹. En dicho estudio no se presentó ninguna mortalidad y se demostró una mejoría sintomática y de calidad de vida significativas, con una baja tasa de recurrencia de la hernia (8,8 %). El presente estudio es comparable a lo ya publicado con respecto a las variables perioperatorias y los resultados tempranos; hubo una sola complicación mayor (14 %) y ninguna muerte. La mejoría de los síntomas de reflujo fue completa y no se documentaron recurrencias de hernia hiatal en el seguimiento a mediano plazo.

Algunos autores mencionan que la disfagia asociada a la falta de motilidad del neo-esófago es una de las preocupaciones que genera esta técnica quirúrgica ^29-32. Sin embargo, contrario a lo esperado, la literatura reporta una mejoría de la disfagia en más del 71 % de los pacientes y, en quienes persiste, ésta es percibida como leve, con necesidad de dilatación endoscópica en menos del 6 % de los casos ^10,13. En esta serie, solo un paciente presentó estenosis de la gastroplastia, que mejoró luego de una dilatación endoscópica.

Otro de los aspectos que preocupan sobre el procedimiento es la producción de ácido por el neo-esófago, que se asocia al desarrollo de esofagitis postoperatoria en el 11-36 %, según la serie revisada ^14,29,32. Por fortuna, entre quienes se documentó esofagitis, usualmente fue leve y asintomática, con necesidad de uso de medicamentos similar a la requerida por los pacientes sometidos a funduplicatura sola ^9,10,13. En resumen, la gastroplastia de Collis por vía laparoscópica se reconoce cada vez más en la literatura como una alternativa segura y eficaz para el manejo del esófago corto en cirugía antirreflujo, sin aumentar de manera significativa la tasa de complicaciones postoperatorias.

El presente estudio tiene varias limitaciones, principalmente debidas a su naturaleza retrospectiva. El número de pacientes no es muy alto y es una serie de un solo centro. Es importante además anotar que no fue posible realizar escalas validadas para la evaluación de los síntomas antes y después de la cirugía, para obtener una comparación más objetiva. De igual modo, no todos los pacientes completaron los estudios de control endoscópicos y radiológicos para evaluar la recurrencia de la HH, esto en parte debido a las restricciones implementadas por la pandemia por COVID-19. Sin embargo, consideramos que este estudio aporta información local valiosa sobre las características generales de los pacientes con esófago corto, la estandarización de la técnica quirúrgica por vía laparoscópica y los resultados a mediano plazo del procedimiento.

Conclusiones

El reconocimiento del esófago corto como una entidad asociada a la hernia hiatal y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, así como el tratamiento adecuado del mismo, es fundamental para disminuir la tasa de recurrencia anatómica y sintomática luego de una cirugía antirreflujo. Algunos factores preoperatorios, como HH gigante, ERGE crónica, esofagitis severa y disfagia, se asocian con la presencia de esófago corto y deben ser tenidos en cuenta para una adecuada planeación quirúrgica. La gastroplastia tipo Collis por vía laparoscópica es un procedimiento seguro y efectivo en el tratamiento del esófago corto, que presenta buenos resultados postoperatorios, con resolución de los síntomas en la mayoría de los pacientes.