Introducción

La ataxia es una disfunción neurológica de la coordinación motora que puede afectar la mirada, el habla, la marcha y el equilibrio¹. Su etiología puede ser hereditaria o adquirida, y en estos últimos casos puede deberse a toxicidad, alteraciones metabólicas, autoinmunidad o síndromes paraneoplásicos¹.

Las ataxias espinocerebelosas (SCA) son un grupo de ataxias cerebelosas que suelen tener un inicio tardío; consisten en una degeneración progresiva que afecta principalmente al cerebelo, el tronco encefálico y la médula espinal, y están asociadas de forma variable con otros síntomas neurológicos². El gen ATXN10, ubicado en el cromosoma 22q13, codifica la ataxina-10, una proteína que se ha relacionado con la supervivencia neuronal. Este gen alberga en el intrón 9 una repetición de pentanucleotidos ATTCT que normalmente consiste en 9-32 copias (alelos normales). Cuando esta repetición se expande hasta 800-4.500 copias se produce la ataxia espinocerebelosa tipo 10 (SCA10) con una penetrancia completa³.

Se cree que la patogénesis de la SCA10 podría estar relacionada con toxicidad por ácido ribonucleico, ya que la expansión del penta-nucleótido se encuentra en una región no codificante y la proteína codificada es funcional. Además, en modelos animales se ha encontrado que la secuencia ATTCT transcrita a AUUCU interactúa con otras proteínas nucleares activando procesos apoptóticos⁴.

La prevalencia de la SCA10 es desconocida, pero se ha establecido que se encuentra exclusivamente en regiones de América Latina, particularmente en México y Brasil donde es el segundo tipo del SCA más común después de la SCA2 en México y de la SCA3 en Brasil. Así mismo, en América Latina se han reportado tres grupos familiares con SCA10, uno en Argentina, uno en Venezuela y uno Perú⁵; de igual forma, existe un reporte de caso de una mujer adoptada de nacionalidad colombiana en el que había coocurrencia de SCA10 y enfermedad de Huntington⁶.

La SCA10 tiene una presentación clínica variable: en todos los casos descritos siempre hay ataxia cerebelosa; sin embargo, la presencia de convulsiones, que en un principio se creía era segura, no ha sido descrita con la misma prevalencia en grupos de familias brasileñas⁵. En familias mexicanas se han descrito neuropatías en el 66% de los casos, y con menos frecuencia signos piramidales leves, deterioro cognitivo y alteraciones del comportamiento, hematológicas, cardiacas, hepáticas y en los movimientos oculares⁷.

El objetivo de este reporte de caso fue describir las características clínicas de una paciente colombiana con SCA10 con presentación clínica de inicio tardío y sin antecedentes familiares asociados, que podría ser el primer caso de presentación esporádica en este tipo de SCA de inicio tardío en Colombia.

Presentación del caso

Mujer de 60 años, natural y procedente de Pasto, Colombia, quien asistió a consulta externa del servicio de fisiatría de una institución de alta complejidad en la ciudad de Cali, Colombia, por un cuadro clínico de dos años de evolución que inició con pérdida paulatina de la fuerza en miembros inferiores, y se acompañó de dolor con sensación urente y hormigueo que fue progresando hasta causar inestabilidad para la marcha. Posteriormente apareció falta de coordinación motora, con presencia de temblor, dificultad para agarrar o alcanzar objetos con las manos, fatiga al realizar las actividades básicas de cuidado personal y disfagia. La severidad de los síntomas obligaron a la paciente a cesar sus actividades laborales, siendo dependiente en actividades del autocuidado según el Índice de Barthel, mediante el cual obtuvo 45 puntos de 100 posibles en la estimación cuantitativa del grado de dependencia.

En el examen mental la paciente estaba atenta y orientada en persona, espacio y tiempo, además tenía juicio conservado e introspección adecuada; nominaba y repetía correctamente, y conservaba su memoria inmediata y a corto plazo. No se realizó evaluación neurocognitiva.

Durante la evaluación física se encontró que la paciente presentaba leve disartria, disdia-dococinesia y dismetría bilateral, así como movimientos oculares anormales consistentes en sacadas hipométricas bilaterales; la fuerza muscular por MRC (medical research council) fue de 4/5 de forma generalizada, además se evidenció que en bípedo y durante la marcha necesitaba asistencia de un tercero, notándose aumento del polígono de sustentación y marcha atáxica, y que tenía hiperref lexia generalizada, sin reflejos patológicos ni clonus. Las evaluaciones de los pares craneales, de la sensibilidad por dermatomas, de la temperatura y de la propiocepción fueron normales.

La paciente tenía tres hijos con edades de 32, 38 y 40 años, ninguno de los cuales había presentado síntomas similares por lo que no se les habían realizado estudios genéticos. Además, la mujer indicó que no tenía ascendencia amerindia o mexicana y que ningún familiar había presentado alteraciones en la marcha, convulsiones ni trastornos neuromusculares.

Los estudios séricos descartaron déficit de vitaminas y otras causas autoinmunes, tóxicas o metabólicas de ataxia. Además no se documentaron alteraciones hematológicas, cardiacas o hepáticas, solo hipotiroidismo bien controlado.

La Resonancia magnética cerebral simple evidenció disminución del volumen cerebeloso y leucoencefalopatía microangiopática (Figura 1) se observa prominencia de los surcos con adelgazamiento de las folías en el vermis y ambos hemisferios cerebelosos, Además, allí el tallo cerebral y el parénquima cerebral supra-tentorial no muestran hallazgos significativos. El electroencefalograma por videotelemetría mostró descargas epileptiformes.

Fuente: documento obtenido durante la realización del estudio.

Figura 1 Imágenes de resonancia magnética cerebral T1 sagital (A), y secuencias T2 CISS axial (B) y reconstrucción coronal (C) sobre la fosa posterior, que demuestra prominencia de los surcos con adelgazamiento de las folías en el vermis y ambos hemisferios cerebelosos. El tallo cerebral y el parénquima cerebral supratentorial no muestran hallazgos significativos. 

Mediante electromiografía y neuroconducciones (NC) de las cuatro extremidades se encontró disminución de la amplitud del potencial de acción sensitivo y motor en todos los nervios estudiados, y latencia de respuestas tardías (onda F/reflejo H) del músculo tibial prolongadas. Por su parte, la electromiografía reveló patrón neuropático en miotomas C8 y T1 bilaterales, y L5 y S1 derechos. El estudio electrodiagnóstico fue compatible con polirradiculoneuropatía con compromiso axonal. De igual forma, se realizó una RMN cervical y lumbar que descartó canal estrecho o compromiso de neuroforamenes.

Ante estos hallazgos, se procedió a realizar panel genético para ataxias con el método de secuenciación de próxima generación (NGS, por su sigla en inglés) que permite identificar las variaciones en el número de copias (CNV, por su sigla en inglés) del ADN y la expansión de tripletas, mediante el cual se identificó un alelo expandido en el rango patogénico del gen ATXN10 en heterocigosis (Alelo 1: ±14 repeticiones, Alelo 2: >54 repeticiones) que confirmó la presencia de una expansión de 54 repeticiones del pentanucleótido ATTCT. Ya que la mutación se ubicó en el gen ATXN10, se confirmó que se trataba de un fenotipo para SCA10.

La paciente fue informada sobre su diagnóstico y se le explicó todo lo relevante a esta condición, luego de lo cual se inició un tratamiento multidisciplinario enfocado a manejar los síntomas y mejorar la calidad de vida.

De este modo, la especialidad de fisiatría inició plan de neurorrehabilitación (Figura 2) y manejo del dolor con pregabalina 75 mg cada 12 horas, además prescribió dispositivo de asistencia para la movilidad tipo caminador con ruedas delanteras y asiento. Por su parte, neurología indicó manejo farmacológico con quetiapina 25 mg al día debido a signos de ansiedad, depresión y trastorno del sueño. Luego de 12 semanas de neurorrehabilitación, la paciente evidenció una significativa mejoría, pues obtuvo una puntuación según el índice de Barthel de 75 puntos de 100 posibles (valor inicial: 45/100).

Fuente: elaboración propia.

Figura 2 Proceso de neurorrehabilitación, intervención de terapia física neurológica y terapia ocupacional durante 12 semanas en paciente con ataxia cerebelosa tipo 10. 

Discusión

Los individuos afectados con SCA10 suelen tener alelos expandidos con 800 a 4.500 repeticiones , y estos alelos s e consideran de penetrancia completa³. En individuos brasileños con esta condición, Alonso et al.⁸ reportaron alelos con 400 a 760 repeticiones con penetrancia completa. Aunque se plantea que los alelos intermedios (280 a 850 repeticiones) pueden mostrar penetrancia reducida a una edad de inicio que va desde los 12 a los 48 años^8-10, lo cierto es que se requieren más investigaciones para determinar qué rango de alelos expandidos entre 33 y 850 repeticiones resulta en penetrancia reducida, pues se considera que, en particular, alelos entre 33 y 280 repeticiones que no habían sido observados hasta el momento podrían ser de penetrancia reducida³. El caso aquí reportado es el primero en la literatura asociado a un alelo entre 33 y 280 repeticiones, específicamente 54 repeticiones.

Del mismo modo, Taroni & DiDonato² reportaron un caso de SCA10 de inicio muy tardío, en un hombre de 83 años, con alelo expandido de 1.400 repeticiones que sugiere un alelo de penetrancia reducida; este paciente, además, presentaba neuropatía sensitiva y motora de predominio axonal.

En los estudio hechos con familias brasileras con SCA20 no se ha documentado compromiso del ner vio periférico; sin embargo, Rasmussen et al.⁷, en un estudio realizado en un grupo de cuatro familias mexicanas con este tipo de ataxia, reportaron la presencia de polineuropatía en el 66% de los casos. Hasta el momento no se han descrito casos con polirra-diculoneuropatía.

La SCA es una enfermedad degenerativa, lentamente progresiva, que en familias brasileras se ha caracterizado principalmente por ataxia cerebelosa, mientras que en familias mexicanas la epilepsia ha sido el rasgo característico, siendo esta última condición de gran impacto debido a que genera discapacidad física y limita el funcionamiento y la participación social de los pacientes⁹.

En cuanto al manejo de las SCA, varios estudios realizados con individuos con ataxia tipo II demuestran que la neurorrehabilitación es una intervención adecuada para ayudar al cuidado paliativo de estos pacientes, ofrecer medidas de soporte para su movilidad y preservar su funcionalidad¹¹. Así mismo, la rehabilitación física dirigida al entrenamiento de la marcha y el mejoramiento del equilibrio se ha descrito como una estrategia útil para mejorar calidad de vida¹², evidenciando una mejoría en los parámetros a nivel espacio-temporal, incluyendo cadencia y longitud del paso¹³. No obstante lo anterior, no hay publicaciones que establezcan protocolos de rehabilitación específicamente para SCA10. En el presente caso, la intervención de neurorrehabilitación permitió mejorar la funcionalidad de la paciente, lo cual se evidenció con un aumento en el puntaje del índice de Barthel.

Conclusión

Se presente un caso de SCA10 que puede ser relevante para la literatura debido a que evidencia varios hallazgos no reportados previamente, siendo este el primero que se describe asociado a un alelo entre 33 y 280 repeticiones, específicamente 54 repeticiones, y con una edad de inicio a los 58 años y con polirradicu-loneuropatía. Del mismo modo, se describe el beneficio de las intervenciones de neurorrehabilitación en la preservación de la funcionalidad.